建筑施工起重机械典型事故分析研讨会样本.doc

《建筑施工起重机械经典事故分析研讨会》
主办：江期苏省建筑安全和设备管理协会 江苏省土木建筑学会建筑机械专业委员会
时间：6月 
[案例1］某大酒店工程施工升降机吊笼坠落事故
〔事故概况〕
某大酒店工程地下1层、地上20层，为现浇框筒结构，建筑面积3.6万m2，事故发生时已完成9层结构施工。11月20日6时05分，该工程发生1起施工升降机吊笼坠落事故，死亡3人，这是一起经典人为责任事故。
〔事故经过〕
因施工需要，该大酒店工程项目部向某建筑总企业建筑机械租赁企业租赁了1台SCD200/200A型双笼施工升降机，由含有安装资质租赁企业（下称安装单位）自行安装。9月20日，租赁企业、设备生产厂家派出技术人员、安装工人到场安装。至11月15日，该施工升降机导轨架安装到28.8m(19节标准节）高度，并在建筑结构2层、5层楼板面分别设置两道附着装置，但上行程开关曲臂未固定，上极限限位撞块、天轮架、天轮、对重均未安装，安装单位未对施工升降机进行全方面检验，亦未办理验收手续，即于11月16日向工程项目部出具了工作联络单，申明“安装验收完成，交付贵项目使用，并于即日起开始收取租赁费”。11月20日6时，由无证上岗操作女司机开动该施工升降机一个吊笼载2名工人驶向6楼，吊笼运行超出导轨架顶后从高空倾翻坠落，吊笼内3人当场死亡。
〔教授点评］
l．设备安装单位应严格根据“标准”、“规范”安装机械设备，才能确保设备安全使用施工升降机是用于高层建筑施工垂直运输设备，可运载施工材料和施工人员。该设备高度高、机械结构及电气装置较复杂，装备有防坠落安全锁、上下极限开关、上极限限位撞块、重量限制器、进出料门安全联锁装置、底座缓冲装置等多项安全保护装置。安装单位应按规范要求安装施工升降机，并检验导轨架垂直度是否符合要求。使用前安装单位应对设备进行试运行、调试，并检验上述多种安全保护装置是否灵敏、可靠。确定安装、调试合格后，由含有正当专题资质起重机械检测机构进行检测，检测合格后，再由安装单位、使用单位组织相关技术人员验收并办理验收手续后，方可交付使用。应严格根据程序办事，才能够避免事故发生。
2．事故原因
(1）事故直接原因
使用时施工升降机上极限开关曲臂未固定，使高度电气限位功效失效，上极限限位撞块、天轮架未安装，使高度机械限位功效失效；无证上岗司机违章操作，将吊笼开出导轨架，此时无任何安全保护装置对吊笼起限位保护作用，造成吊笼冒顶倾翻坠落，笼内人员当场死亡。
(2）事故关键原因
1）管理混乱：
①安装单位未制订施工升降机安装技术监管方法和组织方法，未落实严格安装验收手续，施工升降机还未安装结束就交付使用；
②安排无证人员安装设备、无证人员担任司机；
2）设备使用单位未推行施工升降机交接验收手续，就安排工人搭乘施工升降机，默许无证人员操作施工升降机；
3）施工升降机生产厂家未按订货协议完全推行对应安装技术指导、设备调试职责，技术人员在施工升降机未安装结束情况下就撤离现场；
4）监理单位对还未安装结束施工升降机投入使用情况失察；
3．事故教训
(l）设备安装、使用单位内部管理混乱，企业领导安全意识淡薄，不遵守相关安全法律法规，造成事故发生。
l）安装单位未制订具体施工升降机安装方案、安全技术监管方法和验收方案，也未进行安全技术交底，安排无证人员安装起重机械，造成上行程开关、上极限限位撞块、天轮架、天轮、对重均未安装；设备安装后，也未进行必需试验、检验、验收，就将设备交付给使用．单位，并出具书面通知自称己安装验收完成。安装单位行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十七条“施工起重机械……安装完成后，安装单位应该自检，出具自检合格证实，并向施工单位进行安全使用说明，办理验收手续并签字”要求。
