国家医疗器械审评专家库管理规定试行.doc

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国家医疗器械审评专家库审评专家推荐表
姓 名

性 别

2吋近期免冠照片
出生年月

身份证号

学 位

技术职称

工作单位

行 政
职 务

单位地址

电 话

传 真

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专业教育经历（从大专、大学填起，包括培训经历）

在企业兼职情况

参加技术审评的专业或领域

专 业
（限选一项）
研究方向及涉及领域（“——”号后为典型科目）
（不超过三项）
备注
□有源设备类
□电子仪器 □物理治疗设备 □麻醉和呼吸设备 □体外循环设备
□口腔设备 □消毒设备 □高频、电磁场与微波技术
□光学和光学仪器 □超声设备□声学设备、听力仪器
□核物理——□医用X设备及用具 □放射治疗、核医学和放射剂量学设备
□压力容器 □医学检验设备 □磁学 □热学、低温技术
□工程力学 □制造工艺 □测量学、统计学
□电气安全（GB9706） □软件 □其它（请说明）

□医用材料类
□化学——□无机化学 □有机化学 □物理化学 □生物化学
□分析化学 □化学工程
□材料——□金属材料 □无机非金属材料 □高分子材料 □生物材料
□光学材料 □纳米材料 □材料力学
□生物——□细胞生物学 □微生物 □动物学 □生物力学 □组织工程
□基因工程 □免疫学 □遗传学
□口腔科材料及器具 □眼科器具
□神经、心血管器具、血液处理材料及器具、注射输液器具
□外科植入物和矫形器械、外科器械、计划生育器械、敷料
□生物学试验及评价 □其它（请说明）

□体外诊断试剂类
□体液、血液 □微生物 □化学检验 □免疫、血清学
□细胞分子遗传学 □其它（请说明）

□药学
□药理 □毒理 □制剂 □中医药 □其它（请说明）

□内科
□呼吸 □消化——□胃肠 □肝胆
□神经 □心血管 □血液 □肾病——□透析
□内分泌与代谢 □免疫、变态反应 □传染 □其它（请说明）

□外科
□普外——□胃肠 □肝胆 □综合（请说明）
□神经外科——□神经系统外伤 □脊髓脊柱疾病
□脑血管病和老年神外疾病 □脑瘤专业 □内窥镜
□骨科——□脊柱 □运动 □关节/关节镜、矫形 □骨肿瘤 □小儿骨科
□创伤 □综合（请说明）
□泌尿——□综合（请说明） □前列腺 □内窥镜
□胸外——□心血管 □介入 □内窥镜
□移植 □烧伤 □整形 □其它（请说明）

□妇科
□妇科 □产科 □计划生育、优生、生殖健康与不孕
□妇女保健（青春期、围产期、更年期、心理卫生、营养）
□其它（请说明）

□儿科（内外）
□新生儿——□培养箱
□呼吸——□呼吸机 □重症监护 □支气管内窥镜
□消化——□胃肠 □肝胆 □内窥镜
□心血管 □肾病 □血液、传染病 □神经 □内分泌 免疫
□其它（请说明）

□眼科
□角膜、屈光/视光学、准分子激光 □青光眼、激光 □白内障、晶状体
□视网膜、眼底、激光 □眼外伤、眼整形 □其它（请说明）

□耳鼻喉科
□耳科 □鼻科 □咽喉科 □其它（请说明）

□口腔科
□口腔修复、正畸、整形 □内科 □其它（请说明）

□皮肤科
□皮肤病 □性传播疾病 □整形、美容 □其它（请说明）

□肿瘤科
□肿瘤——□放疗 □热疗 □介入治疗 □其它（请说明）

□医学影象科
□X线诊断 □CT □磁共振 □核医学 □超声诊断
□心电诊断 □脑电及脑血流图诊断 □神经肌肉电图
□眼科电生理 □介入放射 □其它（请说明）

□辅助科室
□麻醉 □重症监护，护理 □理疗、康复医学、运动医学
□病理 □临床统计 □其它（请说明）

□血站
□采血 □血液处理 □其它（请说明）

近五年论著，或在国家级专业刊物上发表论文情况
论文名称
刊物名称
期卷页
作者名次

本人保证以上信息真实、准确。

本人签名： 年 月 日
提名专家
提名专家单位：
提名专家职称：
提名专家签名： 年 月 日
专家所在
单位意见
本表所填信息真实、准确，经我单位审核，同意推荐该同志成为国家食品药品监督管理局医疗器械审评专家库备选人员。

单位（盖章）
年 月 日
省级药监部门意见

单位（盖章）
年 月 日
国家局医疗器械审评中心意见

单位（ 盖章）
年 月 日
国家局
意见

单位（盖章）
年 月 日

填表说明：
1.本表空表可以复印，可以通过WWW.CMDE.ORG.CN下载。
2.本表可打印或黑色或兰色钢笔及碳素笔如实、认真填写，打印或手工填写均有效，但“本人签名”栏须本人亲笔签名。如所填内容较多，可以增加A4纸附页。
3.“学位”栏中填写获得国家教育行政部门认可的最高学位。

4.“技术职称”栏中填写主管部门评定的专业技术职称。
5.“专业及教育经历”栏中，专业和教育经历填写获得国家教育行政部门认可的学位、专业及学习经历。
6.“参加技术审评的专业或领域” 为您认为最适宜参加医疗器械技术审评的专业或领域，请在所选项目前的“□”内打“√”。“专业”栏最多可选一项；“研究方向及涉及领域”可选一项或多项，但最多不超过三项；“备注”为您目前的具体研究内容或课题。
7.“近5年论著，或在国家级专业刊物上发表论文情况”栏中填写本人在本专业方面已发表的代表性论著和论文。
8.“专家所在单位意见”栏：专家所在单位应具有法人资格；由专家所在单位填写意见，并加盖公章。