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浅析高血压的药物治疗
【关键词】  高血压  药物
        高血压病称原发性高血压，指未查出明确病因而非特异性循环动脉压持续升高，并伴有不同程度的心、脑、肾损害的病变。但目前缺乏根治的方法，现有治疗只能使血压下降到理想的水平，以减轻对心、脑、肾等靶器官的损害，降低死亡率，并减轻症状，改善患者的生活质量。
        1993年WHO／ISH提出的一线降压药有利尿剂、β受体阻滞剂，钙离子阻滞剂(CCB)和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂四种。其次对α受体阻滞剂也予以了好评，故一些既往常用的副作用较大的降低压药相继淘汰和刷新。现临床医师主流方向已转向使用CCB、和ACE抑制剂类药物，新一代的α受体阻滞剂也面临选择中，就其药物治疗的近况分述如下：
        1．利尿剂
        降压作用最强者为双氢克尿噻，其它如速尿的利尿作用虽强丽降压效果却差，近年来对噻嗪类利尿剂争议较大，但大多数认为小剂量使用对糖代谢影响不大，潴钾性利尿剂可能更宜于糖尿病高血压患者。血钾、血钠减低，血尿酸升高，长期应用者应适量补钾(每天1～3g)，鼓励多吃水果和富含钾的绿色蔬菜。伴糖尿病或糖耐量降低、痛风或高尿酸血症以及肾功能不全者不宜应用利尿剂；伴高脂血症者应慎用。
        2．钙离子阻滞剂(CCB)
        CCB类用作降压的药物一般分三类：①二氢吡啶类：以心痛定(硝苯吡啶)为代表；②苯烷胺类：以异搏定(维拉帕米)为代表；③苯噻氮类：以硫氮卓酮(地尔硫卓)为代表，②③两类对心脏的房室结有抑制作用，易致房室传导阻滞和心率减慢，而心痛定则否。尽管它们都可用来治疗高血压和冠心病，但近年以二氢吡啶类药的研究最为活跃，研制出了一系列产品，如尼群地平、尼索地平、尼卡地平、依那地平等，这些药物大都半哀期不长，作用时间短，需一天多次给药。近年国外又多转向应用控释或缓慢释放的长效CCB制剂，每天只需要吸药一次就可维持降压效应。如(1)氨氯地平(络活喜)为新一代二氢吡啶类药，它对血管组织更具有选择性，几乎无负性肌力和负性频率作用，且不影响心肌传导系统。其血管扩张作用是逐渐产生的，故不易出现急性低血压。④非洛地平：是一种对血管有高选择性，长效而少负性肌力作用，且具轻微利尿排钠作用的CCB。主要不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面部潮红和踝部水肿，发生率在10％以下，需要停药的只占极少数。踝部水肿系由于毛细血管前血管扩张而非水钠潴留所致。硝苯地平的不良反应较明显且可引起反射性心率加快，但若从小剂量开始逐步加大剂量，仍可明显减少这些反应。维拉帕米的负性肌力和负性频率作用较明显，可抑制心脏传导系统和引起便秘。
        3.β受体阻滞剂
        可与β受体结合而产生拮抗神经递质或β受体激动的效应。常见不良反应有疲乏和肢体冷感，可出现激动不安、胃肠功能不良等，还可能影响糖代谢、脂代谢以及诱发高尿酸血症。伴有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及周围血管疾病患者应为禁忌；胰岛素依赖型糖尿病患者慎用。长期应用者突然停药可发生反跳现象，故应逐步减量。
        4．ACE抑制剂
        有学者认为ACE抑制剂不仅能有效地降低血压，而且对心脏、肾脏有保护作用，对尿酸代谢及性功能也无影响，能改善高血压病人的生活质量，因其有减少蛋白尿的作用，故在糖尿病肾病防治中有特殊地位，其长期使用可使左心窒肥厚回缩。国内临床应用中最广泛的是卡托普利和依那普利，其他如赖若普利，培垛普利，苯拉普利，西拉普利等也相继问津。最常见的不良反应是持续性干咳，发生率为3％～32％。多见于用药早期(数天至几周)，亦可出现于治疗的后期。机制可能由于ACEI抑制了激肽Ⅱ，增加缓激肽和前列腺素的形成。症状不重者应坚持服药，约半数可在2～3个月内咳嗽消失。其他不良反应有低血压、高钾血症、血管神经性水肿、皮疹以及味觉障碍。
        5．α受体阻滞剂
        这类药原以哌唑嗪为代表，属选择性α受体阻滞剂，由于它易发生首剂量反应，易致直立性低血压，老年人不宜使用。目前新型长效的制剂如多沙唑嗪，特拉唑嗪，半哀期长，每日服一次即可，极少首剂量反应，且具有ACE抑制剂对血脂、血糖等无影响的所有优点，故前景可佳。主要不良反应为“首剂现象”，多见于首次给药后30～90分钟，表现为严重的直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等。首剂现象以哌唑嗪较多见，特拉唑嗪较少见。合用β受体阻滞剂，低钠饮食或曾用过利尿剂较易发生。防治方法是首剂剂量减半，临睡前服用，服用后平卧或半卧休息60～90分钟，并在给药前至少一天停用利尿剂。其他不良反应有头痛、嗜睡、口干、心悸、鼻塞、乏力、性功能障碍等，常可在连续用药过程中自行减轻或缓解。
        6.血管紧张素Ⅱ(AGⅡ)受体拮抗剂
        这是一种具有开发前景的口服有效的非肽类血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，有洛沙坦，目前已合成多种类似化合物DUP523，L—158809、SKF，108556等，它们可能具有比洛沙坦更理想的药动力学性质，更高的组织选择性和更强的拮抗能力，不久的将来，AgⅡ受体拮抗剂将成为心血管疾病治疗中有应用价值的一类药物。不良反应轻微而短暂，主要为头晕、与剂量有关的直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛和偏头痛。
        7.治疗药物的选用
        降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。不同类别降压药的各药物之间作用有不同，即个体作用，对于不同患者药物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同治疗情况的患者选用提供了依据。五类主要降压药，即利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙通道阻滞剂都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。降压药的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：①对象有否心血管危险因素。②对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病。③对象有否受降压药影响的其他疾病。④与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用。⑤选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度。⑥所在地区降压药物品种供应与价格状况以及治疗对象的支付能力。⑦患者及使用者的经验和意愿。总之，高血压药物治疗，应根据不同的血压类型个体化选用不同的治疗方案，而在药物选择上遵循增加降压疗效，抵消不良反应，同类药物和相同作用的药物不合用的原则，高血压的临床治疗就可以取得满意的疗效。
参 考 文 献
[1]刘力生.高血压.北京:人民卫生出版社，2001，9:1090-1114.
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