临床药师对660例肠外营养医嘱点评分析_何苗苗.pdf

甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横2022 年（第 51 卷）第 12 期临床研究doi:10.3969/j.issn.1672-6375.2022.12.018收稿日期：2022-08-13基金项目：嘉峪关市科技计划资助项目（项目编号：21-B16）。作者简介：何苗苗（1978-），女，大学本科，副主任药师，主要研究方向：抗肿瘤临床药学。通讯作者：刘光斌（1978-），男，主任药师，主要从事临床药学、医院药学、临床药理工作。肠外营养是指以静脉途径为不能经消化道摄取或者摄取不能够满足自身代谢需要的患者提供人体所需的营养要素，如氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质等营养素。肠外营养分为完全肠外营养和部分肠外营养。在临床应用中，根据患者的情况，给予部分或者全部营养支持方式，而肠外营养使用更多见。近年来，住院患者的营养支持与临床结局的关系日益引起医务人员的重视。为促进肠外营养药物合理使用，酒钢医院（以下简称我院）临床药师开展了肠外营养药物医嘱点评分析和评价，在促进合理使用中发挥了积极作用，现将我院临床药师点评2020年1月2021年10月共 660份住院患者肠外营养使用情况进行总结分析，为规范临床肠外营养药物合理使用提供参考和依据，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料利用我院处方点评系统随机抽取2020年1月2021年10月住院患者使用肠外营养病历共660份，从病区、病历号、性别、年龄、诊断以及用药等方面进行统计汇总，涉及血液肿瘤介入科等15个科室，见表1所列，其中男性 378例，女性282例；年龄最小的为新生儿，年龄最大者93岁，平均年龄（52.812.45）岁，见表2所列。临床药师从医嘱的NRS2002评分，适应症、营养临床药师对660例肠外营养医嘱点评分析*何苗苗，刘光斌，谢六生，王艳（酒钢医院 药学部，甘肃嘉峪关735100）摘要：目的：了解住院患者肠外营养处方的临床应用情况，为临床合理应用提供参考。方法：选取2020年1月2021年10月住院患者病历，随机抽取使用肠外营养病历共660例进行点评、记录、归类和回顾性分析。结果：肠外营养药物使用基本合理，肠外营养制剂使用合理率为85%，其中96例约15%的医嘱中存在入院后无NRS2002评分、营养支持无适应症、营养支持方式选择不合理、能量达不到患者需求、氨基酸选择不适宜等情况，在合理使用方面需要进一步加强。结论：临床药师应加强培训，使医生与护士能够熟练掌握NRS2002营养评分工具，临床药师与医生积极配合，为患者制定科学合理的营养处方，临床药师在肠外营养方面加强相关监测工作，规范合理用药，提高肠外营养制剂有效性和安全性。关键词：肠外营养；临床药师；医嘱点评中图分类号：R459文献标志码：A科室ICU儿科妇产科骨科呼吸与危重症医学科急救中心老年病二科老年病一科泌尿烧伤科内分泌科普外科神经内科外科消化科心血管科血液肿瘤介入科合计抽取病例数13632920691124261611173272814136660不合理病例数104315310580212331896不合理/%7.69013.7915.0021.7427.2741.6719.2350.00012.147.4110.7121.4313.2415构成比/%1.979.554.393.0310.451.673.643.942.421.6726.214.094.242.1220.61100表1我院肠外营养病例医嘱点评数782022 年（第 51 卷）第 12 期甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横临床研究支持方式，营养支持途径、能量分布、营养支持配方以及影响稳定性的相关因素进行了分析和归纳。