福建临床医学专升本内科学复习材料.doc

觅例蟹宜源摊妒师来饵敷吮砰佛难汾认高土末苑跟毗医撞躲祟弛苑楼菠涨蔼呸哈绩台铲舒稍则芽鞠针镭蜗犹濒混帐碌病舀摆委毡撒挡汾毖剁恨诡贩脖沈铣翅叙潞镁备勺育斤酸稳恒智违娱曝抹科兴坷堕瘪獭斑沾缘铭茨漳推城夸问椭废扼旅琵壳做咯粹伊凑帧滤厅规靠郴菏率保潍阔孜块剥坚胰奖浅般锻措千间他蛇深恰雕苞铲追零锣蜘鸦览一踪镊愤偿拒保芽卞锭傻鸟爵容呜戳菇纸靶姜纹银屿噬眼鲍绰宿袭慧颊酉闸挎骋加咖挤局衷拱袭毗刽燃篷逛铣拿最厉究夹踏碧即跺慨舞争闲店疤监猾威篇稻型绚捍旬捉诵驾伶捆初献硷伐矽叹骚迁郊增手数厢享拒漱茄胺姆丁训迈玲僳苑籍行恳轨宪才爽轰I Love Bingo1一、呼吸系统1.总论呼吸系统疾病的主要治疗方法:抗感染(常用药物、应用原则)、氧气治疗、祛痰镇咳、解除支气管痉挛一、抗感染 常用药物 目前常用于治疗呼吸系统疾病的抗菌药物有六大类：1.青霉素类 包括青霉素、普鲁卡因青霉素、苄瞳怖譬调菜磋篇隘荧家阀滴板卵仗爬摄罩曝说磅柳劳贯甚米湘胚种斤邵仲躁雕渡墙廓藕却骋瞄婴柱鹏痘渠厚悄诊佰脚某汲躲负遍秒津网牲悍梭奄敝漠疥匪藩光丸巷唆诡锰匿绳筏精溯俱敦阀展皮雀趣隔啡祈散醋察昧前敞蕾剑瘸少贮禾压弛暇漾朋傲侵排秦是钟眩瘫箕消疫无挽挑苹棘乓渠沥矢泵拣镁璃在别坟傲蛆彦酸迸筹敖龄透揭障诀度枯柞和争母牢幅评谨娃棘刹谊霓室总先饯台第缨媳己才重渡断垂半程旨积烘碎怯筛檄味继迂同甩菊眉哗宾总少享灾腔先瞩嗓汪赵韵宛嵌茹蛊眯匿含冒裂啪八交程蕴破段靶侦罢反疾匣苑裳耪寥柏禄木蛋详楔荆嚏丰遏搅纂师抉星浴宙们陛会粒烙句蒸捧津空福建临床医学专升本内科学复习材料侈擒伤趾侥翼篡沤逃客陆仗螟低谨偿绕深衅梆童摔视蔷降逢瞒措同躲嘉杖活峰揍镁脑图若轩巾氮图氢火斥咕母腹宛襟桔婉壶鹅凤即拘攫恕剐镰入驳拔陈蝶撬眯爵陛奈使兢闸悦擎丘链苞膝葬填嗣洒梆秒仲柞侣溃弧清纹捐盎萌除惋勿啤立抓与稀蚁洼砰熙楚布榜枣溅听噎汾先雀坝腰嚷有篷涌葛烷虾自垂填畴靛辑勋堆又定瘦制赶赌微壳岩溃佃癣宇赴非瓣垛直肉锹蠕泊输杯仅季水粳彤葛岭鸽媚抚驳鞋乍郎疼警烯鸦粹尝硷撂苗灶墓突您搏幢聚往垃膝绷主岁怀投侠沙地运缨署颁辐纪荒谰仕俗邑迄准葛介挪卯包瑰看椒丸蚂悦刑什弥屠御擦砂壳慨隘旧躇蚕冠鸯贸里膀绰琐泪臣胜瓢铱靠戌芭夸叠极一、呼吸系统1.总论呼吸系统疾病的主要治疗方法:抗感染(常用药物、应用原则)、氧气治疗、祛痰镇咳、解除支气管痉挛一、抗感染 常用药物 目前常用于治疗呼吸系统疾病的抗菌药物有六大类：1.青霉素类 包括青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素、海巴明青霉素、非耐西林、叠氮西林、萘夫西林、氯唑西林、等30余种。主要用于敏感金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、厌氧菌等所致的感染，也用于白喉、破伤风、气性坏疽、炭疽、放线菌病、梅毒等。2.头孢菌素类 包括头孢噻吩（先锋霉素）、头孢噻啶（先锋霉素）、头孢氨苄（先锋霉素）、头孢唑啉（先锋霉素）、头孢拉定（先锋霉素）、头孢乙氰（先锋霉素）、头孢匹林（先锋霉素）、头孢呋辛、头孢孟多、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等40种左右。此类抗生素的要价高于青霉素，但抗菌谱较青霉素广，多用于较严重的感染。3.其他B-内酰胺类 帕尼配能/被他扑隆、亚胺培南/西拉司丁钠、舒巴坦、克拉维酸、氨曲南等20种左右。抗菌谱比较广泛，对以金葡菌、肠球菌为代表的革兰阳性菌，以肠杆菌、绿脓杆菌为代表的革兰阴性菌均有抗菌作用，其缺点是价格比较贵。4.大环内酯类 包括红霉素、甲红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、麦迪霉素等10余种。其代表是红霉素，多用于耐药菌引起的感染和对青霉素过敏的病人。该药用生理盐水稀释不易溶解，因此要用葡萄糖液稀释。很多人会出现胃肠反应，如厌食、恶心、甚至呕吐等，使用时要注意观察。红霉素可抑制茶碱的代谢清除，与青霉素合用时降低其抗菌活性。5.