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95例晚期产后出血临床分析

孙晓红
[摘要] 目的:探讨晚期产后出血发生的病因及防治措施。方法:针对2000年12月～2008年12月山东省兖州市人民医院收治的95例晚期产后出血的病因、临床表现、诊治情况进行回顾性分析。结果:主要病因依次为胎盘胎膜残留、子宫复旧不良等。结论:95例晚期产后出血者均痊愈出院。
[关键词] 晚期;产后出血;临床分析
[] R714.46+1[]C []1674-4721(2009)07(a)-192-02
产后出血是分娩期严重且最常见的并发症,其是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml[1]。处理不及时极易导致产妇失血性贫血、休克、缺血性各器官损害,如席汉综合征、肾功能衰竭等严重并发症甚至死亡。目前,产后出血仍是孕产妇死亡的首位原因。现将本院2000年12月～2008年12月收治的95例晚期产后出血患者的临床资料进行总结分析。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组病例在本院住院剖宫产或自然分娩者81例,外院手术或经阴道分娩14例,其中剖宫产术后发生25例,占26.3%,年龄22～46岁,平均31岁。初产妇85例、经产妇10例。有人工流产史61例、占64%,有剖宫产史6例,前置胎盘6例。本组晚期产后出血发生于产后1周内41例,占43.1%;产后8～14 d 31例,占33.0%;15~28 d 15例;大于28 d者8例;出血量为400～1 500 ml。其中5例出现休克症状。
1.2 诊断标准
分娩24 h后,在产褥期内发生的阴道大量出血,一次或多次,持续或间断,出血总量在500 ml以上者,诊断为晚期产后出血[2]。出血量的收集,在院内采用弯盘测量法,院外由患者或家属估测。
1.3 治疗方法
全部患者收住院治疗,入院后立即给予吸氧、输血、纠酸、应用宫缩剂及抗生素等处理。其中19例因失血性休克给予抗休克等治疗;2例在入院时已进入休克状态,B超检查排除胎盘残留,疑似子宫下段切口裂开,在做好基础抢救的同时,急症实施子宫切除术;28例为残留的胎盘组织;2例为子宫内膜炎;1例为剖宫产术后19 d,刮宫过程中大出血而采取髂内动脉结扎术,术后继续采用抗感染、缩宫素及中药纠正贫血治疗。
2 结果
经治疗,患者5～14 d出院。术后恢复良好,无一例死亡。
3 讨论
3.1本研究资料病因
本组患者均经B超检查、临床表现及刮宫后组织病理检查。病因顺序为:① 胎盘残留35例,占36.8%。有外院转入8例,其中阴道分娩30例,刮出组织经病理检查为残留胎盘组织。②子宫复旧不良31例,占32.6%。其中阴道分娩12例,剖宫产19例。③产褥感染27例占28%。阴道分娩19例,外院转入6例,剖宫产8例;4例为胎膜早破,3例有多次阴道检查史。④子宫切口裂开2例,占2.1%。
3.2 晚期产后出血的原因
①主要原因为胎盘、胎膜残留、胎盘附着部位子宫复旧不良、剖宫产子宫切口愈合不良等[3]。本组资料显示胎盘残留出现时间最早发生在产后31 h,最晚发生在产后36 d。本组胎盘残留35例,占36.8%,而部分胎盘残留多数是由于第三产程处理不当所致[4]。②胎盘附着部位子宫复旧不良:原因是在胎盘附着部位发生感染,影响子宫复旧,其表面血栓脱落致使血窦重新开放,引起胎盘附着部位大量出血,而其他则与胎盘过大、巨大胎儿、羊水过多、宫腔感染等因素有关。妇科检查时发现子宫较同时期的正常产褥期子宫明显增大、质软;B超检查可以排除胎盘残留和剖宫产术后子宫切口裂开。本组因子宫复旧不良导致晚期产后出血者31例,占32.6%。而子宫复旧不良者行剖宫产多见。可能剖宫产术后子宫切口感染导致局部组织坏死、缝扎过密导致组织缺血或缝扎过松形成血肿,使切口愈合不良[5~8]。③近年来随着剖宫产率的增高,而子宫伤口愈合不良或裂开引起晚期产后出血发生的病例也日趋增多。子宫伤口裂开多发生在术后2～3周,出现大量阴道流血,甚至引起休克。此多因术中止血不彻底,局部血肿形成,或局部组织感染坏死,致使伤口不愈合,在肠线融解后,血管重新开放,引起出血;也可因缝扎过密,影响血供,组织坏死而发生[9-11]。本组晚期产后出血发生于剖宫产术后19例,占28%。
3.3 晚期产后出血的处理
处理原则是抗感染、止血及抗休克、急诊B型超声检查确定出血原因[10]。阴道分娩者经B超提示宫腔强回声及时行清宫术。剖宫产者由于胎盘蜕膜残留可能性小,不应盲目清宫,否则将可能造成切口再损,导致出血更多[12-13]。本组有1例为剖宫产术后19 d,刮宫过程中大出血而采取髂内动脉结扎术。对难以控制的持续流血,在清宫不见效的情况下,可以实施子宫切除术,本组2例患者在入院时已进入休克状态,B超检查排除胎盘残留,疑似子宫下段切口裂开,在做好基础抢救的同时,为挽救患者生命而急症实施子宫切除术。
3.4 晚期产后出血的预防
为了预防和降低产后出血的发生,要从妊娠期、产时及整个产褥期都加强重视。①产前有感染因素者,如临近预产期有性生活史外阴炎、胎膜早破、产程延长时,应预防性给予抗生素。②提高助产人员素质,在接生、阴道检查、手术产时应严格遵守无菌操作,尽量减少内诊检查。③胎盘娩出后如检查有残缺,应及时清宫术。④尽管剖宫产为常用而安全的手术,但其可发生并发症,因此应严格掌握手术指征。⑤注意产褥保健并预防感染,早期下床活动,坚持母乳喂养,积极促进子宫复旧,对于产后血性恶露时间延长者应提高警惕,及时诊治。⑥向产妇宣教生理卫生常识,大力提倡计划生育,避免多次人工流产手术,防止宫内感染,将有助于预防和(或)减少晚期产后出血的发生。
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