表2肠外营养制剂的使用情况点评项目性别年龄/岁患者类型类别男女16175960化疗患者围手术期放疗患者其他患者例数/例37828212532820720915125275构成比/%57.2747.7318.9449.7031.3631.6722.883.7941.671.2 合理性评价标准的建立依据营养分险筛查工具1（NRS-2002），药品说明书、临床诊疗指南肠外肠内营养分册（2008）中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指 导意见（2006）恶性肿瘤患者营养治疗指南专家共识2肠外营养临床药学共识3成人补充性肠外营养中国专家共识、ESPEN2009营养指南、ASPEN2012营养指南等为依据对肠外营养医嘱进行点评，并建立了合理性评价标准，见表3所列。表3肠外营养合理性使用评价表NRS2002评分营养支持适应症营养方式肠内 肠外营养支持途径外周中心营养支持配方肠外营养能量肠内营养能量有营养支持指症未给予营养支持总体评价是否合理（0/1）合理2 结果2020 年 1 月2021 年 10 月共 660 份住院患者的TPN处方使用情况进行总结分析，使用基本合理，使用合理率为85%，共有不合理处方96例，约占14.5%。不合理使用率排前5位的科室有泌尿烧伤科（50.00%）、老年病二科（41.67%）、急救中心（27.27%）、呼吸与危重症医学科（21.74%）、心血管科（21.43%）、老年病一科（19.23%）。主要存在的问题有7大类：（1）患者入院后未进行NRS2002评分（24.00%），（2）营养支持无适应症的（17.00%），（3）营养支持方式选择不合理（22.00%），（4）能量达不到患者需求的（13.00%），（5）氨基酸选择不适宜的（18.00%），（6）存在使用禁忌症的（1.00%），（7）结直肠手术患者肠外营养过度至肠内营养的时机延迟（5.00%），见表4所列。表4肠外营养医嘱点评中存在的问题及占比肠外营养使用中存在的问题患者入院后未进行NRS2002评分营养支持无适应症的营养支持方式选择不合理能量达不到患者需求的氨基酸选择不适宜的存在使用禁忌症的肠外营养过度至肠内营养的时机延迟例数/例231621121815所占比例/%24.0017.0022.0013.0018.001.005.003讨论肠外营养制剂的临床使用广泛，临床药师从2019年开始尝试对肠外营养医嘱开展专项点评，直到2020年1月建立了肠外营养合理性使用的评价标准，将其规范使用于肠外营养制剂的医嘱点评工作中，开辟了临床药学工作的又一路径，通过对2020年1月2021年10月近2年的医嘱进行点评，发现我院肠外营养制剂使用中存在的问题，主要有7大类。（1）患者入院后未进行NRS2002评分，在96分不合理医嘱中，无NRS2002评分直接使用肠外营养制剂的23份，占24.00%。无NRS2002评分，无法判断该患者使用肠外营养制剂指征及合理性。目前在营养治疗中推荐每一位患者在入院后行营养风险筛查，具体内容见表5所列，评估患者营养状态，NRS20023分，无营养支持指征，一周后继续评估，若NRS20023分，才有营养支持指征，若已经存在营养不足或有营养风险的患者，应及时开始营养支持治疗4。我院大多数的围术期患者、肿瘤晚期患者及危重症患者均需要营养支持。临床药师建议：患者应在入院后医师、护士及时进行NRS2002营养风险筛查，若NRS2002评分3分，则每周评估1次；若NRS2002评分3分，才有使用肠外营养药物的指征，且在病程中需要分析记录营养风险评分及用药原因。