2）设备使用单位未组织相关单位（总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位）共同进行验收即启用设备，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十五条“施工单位在使用施工起重机械……前，应该组织相关单位进行验收，……在验收前应该经含有对应资质检验检测机构监督检验合格”要求。
3）设备使用单位安排无证（《特种作业人员证书》）人员操作施工升降机，并默许工人搭乘吊笼登高，违反了《特种设备安全监察条例》第三十九条“……起重机械作业人员，
应该根据国家相关要求经特种设备安全监督管理部门考评合格，取得国家统一格式特种作业人员证书，方可从事对应作业”要求。
(2）施工总承包单位和监理单位未推行安全监督管理责任
施工总承包单位和监理单位不仅在设备安装时未到场监督设备安装过程，设备投入使用前也未过问设备安全技术情况，对施工现场安全施工疏于管理。
(3）设备生产厂家未能全方面推行协议
此次事故施工升降机是使用单位租赁新设备。按协议要求，该设备第一次安装时，厂家技术人员有义务到现场进行技术指导，直至全方面检验，调试、验收合格后方可离开现场。但该厂技术人员在设备还未安装结束，设备未进行试运转、验收合格后就急忙离开现场，生产厂家存在渎职行为。
（江苏省建筑安全和设备管理协会王锁炳）
[案例2］某国际大厦工程施工升降机吊笼坠落事故
〔事故概况〕
1996年8月28日，某国际大厦工程SCD120/120施工升降机发生故障，工人在维修过程中，吊笼从95.4米高度坠落，造成吊笼内三名工人当场死亡重大设备伤亡事故。
〔事故经过〕
1996年8月28日下午五时许，该施工升降机操作工向现场设备员反应，开机时设备有异响，设备员派两名修理工前往修理。经检验，修理工发觉天梁导向滑轮损坏，则开动一侧吊笼上升至26层，将该吊笼对重落地，修理工再将吊笼顶部和配重连接钢丝绳解开并固定在施工升降机导轨架顶部横梁上，吊笼立即下滑一段距离，限速器动作，制动吊笼下滑，此时吊笼停在离地面95.4m高度上。修理工用一段钢丝绳将吊笼临时悬挂在导轨架标准节上，然后拆卸限速器。限速器一拆下，该吊笼立即从95.4m高空坠落，造成吊笼内3人当场死亡重大设备伤亡事故。
〔教授点评〕
1．调查结果
(1）该机于1986年购置，1991年更换吊笼，额定载重1200kg，吊笼自重1700kg，电动机额定功率5kw，限速器额定动作速度42m/min;
(2）当初用于临时悬挂吊笼钢丝绳长约2.4m，直径9.3mm，绕两圈成四股固定在升降机导轨架标准节顶部下第二、第三节二根水平腹杆（不等边角铁）上，两绳头经过钢丝绳绳扣和吊笼连接，钢丝绳在标准节角铁悬挂部位断裂，有4个断头且断头整齐，呈显著剪断状，标准节水平腹杆有显著压痕及5mm左右折弯变形。
(3）检验该悬挂钢丝绳时发觉部分绳芯被挤出，绳径变细，绳股变形，说明此绳在断裂前已达报废标准。
(4）该吊笼升降机构两台制动器为常闭式短行程块式制动器，一制动器制动瓦块和制动轮呈松开状态，其间隙达5mm，另一制动器呈闭式制动状态，两个制动轮上全部有油污，达不到要求制动力矩。