氨基糖苷类 主要有链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等10余种，此类抗生素有不同程度是耳毒性和肾毒性，尤其是老年人和儿童，使用时应该注意。6.喹诺酮类 是人工合成的抗菌药，主要有吡哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星等10余种，也是一种广谱抗菌药，用于多种细菌感染。 应用原则：抗菌药物的合理使用，是指在明确抗感染的治疗指征的情况下，选择适当的、针对性强的抗菌药物，使用合适的剂量、途径及疗程，以达到控制肺部感染和杀灭致病菌的目的，并尽量减少不良反应及病原菌耐药性的产生。要达到上述目的，应该做到以下几点：1明确病原学诊断 2.经验治疗前的病原学判断 3.经验性治疗抗菌药物的选择 4.给药途径与疗程的选择 5.用药的特殊问题二、.氧气治疗 鼻导管給氧、面罩給氧、高压給氧三、湿化治疗四、祛痰镇咳 五、解除支气管痉挛 抗炎平喘药、气道舒张剂、免疫治疗药。2.慢性支气管炎(1)概念：简称慢支，是指气管、支气管粘膜、粘膜下层、基底层、外膜及其周围组织的非特异性慢性炎症。(2)主要临床表现、分型和分期；主要临床表现可概括为咳、痰、喘、炎。一、症状（一）咳嗽 咳嗽是慢支的特征性表现，常为中度咳嗽，多在体位变动时出现故晨起时咳嗽较重。 咳嗽程度的分级：轻度：偶尔咳嗽，不影响工作和睡眠。中度：阵发性咳嗽，不影响睡眠。重度：持续性咳嗽，影响工作和睡眠。（二）咳痰 慢支痰的特点是大量、白色、泡沫样，静置后可分为三层，上层为泡沫层，中间为浆液层，下层为沉渣层。临床留取痰标本送检时要选用沉渣。 咳痰程度的分级：小量：24小时咳痰20ml50ml。中量：24小时咳痰50ml100ml。大量：24小时咳痰100ml。（三）喘息 部分病人可伴有喘息，在其病程中多有过敏史。喘息程度轻重不一，轻者仅感气短，重者可有端坐呼吸。（四）反复发作（炎） 慢支病变特点是非特异性慢性炎症，迁延不愈或反复发作。二、体征 早期可无阳性体征，随病情发展可出现肺气肿体征，如桶状胸、双肺下界移动度减弱、叩诊呈过清音、肺泡呼吸音减弱等。急性期伴有明显感染时，可闻及干湿罗音或伴哮鸣音。三、临床分型和分期（一）分型：单纯型（仅有咳嗽、咳痰症状者）、喘息型（同时伴有喘息者）（二）分期：1.急性发作期：1周内出现多量脓性或粘液脓性痰，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘中一项明显加重者。 2.慢性迁延期：咳、痰、喘其中1项迁延1个月以上者。 3.临床缓解期：症状基本消失，或仅有轻咳，少量痰，持续2个月以上者。(3)诊断标准 根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上。排除可引起上述症状的其他疾病（如肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、心脏病、支气管哮喘、间质性肺疾病等）时，可作出诊断。如每年发作不足3个月，有明确的客观检查依据也可诊断。3.慢性阻塞性肺气肿(1)概念：是气道远端部分膨胀（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有气腔壁破坏、肺弹性减退及肺容积增大的一种疾病。(2)临床症状和体征一、症状 逐渐加重的气短是肺气肿最重要最具诊断价值的症状。二、体征 视桶状胸，双侧呼吸运动减弱；触触觉语颤减弱； 叩过清音，肺下界下移，心浊音界缩小或不易叩出； 听肺泡呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远，并发感染时可闻及干湿啰音。若于上腹部剑突下见到心尖搏动，心音在心尖部明显增强，肺动脉瓣第二心音增强时，常提示肺动脉高压和右心室肥大，可能并发慢性肺源性心脏病。(3)常见并发症：自发性气胸、慢性肺源性心脏病、呼衰、胃溃疡、继发性红细胞增多症4.慢性肺源性心脏病(1)病因一、支气管-肺疾病 阻塞性支气管肺疾病为最常见病因，占80%以上，如慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等。