（2）营养支持无适应症，在96份不合理医嘱中，营养支持无适应证的16份，占17.00%。肠外营养的适应证主要包括：预计大于7 d不能经口饮食或者经肠内营养不能摄入每日所需蛋白质、热量、及其他营养素者5；由于存在严重胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营的患者，如放射性肠炎、顽固性呕吐、胃肠梗阻、严重腹79甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横2022 年（第 51 卷）第 12 期临床研究泻、肠外瘘等；重症胰腺炎；严重营养不良的肿瘤患者；经肠内营养不能满足机体达到的的目标能量时应该补充肠外营养6；围手术期患者存在营养风险或已存在营养不良的患者，以及由于其他原因导致的患者连续57 d以上无法经口饮食达到营养需要的7。我院营养支持适应症一般掌握还是比较明确的，存在行阑尾手术或胆结石手术的，医嘱只需禁食8 h而使用肠外营养，属于无适应症。无适应症的营养支持，主要是医生与护士无营养风险评估意识，不能熟练运用NRS2002 评分工具，依据肠外肠内营养临床指南，NRS2002 是我国的 BMI 值进行营养风险筛查评分标准，对于NRS2002评分3分的进行营养支持，不但无显著作用，还可能增加并发症8。临床药师建议：若围手术期只需禁食8 h或禁食1 d的无需进行肠外营养。根据患者饮食情况及能量摄入量的多少来判断是否需要营养支持，病程中应描述清楚。（3）营养支持方式选择不合理，在96份不合理医嘱中，营养支持方式选择不合理的21份，占22.00%。营养支持方式主要有肠内营养和肠外营养，主要存在的问题是医生医嘱为清淡饮食，说明患者能够经口饮食，且直接输注氨基酸或脂肪乳营养支持不合理。根据临床诊疗指南肠外肠内营养分册推荐：如果胃肠道解剖及功能正常，应首选肠内营养；预期3 d内不能完全经口进食的患者应首先接受肠内营养9；不能自主进食的危重症患者在入院后2448 h开始肠内营养支持治疗；预期3 d内不能进行完全经口进食的患者，如果存在肠内营养禁忌症（肠梗阻、肠瘘、肠系膜局部缺血等），或不耐受肠内营养，应考虑肠外营养支持10；经胃肠道48 h内不能满足营养需要量的危重病患者，应考虑肠外营养支持或肠内肠外营养联合使用10。临床药师建议：对于经口饮食患者若存在营养风险或已有营养不良者，应首选肠内营养给药方式。（4）配方单一能量达不到患者需求，在96份不合理医嘱中，配方单一能量达不到患者需求的 12 份，占13.00%。一份合理的肠外营养医嘱主要从总热量、液体量、糖脂比、非热氮比、电解质、维生素、微量元素等因素来考察。如我院大部分围手术期患者给予单瓶输注氨基酸，配方单一，无提供能量的糖和脂肪乳，能量不足，氨基酸无法合成蛋白质，以供能的方式消耗，再者液体量不足，热氮比失衡；或者单瓶输注脂肪乳，无氨基酸、糖类、维生素、微量元素等，达不到营养的目的。一般成人总热量提供正常值2530 kcal/（kgd），危重患者急性应激期热量目标2025 kcal/（kgd），应激与代谢状态稳定后，能量供给增至2530 kcal/（kgd）10，供能物质主要有糖和脂肪乳（糖 脂肪乳=1 1），葡萄糖最低需要量：2 g/（kg d），中长链脂肪乳：1.5 g/（kgd）；平衡型氨基酸：1.3 g1.5 g/（kg d）；丙氨酰谷氨酰胺：0.3 g0.6 g/（kgd）；每日液体量应控制在2535 mL/kg范围内；热氮比应为（100200）：1；多种微量元素1 d常用量；维生素 1 d 常用量；一价阳离子总浓度应控制在130150 mmol/L 之间，二价阳离子总浓度应控制在58 mmol/L之间9。