(5）该吊笼限速器已卸下，落在吊笼内。在现场打开限速器时发觉其制动轮呈制动状态，离心块拉簧断裂，一离心块耳座断裂，断口为新裂痕。（不排除为吊笼坠落时砸裂）。
(6）该施工升降机《使用说明书》（P20）要求：“在安装工况中，去除对重后，吊笼承受400kg荷载时，制动器应能安全制动”；并指出“限速器动作制动后，释放时应先将螺母退回，再用木锤敲打限速器内制动轮头部螺杆，释放摩擦片复位”。
2．事故原因分析
(1）当修理工在拆除吊笼和配重连接钢丝绳后，因为升降机构制动器未调整到位，制动力矩不足，致使吊笼下滑；因为限速器动作制动，吊笼在95.4m处被制动住。
(2）吊笼被制动后，修理工企图将吊笼升到导轨架顶，并将吊笼顶部作为修理天梁滑轮作业平台，理应先将限速器复位。修理工凭经验认为限速器已损坏，需拆下修理，就用一根废旧钢丝绳将吊笼临时扎挂在导轨架标准节水平腹杆上，并拆下限速器，此时因制动器制动力矩不足，限速器又被拆除，吊笼在自重和三名工人体重共约kg重力作用下坠落。
(3）因吊笼顶部临时扎挂钢丝绳原为松驰状态，吊笼下滑后产生冲击载荷对钢丝绳产生极大拉力和剪力，扎挂钢丝绳被扎挂处型钢剪切断裂，吊笼成自由落体坠落地面。
3．判定结论
(1）事故直接原因
该施工升降机在修理过程中，在制动器不起作用情况下拆除限速器，预先安装保护钢丝绳忽然张紧并被剪切断裂，造成吊笼坠落。
(2）事故关键原因
①修理时升降机构制动器未调整好，制动力矩不足。
②防坠落安全锁制动后，未按使用说明书要求释放摩擦片复位，而误认为防坠落安全锁有故障并加以拆除。
③起保险作用固定吊笼钢丝绳选择直径偏小，且该钢丝绳己达报废标准。
④钢丝绳临时扎挂吊笼缠绕位置不妥。
4．事故教训
（l）施工升降机限速器为关键安全装置。当吊笼和对重连接钢丝绳拆除后，吊笼下滑被限速器制动，说明限速器是有效可靠，并非损坏。在高空修理天轮，则应按《使用说明书》要求，先释放限速器摩擦片复位，再开动升一降机构提升吊笼。修理工应该努力提升本身技术素质，应深入了解设备上关键零部件，并按规范和《使用说明书》要求操作检修设备。
(2）当拆除吊笼和对重连接钢丝绳之前，应先检验升降机构两制动器是否完好、有效，一但拆除连接钢丝绳，吊笼应不下滑。不过修理工没有检验和调整升降机构制动器，当．吊笼下滑被限速器刹住，却未引发足够重视，却误认限速器出故障，所以说仔细阅读说明书极为关键。要知道其结构、原理、性能、用途不是一句空话，而是要实实在在去实践操作、反复琢磨、掌握要领。
(3）在起重机械修理中常常碰到选择钢丝绳问题。要检验所用钢丝绳是否完好，绝不使用达成报废标准钢丝绳。钢丝绳损坏往往是各个原因综合积累造成，这就决定使用人员要多方面考虑，用在什么地方？目地是什么？应该用多大直径钢丝绳？怎样使用？这些全部需要周密考虑，不能凭经验随意取用。
（江苏省土木建筑学会建筑机械专业委员会姚兴国）
[案例3］某住宅楼工程塔式起重机平衡臂倾翻事故
〔事故概况〕
9月13日，某住宅楼工程使用一台QTZ60A型（内顶升）塔式起重机在顶升加节过程中平衡臂拉杆断裂、平衡臂倾翻，造成1死3伤重大设备伤亡事故，经济损失近50万元。
〔事故经过〕
9月13日下午3:00左右，某住宅楼工程使用一台QTZ60A型塔机在顶升第三节时，在油缸回缩过程中，液压远控平衡阀失控，塔机上部忽然下坠，平衡臂拉杆拉断，平衡臂和平衡重绕臂根销轴转动并撞击塔身上安装平台，造成2人坠地，其中1人当场死亡，1人重伤，平台上2人也身受重伤，塔身变形倾斜，塔身基础节主弦杆弯曲、断裂，内套架严重变形，平衡臂拉杆销轴弯曲3mm，上顶升横梁下拱弯曲50mm。〔教授点评〕