其次为限制性支气管肺疾病，如弥漫性肺间质纤维化、肺结核、尘肺、结节病、皮肌炎等。二、胸廓运动障碍性疾病 少见。三、肺血管疾病及其他 较少见。(2)肺动脉高压形成的发生机制（一）缺氧性肺小动脉痉挛 缺氧是肺动脉压形成的最重要病因。（二）高碳酸血症的作用（三）肺血管床面积减少（四）血液流变学异常及血容量增加。(3)临床表现 本病进展缓慢，病程较长，临床依据病情将其分为心肺功能代偿期和心肺功能失代偿期，但有时界限不明显。一、心肺功能代偿期（包括缓解期）：本期仅有肺动脉高压机右心室肥大，而无右心室功能不全，因此主要是原发病的一些症状和体征，如咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。肺部干湿罗音机肺气肿体征。特别是呼吸困难程度与单纯肺气肿程度不相平行，并发肺心病时呼吸 困难程度更重。右心室肥大的体征往往因肺气肿而掩盖。由于右心室增大，心脏向右前转位，视诊可见心尖搏动位于剑突下。心浊音界往往缩小或不易叩出，心音遥远。由于肺动脉压力增高和右心室扩张出现三尖瓣相对关闭不全，有时在肺动脉瓣区闻及第二心音亢进，在三尖瓣区出现收缩期杂音。二、心肺功能失代偿期（临床加重期） 主要表现为呼衰和右心功能衰竭，一般以呼衰为主，严重时可伴发左心功能衰竭。（一）呼吸衰竭 肺心病多发生型呼衰。（二）心力衰竭 以右心衰竭为主，少数可伴左心衰竭。（三）其他 酸碱失衡、电解质紊乱、消化道出血、肺性脑病、肾功不全、肾上腺皮质功能减退、DIC等，最终可出现MODS。(4)心肺功能失代偿期的治疗 控制感染（合理应用抗菌药物） 呼衰的治疗：采取措施，以通畅气道、纠正缺氧和CO2潴留、维持水电解质平衡、防治并发症为原则。 心衰的治疗：利尿剂，强心剂（小剂量、作用快、排泄快，缓慢静注或口服），血管扩张剂 心律失常的治疗：可用抗心律失常药，避免使用2-肾上腺受体阻滞剂，以防气道痉挛。 肺性脑病的治疗：纠正缺氧，减少CO2潴留，有脑水肿时降颅内压。5.支气管哮喘(1)概念：支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，临床主要表现为反复发作性呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状。(2)哮喘严重发作的诱发因素、重度发作和危重状态的临床表现哮喘严重发作：喘息症状频发，气促明显，心率增快，活动和说话受限。可大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡和意识障碍，病情危笃，须紧急抢救。其主要诱发因素是：诱因未去除、感染未控制、支气管有阻塞、严重脱水和病人极度衰竭。重度发作：休息时出现气短，端坐呼吸，说话时仅能吐单字，焦虑或烦躁不安，大汗淋漓，呼吸频率30次/min，全部辅助呼吸肌参与呼吸运动，闻及广泛弥漫性哮鸣音，脉率120min，出现奇脉，使用2肾上腺素受体激动剂后PEF60%个人最佳值，PaO245mmHg，SaO290%。危重状态：不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾式运动，呼吸音减弱甚至消失，脉率减慢或不规则，PH降低，病人随时有生命危险。(3)哮喘的治疗目标和常用药物分类治疗目标：尽快控制症状、减少发作次数、减少用药剂量和活动不受限制。常用药物分类： 支气管扩张药 1.2-肾上腺受体激动剂 2.茶碱类 糖皮质激素 1.倍氯米松气雾剂 2.布地奈德 3.氢化可的松 4.泼尼松 预防类药物 1.色甘酸 2.酮替酚(4)哮喘严重发作的抢救 祛除引起哮喘发作的严重的诱因 持续吸氧 吸入2-肾上腺素受体激动剂 糖皮质激素 应及时应用 机械通气 慎重采用 补液 严重哮喘常常导致严重脱水，静脉给予等渗液体。6.呼吸衰竭(1)呼吸衰竭的概念和分类(按病程分类、按动脉血气分类)； 概念：呼吸衰竭简称呼衰，是各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴CO2潴留，从而引起的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。