医院十八项医疗核心制度汇编样本.doc

最新十八项医疗关键制度长治县中医院 医务科 张联斌1、首诊医师负责制度。2、三级医师查房制度。3、疑难病例讨论制度。4、会诊制度。5、急危重患者抢救制度。6、手术分级分类管理制度。7、术前讨论制度。8、死亡病例讨论制度。9、查对制度。10、病历书写和管理制度。11、值班和交接班制度。12、分级护理制度。13、新技术和新项目准入制度。14、危急值汇报制度。15、抗菌药品分级管理制度。16、手术安全核查制度。17、临床用血审核制度。18、信息安全管理制度。首诊负责制度一、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检验、诊疗、诊疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必需具体问询病史，进行体格检验、必需辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动诊疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症诊疗同时，应立即请上级医师或相关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或汇报医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检验、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应和所转医院联络安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度查房实施正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当日要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房统计，二级医师书写三级医师查房统计，一级医师书写二级医师查房统计，查房前各级医师对需要进行讨论诊疗和诊疗病例，事前应查阅相关文件资料，作好充足准备，以提升查房质量。1、三级医师查房要求（1）每七天查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和相关人员参与。（2）处理疑难病例，审查新入院及危重病人诊疗计划，决定大手术及特殊检验，新诊疗方案及参与全科会诊。（3）抽查医嘱、病历（尤其检验是哪级医师查房，统计书写质量）、护理质量、发觉缺点、纠正错误、指导实践、不停提升医疗水平。（4）利用经典、特殊病例，进行教学查房，以提升教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面意见，提出处理问题措施或提议，以提升管理水平。2、二级医师查房要求（1）通常患者每七天查房3次，通常患者入院后，二级医师首次查房不得超出48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参与。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊疗及诊疗方案、手术方法、检验方法，了解病情改变和疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检验和关键查房，提出有效和切实可行处理方法，必需时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊疗不明或诊疗效果不好病例，应进行关键检验和讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应立即向科主任汇报并安排上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其它经典病例进行每七天一次教学查房，结合实际，系统讲解，不停提升下级医师业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写多种医疗统计，以提升书写水平。检验病历、各项医疗统计、诊疗进度及医嘱实施情况、诊疗效果，发觉问题，纠正错误。（8）检验指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故发生，签发会诊，特殊检验申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）帮助科主任决定病人入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，帮助护士长搞好病房管理。3、一级医师查房要求（1）对所管病人每日最少查房2次，早晚查房一次，早晨、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人关键查房并增加巡视次数，发觉新病情改变立即处理。（2）对危急、疑难新入院病例和特殊病例立即向上级医师汇报。（3）立即修改被带教医师书写病历和多种医疗统计、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊疗关键点、体检方法、诊疗标准、疗效判定、诊疗操作关键点、手术步骤及分析检验结果临床意义。（5）检验当日医嘱实施情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面意见。（6）作好上级医师查房各项准备工作，介绍病情或汇报病历。疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊疗不明确；住院期间试验室或其它辅助检验相关键发觉，将造成诊疗、诊疗变更；诊疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情忽然发生改变者。1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参与。2、讨论前，主管住院医师或进修医师负责搜集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目标及见解；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、中国外资料分析制订诊治方法。3、如科室讨论后诊疗仍不明确，需将患者病情汇报医务科，由医务科依据具体情况组织全院进行讨论。4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参与讨论相关科室教授和医务科，医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊疗，修订诊疗方案。讨论经过由经治医师统计整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程统计和疑难危重讨论统计本。会诊制度会诊制度，是为了加强各科室间医疗协作，提升医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊疗不明确、疑和其它学科相关病例，须立即申请会诊。1、会诊医师须做到：（1）具体阅读病历，了解患者病情，亲自诊察患者，补充、完善必需检验；（2）会诊医师须具体统计会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊统计包含会诊意见和提议、会诊医师科室、会诊时间及会诊医师署名等；（3）必需充足尊重病人知情权，对患者需要自费或部分自费药品或医用材料和特殊使用方法须在会诊意见统计中注明，并通知患者和患者授权代理人推行签字手续；（4）对疑难病例、诊疗不明确或处理有困难时，须立即请本科上级医师帮助会诊；（5）会诊过程中要严格实施诊疗规范；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包含门诊会诊和病房会诊（一般）、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义全部病例，全部可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科相关医务及技术人员参与，进行会诊讨论，以深入明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师汇报病例并分析诊疗情况，同时正确，完整地做好会诊统计。 （2）科间会诊：门诊会诊：依据病情，若需要她科会诊或转专科门诊者，经治医师必需在门诊病历上统计患者病史及体征，初步诊疗，会诊目标等。会诊医师应将会诊意见具体统计在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其它相关科室会诊。病房会诊（一般）：邀请会诊科室必需严格掌握会诊指征，申请科室必需提供简明病史、体查、必需辅助检验结果，以明确会诊目标及要求，在会诊时必需由经治医师陪同进行，方便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究诊疗方案，同时表示对被邀请医师尊敬。被邀请会诊科室按申请科要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）依据病情在48小时内完成会诊，为确保会诊质量，以达预期会诊目标及医疗安全，科室不得派住院医师负担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责精神和实事求是科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师帮助会诊，立即提出具体意见，并写会诊统计。对待病人不得敷衍了事，更不许可推诿扯皮延误诊疗。（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其它科室帮助诊治急、危、重症病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应快速（10分钟内）抵达申请科室进行会诊。申请会诊和抵达会诊时间均应统计到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师帮助会诊，以立即做出诊治意见。申请医师必需在场，配合会诊及抢救工作。（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊，科室向医务科提出申请，医务科负责通知教授和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参与会诊讨论教授；邀请会诊科室主任或副主任须参与会诊讨论。急危重患者抢救制度1、急危重患者抢救工作，通常由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高医师主持抢救工作，但必需立即通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救病人，应立即汇报医务科、护理部和主管院长，方便组织相关科室共同进行抢救工作。2、对急危重患者严格实施首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，多种统计立即全方面，对有她科病情由主诊科负责邀请相关科室参与抢救。3、参与危重患者抢救医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员指挥及医嘱，但对抢救病人有益提议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4、参与抢救工作护理人员应在护士长领导下，实施主持抢救人员医嘱，并严密观察病情改变，随时将医嘱实施情况和病情改变汇报主持抢救者；实施口头医嘱时应复颂一遍，并和医师查对药品后实施，预防发生差错事故。5、严格实施交接班制度和查对制度，各班应有专员负责，对病情抢救经过及多种用药要具体交班，所用药品空安培经二人查对方可离开，多种抢救药品，器械用后应立即清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。6、需多学科协作抢救危重患者，标准上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参与多学科抢救病人各科医师应利用本科专业专长，团结协作致力于病人抢救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家眷。要立即、认真向病人家眷讲明病情及预后，填写病情通知书，以期取得家眷配合。8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、她杀等原因致伤病员及形迹可疑伤病员，除应主动进行抢救工作外，同时实施特殊情况汇报制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必需时汇报公安部门。9、不参与抢救工作医护人员通常不进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。10、抢救工作中，药房、检验、放射或其它辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作需要，要给充足支持和确保。手术分级管理制度1、依据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理措施要求，依据医院功效制度手术分级管理制度。2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，依据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。3、科室依据科内人员晋升及个人技术水平提升情况，定时申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织教授评议后确定。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准诊疗科目内开展手术。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得私自开展超出对应范围手术诊疗活动。5、若遇特殊情况（比如：急诊、病情不许可、危及生命等），医师可超范围开展和其职、级不相当手术，但应立即报请上级医师，给指导或帮助诊治。手术分级管理措施：依据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理措施及医疗技术准入管理制度相关要求，结合我院实际情况，参考新疆医科大学第六隶属医院（二甲）第一类医疗技术目录，特制订新疆医科大学第六隶属医院手术分级管理措施（试行）。一、手术分类手术及有创操作分级：手术指多种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小多种手术。二级手术：技术难度通常、手术过程不复杂、风险度中等多种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大多种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大多种手术。 二、手术医师等级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事对应技术岗位工作年限等，要求手术医师等级。全部手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或取得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或取得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术和通常新技术、新项目手术或经主管部门同意高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必需符合上述要求外，手术主持人还必需是已取得对应专题手术准入资格者。