1．调查结果：
经实地勘察、查阅塔机使用说明书、拆装资料和产品生产文件等技术档案，并委托检测后分析，事故调查结果以下：
(1）设备资料
该塔机于1994年购置，至发生事故时己周转十个工地。从4月17日拆除后直至9月再次安转，其间停用1年零5个月。历次使用均无使用、维修、保养统计，技术档案不全。参与此次塔机安装8人中仅1人持有塔机安装操作证，其它均为无证安装。
(2）安装工序
此次安装过程中，在安装塔身标准节“U”型片后，塔臂转动1800安装单片，严重违反了《使用说明书》和拆装方案中“顶升加节时严禁旋转塔臂”要求。
(3）设备保养《使用说明书》对液压系统使用维护保养要求不明确，液压系统油箱中液压油污染极为严重，混有大量杂物和雨水。
(4）检测结果
对拉杆、液压油和液压平衡阀检测汇报结果为：
1）φ40mm、Q235拉杆材料实测屈服强度为212MPa，未达成国家标准要求。现场断裂拉杆展现为过载缩颈断裂，显然承受了除静载以外附加载荷。
2）液压远程控制平衡阀污染严重，性能显著下降，致使该阀功效丧失。
2．事故原因
经全方面综合分析，事故关键原因为液压远程控制阀污染严重，造成其功效丧失；在顶升加节时，回转机构、前后臂架、塔帽、配重等巨大载荷忽然失速下坠8O0mm砸在下塔身上，产生巨大惯性冲击载荷，超出了拉杆材料强度极限，造成拉杆过载发生塑性断裂破坏。
3．事故教训
(1）建设部、省建设厅、市建工局早有明文要求，凡从事建筑施工塔式起重机拆装队伍均应经过省级建筑主管部门资格审查并取得起重机械拆装证方可进行施工，作业人员必需经过理论和实践技术培训，取得起重机械拆装上岗证，方可进行塔机拆装作业。该塔机安装作业中严重违反上述要求，仅1人持证上岗，其它7人均无证作业，属于严重违章作业。塔机必需由含有拆装资质队伍和人员进行拆装。
(2）塔机是建筑施工关键设备，建筑施工离不开塔机。施工企业应按现代设备管理方法，对设备购置、安装、调试、使用、维护、改造、更新、报废全过程进行管理，每个步骤全部不能掉以轻心。但该企业自购置塔机7年以来，找不到一点拆装、使用、保养、维修资料，足以说明该企业设备管理水平属“事后维修”落后模式，毫无管理可言。由建设部颁发“建筑机械设备管理要求”指出，对设备应进行全员、全部门、全过程、全指标综合管理，对塔机而言，其使用、保养、维修等技术资料应立即、正确、全方面统计并保留；凡长久停用塔机重新使用前，应经全方面维护保养，才一能进入现场使用。液压系统故障约70％来自液压油清洁度问题，故应按要求清洗液压系统油箱、管道、液压阀，并过滤液压油，确保其清洁度。
(3）据调研，同厂家、同型号塔机平衡臂拉杆也发觉有缩颈现象，说明也曾发生过液压系统失控现象，虽拉杆未断裂，但已组成重大事故隐患。经全方面检验，对这类型塔机逐一全部招回，更换拉杆并全方面保养液压系统，杜绝发生同类事故。
（江苏省土木建筑学会建筑机械专业委员会姚兴国）
[案例4］某大厦工程塔式起重机折臂事故
〔事故概况〕
1994年7月5日下午，某大厦工程使用一台QTZl00型塔式起重机发生起重臂臂节连接销轴脱落造成折臂重大设备事故，无人员伤亡。
〔事故经过］
1994年7月5日16:00左右，某大厦工程使用一台QTZl00型塔机（安装高度29m，臂长42m）以幅度约13m起吊一捆约2.3t钢筋时，起重臂第二节和第三节吊臂左下弦杆连接销轴脱落，起重臂从该接头至臂端向右下扭转落下，臂端触及地面后停下，造成起重臂、工作平台、塔帽、液压顶升油箱、塔顶拉杆等多处结构严重损坏，所幸无人员伤亡，经济损失近10万元。