临床药师建议：对于围术期患者预计5 d以上不能经口饮食的，合理给予营养配比，应以脂肪乳、葡萄糖来提供能量，氨基酸合成蛋白质，总表5NRS2002营养风险筛查表（一）疾病有关评分（可向相关诊断靠拢）1分（营养需要量轻度增加）2分（营养需要量中度增加）3分（营养需要量重度增加）（二）营养受损评分1分2分3分（三）年龄：70岁（1分）（四）营养风险总评分：分（疾病有关评分营养状况评分年龄评分）BMI/kgm-2/18.5（白蛋白10分骨髓移植近期体重下降：否/是：kg（是/否5%）3个月内体重下降5%2个月内体重下降5%1个月内体重下降5%一周内进食量减少：否/是较前减少25%50%较前减少50%75%较前减少75%100%最终得分：（取最高分）最终得分：（取最高分）802022 年（第 51 卷）第 12 期甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横临床研究的热卡为2530 kcal/（kgd），热氮比120 1，并添加常规剂量的维生素与微量元素。同时需要监测血糖：当血清葡萄糖大于10 mmol/L时，将导致危重患者死亡以及感染并发症的发生，严重低血糖患者将导致更高的死亡率。（5）氨基酸选择不适宜，在96份不合理医嘱中，氨基酸选择不适宜的18份，占18.00%。氨基酸选择不适宜主要有急性化道出血，胃癌术后患者，列腺增生患者，均选择了15AA的氨基酸给予营养支持，肾功能不全、肝病患者使用18AA的氨基酸，均属于氨基酸选择不适宜。对于一般营养不良患者应选择18AA的氨基酸（平衡型），对于肾功能不全的患者，若使用18AA氨基酸，可导致必需氨基酸代谢加快，非必需氨基酸代谢减慢，平衡氨基酸加重肾脏负担，将会进一步加重肾功能的异常11，为此我院新引进氨基酸（9AA）供肾功能不全患者使用。对于肝功能异常患者，18AA氨基酸仍会导致血浆氨基酸代谢发生紊乱，使大脑中存在过多芳香氨基酸导致生理性神经递质的竟争，引起肝性脑病 12。不同的疾病应选择不同的氨基酸，目前使用的氨基酸注射液分为营养型（平衡型）和治疗型（非平衡型）。营养型氨基酸种类齐全，一般应在1520种之间，常用的有18AA系列。治疗型的有肝病（高支链AA、低芳香族低含硫 AA；如 15AA）、肾病用（8 种 EAA+组 AA；如18AA-N、9AA）、严重创伤用（支链AA比例超过40%，如18-B；15-HBC）、婴幼儿用（如小儿复方AA注射液18AA-I、18AA-II）。临床药师建议：对于一般营养不良患者18AA的氨基酸（平衡型）；对明确诊断的肾病患者或肾功能异常患者，使用肾必氨基酸（9AA）；对明确诊断的肝病患者或肝功能受损的患者，应选用中长链脂肪乳和含有支链的氨基酸（15AA）；新生儿、婴幼儿应选择小儿复方AA注射液18AA-I。（6）存在使用禁忌症，在96份不合理医嘱中，存在使用禁忌症的1份，占1.00%。我院的肠外营养在使用中禁忌症掌握还是比较全面的，只有1份存在禁忌症，如一急诊患者高血压病3级（高危），高血压危象，入院后即可给予复方氨基酸注射液（18AA）静滴，血流动力学不稳定是肠外营养的禁忌症。肠外营养的禁忌症有：血流动力学不稳定，终末期肝肾功能衰竭，胃肠道功能正常能经口饮食或肠内营养者，严重凝血障碍、急性心肌梗塞、中风、急性血栓栓塞、休克状态和虚脱状态、酮体酸中毒性昏迷、脂肪栓塞、糖尿病代谢失常和代谢不稳定状态；对本品中任何成分过敏者禁用13。临床药师建议：对于危重病患者，只有在生命体征稳定包括血流动力学、呼吸功能稳定及水电解质、酸碱失衡纠正后立即给予营养支持9。生命体征平稳是接受营养支持的先决条件。（7）肠外营养过度至肠内营养的时机延迟，在96份不合理医嘱中，肠外营养过度至肠内营养的时机延迟5份，占5.00%。直肠恶性肿瘤5例，患者术后3 d恢复排气，肠道功能良好，使用肠外营养药物至术后第45日，肠外营养过度至肠内营养时机延迟。根据临床诊疗指南1，结直肠术后的患者，术后尽早经口进食或给予肠内营养是获益的，包括术后12 d即开始进食流食。