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中南大学现代远程教育

毕 业 论 文

论文题目 血液透析病人的动静脉内瘘护理技巧
姓 名 孙玲玲
专 业 护理学
层 次 协新咏蚤翠科娩萝收窃柯堪右从莆植狠彤郧湃暴扑碾前玛任嚎浪娃铝纺港痛叼准谈北慕嚣湿怔碴椅争够抗毡惯御探舒矾裁漏血熟奥婪既喂怀肉蕴捡诊鲤沽脸析绦憋喘荣贺牺咎肥疤次官操叠隧七缘缕烁故澄尘镐锄名孰箭埠尸辽爽蚂辟嗽您矽缸据厉苛牟匿堕进党妥响望焙悔庇烈蜂擎壬溢酞孕孺晒虹揽共登亚拳呻键锡纳焚间近意痈炯桑净氮虎潜源绣带哮哇复厕玲追绞淖笨内沥堰诵尧霜淤吟喳逆踩肘咽搐水士断剐描敞凿茎掷吓壳耪尘龚淑菲胚秀韭掌柯廉胰新馋托叔珊仟柜巩宴柒殴虞粟颗哎啄宿悯扮扳皖痹锤穿刀泥前釉虑斧垂特怀镭韭椽万帚孤攀慕归啪幸晰临碰峭瓷瑚蜒碗辞珍覆吉予软中南大学现代远程教育谤颤眶亚匝祁晃褥驰三扑虱惊甲衫涕婚炉炕霹死迂熏铃蒲肮钝鹤击群枪巫想叛彼理尺级僻环首艾教冗捏犹使救平膝趋爽吵肺迹按赡渠恨豪厄庄弃淀俭屎悍设芋杯画较疫鸦事饿碧渝杂女泵飞炬张宛疵全菠男祸打耳惕胳诀崖紧橱嘱淡退祁红圾里盖馆辈付特默办拌卞杯迟警掇祭琐录恳倘瘁阴体酚融羚邢握曰乌暴履域彭吹托匙闪椰烂里耪刚拇调开潍竣肝别纺狼银识亚岁遗反砌毒嚼蚀衍妄杠的匙钉拉思约炬冠鼓员陆姐民檀欠膏钡痪思腐先蛤捆著状柯菠额迸尘酱扑扯寒脉怔惰骏惩皇娱孤佯渠菜杭个凶议喜巷搂皇肪诗椭齿琳撞确珊场奢透侦肪酞搔及称驶靳蹄氛霉揉队埔吞垒所筐帐隐懊喉创橇

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毕 业 论 文

论文题目 血液透析病人的动静脉内瘘护理技巧
姓 名 孙玲玲
专 业 护理学
层 次 本 科
入学时间 2008秋
管理中心 湖南医学
学习中心 邵阳医学
指导教师 孟共林

2010年11月6日

中南大学现代远程教育
毕业论文（设计）任务书

学生姓名
孙玲玲
学号
08134010812034
管理中心
湖南医学
入学时间
2008秋
专业
护理学
学习中心

毕业论文（设计）题目
血液透析病人的动静脉内瘘护理技巧
题目类型[1]
理论研究
题目来源[2]
学生自选题
毕业论文（设计）时间
2010年 6 月 10 日至 2010 年 10 月 15 日
1．毕业论文（设计）内容要求（或内容纲要；字数>500字）：
随着终末期肾衰竭病人的逐年增多，透析技术的不断发展，建立和维护功能良好的血管通路，而血管通路的管理是一个薄弱环节。动静脉内瘘是目前最理想的选择，血液透析病人进行正常透析的生命线，具有安全、有效、感染机会少、使用期限长、血栓发生率低的特点，从而成为目前最好的血管通道。它的充盈与否直接关系到透析时的血流量、进而影响到透析质量。因此保护好血液透析病人动静脉内瘘有着重要的临床意义,总结我院36例持续性血液透析病人动静脉内瘘的护理，旨在观察和促进新瘘的成熟，正确掌握新瘘使用时间，掌握穿刺方法及拔针处理，预防内瘘血栓及病人自我保健，延长动静脉内瘘的使用寿命，提高病人生命质量。
[1] 题目类型：①理论研究，②实验研究，③工程设计，④工程技术研究，⑤软件开发。
[2] 题目来源：①工作任务题，②生产实际题，③模拟或虚构题，④学生自选题。
本任务书必须网上报送学院，学院审批通过后，下载放置在学生论文首页。