（九）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师指导下完成高一类手术。对无主任医师专业，医院将依据副主任医师技术水平情况，选择一位能够完成主任医师手术范围副主任医师负担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展这类手术。 四、手术审批程序1手术科室主任必需由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师等级确定组内每例手术术者和助手名单。需要全科会诊，最少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2科主任审批全科各医疗组每例手术术者和助手名单，确保医师等级和手术分类相对应，签字生效。标准上，不一样意越级手术。特殊情况下能够同意，但必需确保有上级医师在场指导。3患者选择医生时应以医疗组为单位，实施医师分级手术制度为前提。 五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行不一样等级手术和不一样情况、不一样类别手术审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必需审核经过后签字方可报送。常规手术：一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。六、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门要求，需要专题手术资格认证或授权手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可专业学术机构向医院和手术医师颁发专题手术资格准入证书或授权证实。已取得对应类别手术资格准入手术医师才含有主持资格准入手术权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何等级手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务部，根据新疆医科大学第六隶属医院重大、疑难、特殊病例手术汇报审批制度或重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术汇报审批管理措施（补充）相关要求，由医务科责任人决定组织院内多学科教授小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。3、急诊手术预期手术等级在值班医生手术权限等级内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限等级时，应紧急汇报医疗组组长审批，必需时向科主任上报。但在需紧急抢救生命情况下，在上级医师临时不能到场主持手术期间，值班医生在不违反上级医生口头指示前提下，有权、也必需按具体情况主持其认为合理抢救手术，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术（1）通常新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写多种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科立案并审批。（2）高风险新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必需时由省卫生厅委托指定学术团体论证、并经教授委员会评审同意后方能在医院实施。5、需要向医务科汇报或审批手术需填写新疆医科大学第六隶属医院重大、疑难、特殊病例手术汇报审批单。（1）该学科新开展或高难度重大手术。（2）邀请院外、中国相关教授参与手术。（3）预知预后不良或危险性很大手术。（4）可能引发医疗纠纷手术或存在医疗纠纷再次手术。（5）干部病人（省、市、校领导，省内外著名人士）手术。（6）可能造成毁容或致残手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科立案，手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必需按执业医师法、医师外出会诊管理要求要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持手术不得超出其在本细则要求对应手术等级。 七、行政管理1、为了确保医疗安全，依据医师职称负担责任，实施各级医师分级手术制度。各手术科室应实施各级医师手术范围要求，医疗组组长或科室主任依据要求审批参与手术术者和助手名单。手术医师在提升手术等级时，必需由科主任及医疗组组长实施具体考评，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员会教授审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。通常每十二个月进行一次变更，变更后由医务部立即下发变更通知及各类医师手术范围。2、手术根据已确定手术人员分工进行，不得越级手术。手术中依据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，根据医师分级手术范围要求进行手术。如施行越级手术时，需经科主任同意并必需有上级医师在场指导。3、除正在进行手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参与术前讨论，未办理手术手续，而直接参与手术。4、新技术、新项目、科研手术必需取得患者或直系家眷知情同意，并签署知情同意通知书。对违反本规范超权限手术科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人责任；对由此而造成医疗事故，追究科主任及对应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益有力方法，各手术科室及各级医师必需严格遵照实施。术前讨论制度一、全部住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科立案或医务科派人参与讨论。 二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及相关科室医务人员参与。重大疑难、新开展、特殊情况手术需上报医务科组织多学科教授进行讨论。 三、讨论内容：诊疗和诊疗依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检验、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生困难和意外，和防范方法；麻醉选择；术后护理，术后并发症预防和处理；手术人员、麻醉人员及相关人员组织和安排。通常手术也要进行对应讨论。 四、术前讨论要做好统计，并随同病历归档。 死亡病例讨论制度1、各科对每例死亡病例必需进行具体讨论，总结经验、吸收教训、提升临床诊疗水平。2、死亡病例讨论必需在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理汇报后二周内进行。3、死亡病例讨论必需由科主任或副主任医师以上职称医师主持，全体医师和护士长参与。4、主管医师汇报病史；负责抢救经治医师汇报抢救经过，陈说死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在问题；副主任、主任医师关键对诊疗、诊疗、死因和存在不足进行深入综合分析，提出改善方法。5、讨论情况记入专设死亡病例讨论本中，要求有完整死亡讨论统计，由科主任、上级医师签字确定后纳入病历。