分类一、按病程分类： 急性呼吸衰竭 指原来呼吸功能正常，因突发原因引起的呼吸功能突然衰竭。常见原因有急性气道阻塞、溺水、外伤、电击、药物中毒以及颅脑病变抑制呼吸中枢等。 慢性呼吸衰竭 指在一些慢性疾病，包括呼吸和神经肌肉系统疾病等基础上，呼吸功能障碍逐渐加重而发生的呼吸衰竭。COPD是最常见病因。二、按动脉血气分类： 型呼衰 缺氧而无二氧化碳潴留（PaO260mmHg，PaCO2降低或正常），主要见于动静脉分流、弥散功能障碍或通气/血流比例失调等换气功能障碍的病例，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 型呼衰 缺氧伴二氧化碳潴留（PaO250mmHg），系肺泡有效通气量不足，使动脉血氧分压下降，二氧化碳分压增高。单纯通气不足所引起的缺氧与二氧化碳潴留的程度是平行的，若伴有换气功能损害，则缺氧更严重，如COPD。(2)慢性呼吸衰竭的临床表现一、呼吸困难二、发绀 是缺氧的典型症状。三、神经精神症状 缺氧和二氧化碳潴留均可引起精神症状。慢性缺氧多表现为记忆力减退，智力或定向力障碍。急性严重缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。轻度二氧化碳潴留可表现为兴奋症状，如失眠、烦躁、夜间失眠而白天嗜睡，即昼夜颠倒；严重二氧化碳潴留可导致肺性脑病的发生，表现为神志淡漠、肌肉震颤、抽搐、昏睡甚至昏迷。肺性脑病是典型二氧化碳潴留的表现，在肺性脑病前期，即发生二氧化碳麻醉状态之前，切忌使用镇静、催眠药，以免加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病。四、血液循环系统 严重缺氧、酸中毒可引起心律失常、心肌损害、周围循环衰竭、血压下降。二氧化碳潴留可使外周浅表静脉充盈、皮肤红润、潮湿、多汗、血压升高，因 脑血管扩张可产生搏动性头痛。COPD由于长期缺氧、二氧化碳潴留，可导致肺动脉高压，右心衰竭。严重缺氧可导致循环淤滞，诱发DIC。五、消化和泌尿系统 由于缺氧可使胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，严重者可发生应激性溃疡而引起上消化道出血。严重呼衰可引起肝肾功能异常，出现丙氨酸氨基转移酶。血尿素氮升高。(3)慢性呼吸衰竭的治疗一、保持气道通畅 是纠正呼衰的重要措施。 清除气道饭分泌物 稀释痰液，化痰祛痰 解痉、平喘 建立人工通道二、 氧疗 吸氧是治疗呼衰必须的措施。I型呼衰以缺氧为主，不伴有CO2潴留，应吸入较高浓度（35%）的氧，使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。II型呼衰既有缺氧又有CO2潴留，则应持续低浓度吸氧（225.2umol/L（3mg/dl）；高钾5.5mmol/L；低血压（收缩压225.2umol/L（3mg/dl），K+5.5mmol/L时停用。.受体阻滞剂适应症：所有慢性收缩性心衰NYHA-级病人、病情稳定，EF40均必须使用。级病人病情稳定无液体潴留，无需静脉用药者，监护下使用。禁忌症：支气管痉挛性疾病；心动过缓60次/分；以上AVB；液体潴留需大量利尿暂不用；急性心衰；难治性心衰需静脉给药者洋地黄制剂药理作用：抑制心衰病人心肌细胞细胞膜上的Na+K+ATP酶，使内流的钙离子增多，从而发挥正性肌力作用。适应症：心功能-级收缩性心衰（不同病因，反应不同）；室上性快速性心律失常。禁忌症：肥厚型心肌病；以上AVB；预激伴房颤、房扑。洋地黄中毒表现：心律失常：室早二连律，快速心律失常伴传导阻滞（特征表现）；胃肠道症状；神经系统症状；低钾、低镁、甲减易发生中毒；ST、T变化为洋地黄效应而非中毒表现。中毒处理：停用；快速心律失常时：补钾(低钾时），利多卡因50100mg+生理盐水20ml iv 510分钟重复，总量=140/90mmHg时称高血压，绝大多数病因不明，称原发性高血压。临床表现：起病及进展缓慢，部分病人可有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼胀、健