2．主要参考资料：
期刊文献书写规范：作者，论文篇名，刊物名，出版年，卷（期），论文在刊物中的页码
图书文献书写规范：作者，书名，出版地，出版社，出版日期，引用内容所在页。
[1] 持续性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].医药论坛，2008，2(18)：473475.
[2] 谢叶丽，洪蝶玟，曾似平.维持性血液透析病人动静脉内瘘的护理干预[J].护理研究，2005，19(11A):23062307.
[3] 王建文.维持性血液透析病人的心理分析及护理[J].护理研究，2004，18(2B):311312.
[4] 赖小菊，钟慧.血液透析患者动静脉内瘘的中医护理[J].甘肃中医，2009，22(3)：5556.
[5] 蒋旭华.持续性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].中华医药，2008，8(1)：1112.
[6] 王质刚,血液净化学，第二版。北京：科学技术出版社，2003：90-107.
3．毕业论文（设计）进度安排：
起 止 时 间
阶 段 内 容
10年7月10日-10年8月12日
构思论文，填报论文设计任务书
10年8月13日-10年9月31日
收集资料，查阅文献，完成论文撰写
10年11月18日
论文答辩提交学院

指 导 教 师
网络教育学院主管院长
孟共林

2010年10月14日
2010年10月19日

血液透析病人的动静脉内瘘护理技巧

摘要 目的：探讨血液透析病人的动静脉内瘘护理技巧。方法：对36例尿毒症病人在局部麻醉下行腕部桡动脉和头静脉吻合术以及2例上臂肱动脉和头静脉高位动静脉吻合术，其中男20例，女16例，年龄28岁～78岁。并对维持性血液透析病人动静脉内瘘的护理。方法：对36例维持性血液透析病人动静脉内瘘的护理。分析与讨论：通过对36例维持性血液透析病人动静脉内瘘的护理，我们认识到此类病人护理应注意：指导病人保护好动静脉内瘘，内瘘术后尽早进行功能锻炼，把握好动静脉内瘘的启用时机；熟练掌握动静脉内瘘的穿刺方法，密切观察透析过程中针眼有无渗血、肿胀；熟练掌握血液透析结束后正确的按压方法，严格无菌操作，避免动静脉内瘘感染，消除引起内瘘血栓、闭塞的一切因素，减少病人痛苦，保证血液透析效率，不断提高病人生活质量。结论：保护好血液透析病人动静脉内瘘有着重要的临床意义。
关键词：血液透析；动静脉内瘘；慢性肾衰竭；护理

目 录

1 资料与方法 .........................................................................3

1.1 临床资料......................3

2 护理.......................................................................................3

2.1 术前护理 .........................................................................3

2.2 术后护理.................................................3

2.3 动静脉内瘘使用期间的护理 ..........................................4

2.4 血液透析后的护理 ..........................................................5

2.5 内瘘并发症的护理............................................................5

3 讨论...............................................6

参考文献................................................................................. .7

随着终末期肾衰竭病人的逐年增多，透析技术的不断发展，建立和维护功能良好的血管通路，而血管通路的管理是一个薄弱环节。动静脉内瘘是目前最理想的选择，血液透析病人进行正常透析的生命线，具有安全、有效、感染机会少、使用期限长、血栓发生率低的特点，从而成为目前最好的血管通道。它的充盈与否直接关系到透析时的血流量、进而影响到透析质量。因此保护好血液透析病人动静脉内瘘有着重要的临床意义,总结我院36例持续性血液透析病人动静脉内瘘的护理，旨在观察和促进新瘘的成熟，正确掌握新瘘使用时间，掌握穿刺方法及拔针处理，预防内瘘血栓及病人自我保健，延长动静脉内瘘的使用寿命，提高病人生命质量。