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、实施医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意问询有没有过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年纪、住院号、性别、诊疗、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必需查对姓名、诊疗、手术部位、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前、后清点全部敷料和器械数。4、手术取下标本，应由巡回护士和手术者查对后，再填写病理检验送检。三、药房 1、配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符；查对标签(药袋)和处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。四、血库1、血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目标。2、搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单和标本是否相符。4、检验后，查对目标、结果。5、发汇报时，查对科别、病房。六、病理科1、搜集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。4、发汇报时，查对单位。七、放射线科1、检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。2、诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发汇报时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、多种诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频诊疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频诊疗时，并检验体表、体内有没有金属异常。4、针刺诊疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。九、特殊检验室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)1、检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。2、诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。3、发汇报时查对科别、病房。其它科室亦应依据上述要求，制订本科室工作查对制度。十、供给室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4、高压消毒灭菌后物件要查验化学指示卡是否达标。病历书写和管理制度一、病历书写通常要求： （一）病历书写要认真实施卫生部制订病历书写基础规范，应该客观、真实、正确、立即、完整。 （二）病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。努力争取文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。（三）多种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（四）病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。中医术语使用依据相关标准、规范实施。诊疗、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。（五）度量衡均使用方法定计量单位,书写时一律采取国际符号。一律采取中国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mg) 等书写。（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。（七）病历每页均应填写病人姓名、住院号和页码。多种检验单、统计单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）、因抢救急危患者，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）、对根据相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊诊疗、手术、输血、自费药使用及试验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法立即签字情况下，可由医疗机构责任人或被授权责任人签字。因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并立即统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或关系人签署同意书。（十）、按要求真实、客观地完成患者评定制度相关内容。二、门诊病历书写要求（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。 （三）、病历一律用汉字填写，努力争取通顺、正确、简练、完整，字迹清楚工整、不潦草，关键字段不得有涂改。 （四）、医师签字要签全名。 （五）、初诊病历书写要求： 认真逐项书写首次病历，不可漏项； 有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体； 有检验、初步诊疗、处理； 有医师署名。 （六）、复诊病历书写要求： 有就诊日期； 有患者诊疗后自觉症状主诉（简明扼要、关键突出）、诊疗效果、关键检验结果； 有病情改变后查体；有初诊阳性体征复查； 有处理、复诊时间； 有医师署名。 （七）、有药品过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药品名称。 （八）、病历中具体统计诊疗方案，应有药名、剂量、使用方法、数量。 (九)、开具诊疗证实、休假证实和关键病情交待，病历中要有统计。 （十）、诊疗书写要规范，待查病例要有印象诊疗，不能确诊病例要有判别诊疗，跨科开药要有对应疾病诊疗。三、急诊病历书写要求：标准上和门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）急诊病历书写就诊时间应该具体到分钟。（二）必需统计体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。（三）危重疑难病历应表现首诊负责制，应统计相关专业医师会诊或转接等内容。（四）抢救危重患者时，应该书写抢救统计。对需要立即抢救患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察统计，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：（一）书写时间和审阅要求：1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在二十四小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一个疾病再次或数次入住本院，应写再次或数次入院统计，要求及特点按病历书写基础规范（试行）要求。2、对入院不足二十四小时即出院患者，可只书写二十四小时入出院统计。统计应具体统计主诉、入院时情况、查体、入院诊疗、诊治经过、出院理由和患者或家眷签字；入院时间超出8小时应书写首次病程统计；二十四小时入出院统计应于患者出院后二十四小时内完。3、入院不足二十四小时死亡患者，可只书写二十四小时入院死亡统计，必需具体统计主诉、入院时情况、查体、入院诊疗、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊疗，二十四小时入院死亡统计应于患者死亡后二十四小时内完成。