有证据表明术后早期经口进食或肠内营养，对于大部分结直肠切除术的患者，可以在术后数小时内经口摄入清淡流食，并不影响结直肠吻合口的愈合2。临床药师建议：对于结直肠手术患者，医师可根据胃肠功能和耐受能力来确定术后尽早经口进食或肠内营养。通过临床药师对肠外营养制剂的医嘱点评与分析，我院肠外营养药物使用基本合理，肠外营养制剂使用合理率为 85.48%，对在使用过程中发现的问题，及时反馈于临床并及时纠正，并将点评结果每季度在院内网共示，达到持续改进的目的。临床药师定期开展肠内肠外营养知识培训，使医师与护士能够熟练掌握NRS2002营养评分工具，药物的适应症、禁忌症、能量换算、合理配方等相关知识。临床药师积极参与临床，与医生、护士配合，为患者制定科学合理的营养配方，并加强肠外营养制剂临床使用的相关监测工作，全面推进肠外营养制剂的临床合理使用，提高肠外营养制剂有效性和安全性。参考文献：1 中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册 M.北京：人民卫生出版社，2008.2 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 J.临床肿瘤学杂志，2012，17（1）：59-73.3 广东省药学会.肠外营养临床药学共识（第二版）J.今日药学，2017，27（5）：289-303.4 蒋朱明，江华.肠外肠内营养临床有效的循证基础：营养风险筛查（MRS2002）与相对有效理念 J.中国临床营养杂志，2007（1）：1-2.（下转第89页）812022 年（第 51 卷）第 12 期甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横甘肃科技纵横临床研究疗的对照组并无明显差异，提示该药具有较好的临床应用效果以及用药安全性。分析主要是由于慢阻肺以肺气不足为主要表现，而肺病又很容易对患者的肾脏功能影响，肾作为吸气之根，脾脏为后天之本，三者之间互为关联10。人呼吸时，需借助肝气疏泄与肾气纳藏，而喘症多因人体肾气与肺气亏虚所致，不论是肾脏或是肺部，均离不开脾气的濡养11。故慢阻肺患者进行治疗时，需采取肺脾肾同治方案，以将其长期咳嗽，活动后喘息等症状改善，达到治疗的目的。中成药六味地黄丸具有较好的补肾、滋阴功效，常用于治疗伴随耳鸣、头晕、肾阴亏损、骨蒸潮热、腰膝酸软以及盗汗遗精等临床症状的疾病12。该药主要由熟地黄、茯苓、山药、丹皮、泽泻以及山茱萸组成，其中熟地黄主要可为患者补肾阴；山药可为患者益肾、健脾；山茱萸可为患者肝肾同补，整体而言，是补肝阴、补肾阴、补脾阴的良药，因此坚持正确服用后更有利于标本同治，起到更好的治疗效果，促进患者病情改善13。慢阻肺缓解期患者实施六味地黄丸治疗疗效显著，应用价值较高，且不易增加患者恶心、嗜睡等不良反应。参考文献：1 韩亚男，杨文，高乐，等.六味地黄丸合二至丸联合氯沙坦对老年慢性肾功能衰竭患者血液流变学及MCP-1、TGF-1的影响 J.陕西中医，2021，42（12）:1721-1723.2 高琳琳，赵丹玉，冯晓帆，等.六味地黄丸含药血清通过Caspase-1/GSDMD-N通路对A_（1-42）诱导的SH-SY5Y细胞损伤的影响 J.中南药学，2021，19（3）:450-454.3 王洋，郭万首，程立明，等.六味地黄丸治疗绝经后骨质疏松症疗效的系统评价和Meta分析 J.中国骨质疏松杂志，2020，26（05）:663-670，688.4 卢严方，林贯川，刘倩倩，等.六味地黄丸对绝经期肾阴虚骨质疏松症的基因表达调控数据分析 J.中国骨质疏松杂志，2017，23（3）:350-356.5 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