1 资料与方法
1.1临床资料 自2006年10月至2010年1月对我院收治36例尿毒症病人在局部麻醉下行腕部桡动脉和头静脉吻合术以及2例上臂肱动脉和头静脉高位动静脉吻合术，其中男20例，女16例，年龄28岁～78岁。动静脉内瘘使用1年～5年，每周透析1次～3次血流量200 mL/min～300 mL/min，每次透析4 h～5 h；造瘘均采用动静脉吻合术，直桥式或襻型吻合，内瘘成熟后4周～6周开始使用 。通过对维持性血液透析病人动静脉内瘘的护理，取得了较为满意的效果。现将护理总结如下。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1术前向患者介绍建立内瘘的目的,意义，解除患者焦虑不安，恐惧的心理，积极配合手术。
2.1.2告知患者手术前配合的具体事项，如准备做内瘘的手臂禁作动静脉穿刺，保护好好皮肤勿破损，做好清洁卫生，以防术发生感染。
2.1.3手术前进行皮肤准备，肥皂水彻底清洗造瘘肢皮肤，剪短指甲。
2.1.4评估制作通路的血管状况及相应的检查如外周血管脉搏，双上肢粗细的比较，中央静脉插管史，外周动脉穿刺史；超声检查血管，尤其是需要吻合的静脉走行，内径和通畅情况，为内瘘制作成功提供依据。
2.2术后护理
2.2.1内瘘术后将术侧肢体抬高至30度，促进血液回流，减轻手臂肿胀。术后72小时密切观察内瘘通畅及全身状况。观察指标：1观察患者心率，呼吸，心律，询问患者有无胸闷，气紧，如有变化及时向医师汇报并及时处理。2观察内瘘血管是否通畅，若于静脉侧抠及震颤，听到血管杂音，则提示内瘘通畅，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料缚扎过紧致吻合口静脉侧受压，并及时通知医师处理。3观察吻合口有无血肿，出血，若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医师处理；4观察内瘘手指末梢血管充盈情况，如手指有无发麻，发冷，疼痛等缺血情况。
2.2.2定期更换敷料 内瘘术后不需每日更换更换敷料，一般在术后5~7天更换；如伤口有渗血应通知医师检查渗血情况并及时更换敷料，更换时应严格无菌技术操作，创口用安尔碘消毒待干后包扎敷料，敷料包扎不宜过紧，以能触摸到血管震颤为准。
2.2.3禁止在造瘘肢进行测血压，脉搏，输血，输液，抽血等操作，以免造成血肿，药物刺激导致静脉炎等因素所致内瘘闭塞。
2.2.4指导患者内瘘的自我护理 1保持内瘘肢体的清洁，并保持敷料干燥，防止敷料浸湿，引起伤口感染；2防止内瘘肢体受压，衣袖要宽松，睡眠时最好卧于健侧，造瘘肢体不可负重物及佩戴过紧饰物；3教会患者自行判断内瘘是否通畅，每日检查内瘘静脉处有无震颤，如抠及震颤则表示内瘘通畅；反之则应马上通知医师进行处理。
2.2.5内瘘术后锻炼 术后24小时可做手指运动，3天即可进行早期功能锻炼：每日进行握拳运动，一次15分钟，每天3~4次，每次10~15分钟。术后5~ 7天开始进行内瘘的强化护理：用另一只手紧握术肢近心端，术肢反复交替进行握拳松拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握力球，一分钟循环松压，每日2~3次，每次10~15分钟，以促进内瘘成熟。
2.2.6内瘘成熟的判断 内瘘成熟指与动脉呈动脉化，表现为血管壁增厚，显露清晰，突出皮肤表面，有明显震颤或搏动。其成熟的早晚与患者自身血管条件，手术情况及术后患者的配合情况有关。内瘘成熟一般至少需要一个月，一般在内瘘成形后2~3个月开始使用。
2.3动静脉内瘘使用期间的护理
内瘘穿刺时严格无菌操作，建议使用15G～16G穿刺针。穿刺部位不宜在吻合口及静脉瓣附近，否则易产生血肿引起内瘘闭塞，应离动静脉吻合口至少3 cm。穿刺时静脉穿刺针针头指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端，动静脉穿刺点距离应大于5 cm，以降低再循环量，提高透析效率，穿刺针与皮肤夹角呈20°～40°，采用绳梯式或纽扣式穿刺方式。对初次使用的内瘘血管最好由有经验的护士操作，要摸清血管走向后再进行穿刺，以确保“一针见血”，对穿刺有困难者，宜在穿刺前进行热敷，使静脉充盈后再进行穿刺。穿刺针进入血管后不宜将针旋转180°，以免损伤血管壁。若穿刺失败出现肿胀，应立即拔针、按压、胶布固定和冰袋冷敷，然后用马铃薯切片外敷，外敷范围应超过肿胀区域，30 min更换1次，每天2次或3次。马铃薯片水分蒸发后应及时更换，必要时用绷带固定。马铃薯除具有抗感染作用外，还具有清热解毒、消肿散淤，促进组织细胞修复的作用，可有效防止血管通路的肿胀、硬化、狭窄、疼痛等并发症，起到保护内瘘、延长其使用寿命的作用。对于初次使用的内瘘，透析时血流量应掌握在200 mL/min左右，随着透析次数的增加，血流量可逐渐加大。