4、急症和危重患者入院后，值班医师要立即书写首次病程统计，在不妨碍抢救前提下，立即完成住院病历。5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格医师）书写病历，必需由本院取得注册执业资格住院医师修改、补充和审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完成其真实性必需由患者或家眷签字确定。6、住院时间过长患者，每个月应写一次阶段小结。阶段小结标准上由住院医师按相关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班统计、转科统计可替换阶段小结。主治医师按住院时间超出30天患者管理和评价制度要求完成相关表格填写。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班统计；接班后，由接班医师立即完成接班统计。8、患者转科时，由转出病区医师立即书写转科统计，接收病区医师于患者转入后二十四小时内完成接收统计。转科患者属危重患者，应立即完成接收统计。书写文件必需符合我院转院转科要求。（二）病程统计书写要求：1、首次病程统计由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包含病例特点、诊疗依据及必需判别诊疗和诊疗意见等。2、日常病程统计由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程统计”为标题，另起一行标明统计日期，再另起一行统计具体内容。对病危、病重患者应依据病情改变随时统计，天天最少2次。3、日常病程统计内容包含：（1）上级医师对诊疗和判别诊疗分析，目前诊治方法、疗效分析和下一步诊疗意见。（2）患者病情发展或改变（关键症状和体征判定，处理情况及诊疗效果）。（3）和诊疗和预后相关关键化验结果和特检汇报，应有确切统计。（4）关键诊疗名称、方法、疗效及反应和关键医嘱修改及理由。（5）凡待诊、诊疗不明确或原诊疗需修正时，应立即进行修正并统计修正诊疗依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等多种有创诊疗操作经过均按统一格式统计书写。术前一定要有通知同意书。（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等关键操作后，均应有术后情况统计。术前一定要有患者同意书。（8）患者和其委托人（代理人）拒绝诊疗或检验，应有相关统计，并说明拒绝理由和患者或其委托人（代理人）签字。（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关统计。（10）和患者委托人（代理人）沟通关键内容和对其交待特殊事项应有统计；手术患者应有和患者或其委托人谈话关键内容统计。（11）手术患者术中改变麻醉方法、手术方法和临时决定摘除器官应有委托代理人同意统计和签字。（12）输血病人输血当日要有病程统计，统计病员有没有输血反应。（13）患者出院当日应有统计，关键统计患者出院时情况。自动出院者，应统计注明，并有患者或其代理人（委托人）署名。4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，二十四小时内应有副主任医师以上人员或科主任查房统计。首次查房统计关键统计主治医师对病史、查体补充和诊疗分析依据和诊疗用药依据，凡统计上级医师查房内容时，均应注明查房医师全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房要有注明。5、上级医师查房后12天内，应检验审阅查房统计是否完整、正确并签字。6、住院期间需她科医师帮助诊治时，按会诊制度要求进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊统计和会诊统计。7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊疗为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房统计和多科会诊统计。在科室危重疑难病人讨论统计本中统计每个讲话医师分析。病历统计中，一律不统计每个讲话医师分析，而只统计较统一总结性诊疗和诊疗方法意见。8、凡危重、急症患者病程统计中，必需有三级医师查房统计。统计时，应写出查房医师全名和对应职称。9、危重患者抢救统计必需反应出整个抢救过程，包含：上级医师指示、抢救诊疗使用药品、抢救方法、患者病情转归和参与抢救人员姓名和职称等。10、在实施保护性医疗方法时，经治医师按相关法律法规咨询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应该立即统计，并有患方委托代理人署名认可。（三）专题统计书写要求：1、手术患者病历必需书写术前小结；患者病情较重、难度较大中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上医师主持，内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范方法、参与讨论者专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必需有中级职称以上医师查看患者分析、诊疗和需施行手术诊疗指示统计。2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉统计。3、在术后二十四小时内，手术医师必需完成手术统计，同时应有主刀医师署名。4、患者死亡后，由经治医师在二十四小时内，按统一格式填写死亡统计，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论统计。5、患者出院后，经治医师应在二十四小时内完成书写出院统计。6、病历首页应按卫生部相关修订下发住院病历首页通知要求认真填写。首页入院诊疗以患者入院第一次主治医师查房诊疗意见为准。7、病历首页疾病治愈、好转判定标准，一律根据卫生部病种质量评定标准填写，危重患者抢救成功标准根据急症抢救标准和抢救成功标准填写。（四）中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊疗和诊疗内容。（五）医患协议书写要求：1、特殊检验、特殊诊疗、手术、试验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不含有完全民事能力行为时，应该由其法定代理人签字。2、在签署多种医患协议时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患协议目标、内容和可能出现风险，并就这些问题和患方进行沟通。3、多种医患协议中，凡需患者填写内容必需由患者签署；需其法定代理人或委托人填写，则由其法定代理人或委托人签署。4、含有完全民事行为能力患者，因文化水平低不能完成签署者，可由她人代写，但患者必需用右手食指在其名字处按红色印记。5、不含有完全民事行为能力患者，则由其法定代理人或近亲属签署相关医患协议。6、患方拒绝签署医患协议时，医务人员应在当日病程统计中，如实统计拒签时间、协议名称及其理由。7、多种医患协议中各项内容，必需填写完整、正确。（六）检验和检验汇报单书写要求：1、多种检验和检验汇报单内容包含受检人姓名、性别、年纪、病室、床号、住院号、检验项目名称、检验结果、汇报日期和汇报单编号。2、汇报项目应和送检或申请检验项目一致。3、检验汇报单要填写具体量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。4、检验汇报单除有汇报人署名外，应有审核人署名或印章。5、多种汇报单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改