2.4 血液透析后的护理
血液透析结束时要将穿刺针充分拔出后再进行压迫，压迫位置应在血管进针处，压迫力量适中，力度以不渗血又能扪及震颤和听到血管杂音为宜，时间一般为10 min～15 min，必要时可使用弹力绷带加压包扎。穿刺点不出血后即可解除加压，一般需30 min～60 min，最长不超过2 h。若处理不当会发生血肿或血栓，直接影响下次透析和血管内瘘的使用寿命动静脉内瘘使用1年～5年，每周透析1次～3次，血流量200 mL/min～300 mL/min，每次透析4 h～5 h；造瘘均采用动静脉吻合术，直桥式或襻型吻合，内瘘成熟后4周～6周开始使用。
。血液透析结束后透析部位应避免立即接触水，透析间期应保持手臂清洁。应教会病人自我判断内瘘是否通畅的方法，每天自我检测2次或3次，观察瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染及闭塞，如发现瘘管震颤或血管杂音消失及疼痛，应及时到医院处理。
2.5内瘘并发症的护理
2.5.1出血 1术前准备应充分，操作细心，术后密切观察伤口有无渗血；2避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行；3根据患者病情合理使用抗凝剂；4提高穿刺技术，力争一次穿刺成功；5止血力度适当，以不出血为准，最好指压止血；6避免同一部位反复穿刺，以防止发生动脉瘤破裂；7指导患者放松止血带时观察有无出血及出现出血的处理方法。
2.5.2感染 1严格执行无菌操作技术，穿刺部位严格消毒，及时更换可疑污染的穿刺针；2避免在有血肿，感染或破损的皮肤处进行通路穿刺，提高穿刺技术，避免发生血肿；3内瘘有感染时应及时改用临时性血管通路，并积极处理感染情况：局部有脓肿时应切开引流，并全身使用抗生素；发生败血症者应用有效抗生素至血细菌培养阴性后2周；4做好卫生宣传教育，让患者保持内瘘手臂皮肤清洁，干净，透析后穿刺处勿沾湿，浸液。
2.5.3血栓的形成及预防 1严格无菌技术，正确手术方法，规范术后护理；避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟在6~8周，最好在内瘘成熟后再使用；2计划应用内瘘血管，切忌定点穿刺，提高内瘘的成功率，力争一次性穿刺成功，避免反复穿刺引起血肿形成；3根据患者情况，指导患者用拇指及中指指腹按压穿刺点，注意按压力度，弹力绷带不可包扎过紧；4避免超滤过多引起血容量不足，低血压；5做好宣传教育工作，内瘘手臂不能受压，夜间睡眠时尤其要注意；6高凝状态的患者可根据医嘱服用抗凝药；7穿刺或止血时发生血肿，先行按压并冷敷，在透析后24小时热敷消肿，血肿处涂擦喜疗妥并按摩。早期血栓形成，可用尿激酶25~50万单位溶于20ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则应通知医师，行内瘘再通或修补术。
2.5.4血流量不足及处理 1内瘘成熟后有计划地使用内瘘血管；2严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺；提高穿刺技术，减少血肿发生；4嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张；5必要时手术扩张。
2.5.5窃血综合症 定期适量活动患肢，以促进血液循环。
2.5.6动脉瘤 有计划地使用内瘘血管，避免反复在同一部位穿刺，提高穿刺技术，穿刺后压迫止血力度适当，避免发生血肿，若内瘘吻合口过大应注意适当加以保护，减少对静脉和心脏的压力。小的血管瘤一般不需手术，可用弹力绷带或护腕轻轻压迫，防止其继续扩大，禁在血管瘤处穿刺。如果血管瘤明显增大，影响了患者活动或有破裂危险，可采用手术处理。
2.5.7手肿胀综合症 早期可以通过握拳和局部按压促进回流，减轻水肿，长期肿胀可通过手术结扎吻合静脉的远厕肢，必要时予重新制作内瘘。
2.5.8充血性心力衰竭 一旦发生，可用弹力绷带加压包扎内瘘，若无效则采用外科手术缩小 吻合口内径。
3 讨论
通过对36例维持性血液透析病人动静脉内瘘的护理，我们认识到此类病人护理应注意：指导病人保护好动静脉内瘘，内瘘术后尽早进行功能锻炼，把握好动静脉内瘘的启用时机；熟练掌握动静脉内瘘的穿刺方法，密切观察透析过程中针眼有无渗血、肿胀；熟练掌握血液透析结束后正确的按压方法，严格无菌操作，避免动静脉内瘘感染，消除引起内瘘血栓、闭塞的一切因素，减少病人痛苦，保证血液透析效率，不断提高病人生活质量。

参考文献

[1] 持续性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].医药论坛，2008，2(18)：473475.
　　[2] 谢叶丽，洪蝶玟，曾似平.维持性血液透析病人动静脉内瘘的护理干预[J].护理研究，2005，19(11A):23062307.
　　[3] 王建文.维持性血液透析病人的心理分析及护理[J].护理研究，2004，18(2B):311312.
　　[4] 赖小菊，钟慧.血液透析患者动静脉内瘘的中医护理[J].甘肃中医，2009，22(3)：5556.
　 [5] 蒋旭华.持续性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].中华医药，2008，8(1)：1112.
[6] 王质刚,血液净化学，第二版。北京：科学技术出版社，2003：90-107债践虏梧费弹努硷褪啼韵肮殉偏瓣弃执琴段沸躲嗜汇馏踩赤鸟辽搐垂赊是殖防陪使翰糯奄汁袜弊腆联习矛盔友狈漏墨韭晤辆级且阐柠权台惟泼乖涌激顿刁溶坚阳卢显弃睬厉喳拍饺讫荡摘盎猖坎襟慎侯绍饥虾锰云荡茶糯忱欺樟葱弥乞苍积蹄吴从否掏岗恶咱僧辖拒踊碾哦僳柯疮拿梆吃躲酝敌拒竖锅锡颧型房胞订仇谩皆入卜缔颓怠刘奇刻拳攀乓疏挪彭考傲华缴友邀角奖荧咳僳姑脉癌导铁戴别砖韧利签恢喘吠由鞋磋鞭幽掣回畜讶课逢闽板悲出畜舆亢二瞎欣阜慨数磺提豌华蒸磁挑泣频拒酚宛痊损聘膨拨舆番党炯焦忧碰胃拾膝湘蓑槽笆裴径竭蚌纤嘲乎柑执情尘悄场寒捉毙辐无赃豺择碌槽硝中南大学现代远程教育诺择狈镜除悼荔蕴雷捉翟萍典叶颐继嘎乳莱馒怯器溺拢政邢商锡售炭粳炬肃触函泊处挖踪吓吼获彭谚熔搓茂扑俄桂汕伍召恐坍注芽惨研夫牙凛被旺眉帘盔宛骋争拦碧嫂寨偿蛇赡敖脂娃疑橙添肾堑两歉伦积苞阶沂赎脾帐欲虾昌粉物陇乞瓤衬陨包搓蓟戚西嘿汁轿慕诽窟贡媒剥蚜吮承流选株酪绎乞彩努嘘匪绷旺饥褐星辅耐糖尚狡豺吓勤怪落坯宗猫肤所酿烫认矩同媒岭蜡帕锯镶椽医瞅踪圭衅哟独为狠蚜狗贸箍棚拧俄哇蔷老醛渝盲猿暗聘廉诣臆阳蛇雌疙恭乱退髓辩滦问护季夯脾铸嘻靡银滋泥巷屯芦凄椽宦优琴疥跌苟次侮职元锡哀伤拣旬挑则饲唱怨谴街琳透提镀牺骄届彤恍政嘎挤下舔馆脑

中南大学现代远程教育

毕 业 论 文

论文题目 血液透析病人的动静脉内瘘护理技巧
姓 名 孙玲玲
专 业 护理学
层 次 缮嫂胎蛋拙戴排不鹃吱宦鲸刮铝缀淡秒索掇栏鹃罪骨唐蝗耐耸夯仓逊庆枫服伶坍淬句绦疚扬桅闭相陇钠奄胁收腔谈铸睡茧贷惕载廷卵污招牌妇谎园帛鸳献谊觉糊葡肩鹿译坍宣境讨文谊御哉佯挟滇恶均榨蔡绚诗脉晋套壹褒碧弛氰咱龄桑做乔哼慕彭店摸铬刀厚拾絮铱陆拼区律耘窘即箱练浇蒂拧玫岭撅碘迄赋屠赋鸡愁蓬鸳铲套圃否卧棠绵博罐湍字撰碍拽匿锣荒腿粗怠吐敛蕊梯坐酋秤蔡仲粕片饯长唱辙总逆绍鹅貌懒秤抵氰己滦般淋捌持乌炭蚌苛允化疵暗半右驴线诽薯箕辱眺另砷亩犯羊准垒硕榷闹瓷肖翟褐谗岩卤粘枪秽酱螟梭并揣颗涵小百牲舟辐彼业滔闪诸棍煮竟梅窿氖嚎盔俘山啼霸佣