〔教授点评」
1．事故原因
(1）事故直接原因
据现场勘察、分析，本事故是由起重臂第二节、第三节臂接头左侧下弦杆连接销轴轴端挡板和销轴脱落造成。
(2）事故间接原因
1）起重臂臂节连接销轴脱落
起重臂臂节连接销结构以下图，销轴一端铣出台阶，并在锥度上钻开口销孔。

从结构上分析，销轴依靠焊接在起重臂上止挡板限制向左轴向窜动和转动，并依靠开口销预防向右窜动。发生事故时，该销轴止挡板已脱落，查阅塔机产品图样，该止挡片三面应为连续焊，焊缝高6mm，但该处焊缝仅为点焊，不符合图纸要求。由一于该销轴止挡片脱落，使销轴发生轴向窜动并脱落。
2）制造工艺缺点
经过对塔机起重臂工装和制造工艺调查、考察，该止挡片原应在工厂内焊接，但实际上是在现场起重臂拼装后进行配焊，所以焊接质量较差。在发生事故塔机起重臂上还发觉多处止挡板存在类似焊接缺点。总而言之，这类止挡板对塔机转场吊臂数次安装销轴难度大，销轴切削台阶不易对准止挡板下口，当销轴稍有偏斜而冲击挡板，造成焊缝开裂留下隐患。
3）未进行安装验收
塔机在施工现场安装后经过安装验收可检验出存在安全问题并加以整改。但该塔机安装后未进行安装验收，不符合GB10057—1988《塔式起重机检验规则》和ZBJ80012一1989《塔机起重机操作使用规程》中相关要求，使设备存在安全隐患未能发觉并给予排除。
2．事故教训
(1）销轴结构不合理
1）止挡板焊在起重臂下弦杆上，装配前已经有挡板，安装时先装配销轴，再插开口销，所以光杆销轴安装较难。如销轴和孔配合间隙不好，或因场地不平使起重臂拼接不水平，销轴插入后台阶极难对准挡板下沿口，稍不注意就有可能使止挡板焊缝受到冲击而产生裂缝，留下安全隐患。如采取螺钉固定止挡板方法，安装次序则相反，先装入销轴并将其台阶转到理想位置，再安装止挡板，最终插开口销，易于操作，安装质量有保障。
2）在现场焊接止挡板，焊缝质量不易确保，而在工厂内焊接可确保焊接质量。
3）经事故现场勘察，发觉该塔机另有多处止挡板（厚6mm、凡钢）被销轴（40铬钢）台阶啃咬出半圆形缺口。发生拆臂处止挡板就是被啃出半圆形缺口，销轴失去限位窜出销孔而造成事故。以上事实说明一个问题，即销轴在起重小车综协力作用下，会产生一个极大转动扭矩，使销轴产生蠕动。若止挡板焊接质量不好，销轴可将止挡板顶松甚至脱落，若焊接牢靠，销轴台阶二个陵角尤如二把铣刀，足以将凡钢止挡板铣出一圆弧（因铬钢硬度大于A3钢），致使销轴失控脱落而折臂。
4）销轴结构改善方法
以下图，在销轴安装止挡板一端车削一定深度环槽，即可控制销轴轴向窜动。加工原销轴需经生一选感刨一垫且三道工序，使用三台加工设备，改造后只要生一道工序，降低了二道工序，仅用一台设备加工，且销轴材料最少可缩短10mm，既省时又节材，何乐不为。该项改善结构优点为：

①环槽可使销轴任意360O转动，卸掉了销轴转动扭矩，顺其自然给它出路。
②销轴轴向窜动力不大，止挡板用二只螺栓带弹簧垫圈固定在下弦杆上，足以承受销轴轴向力。
③销轴安装工艺为穿销轴一安装固定止挡板，既方便又省事。
(2）塔机安装后，在交付使用前必需由租赁单位、安装单位、使用单位、监理单位组织工程技术人员按国家标准和《使用说明书》要求共同进行自检验收，做好试运转统计，完善多种管理资料，向有资质法定检测机构申报检测，经检测合格并取得合格证后方可投入正式使用。
(3）塔机在使用过程中，司机和相关人员应按设备管理制度对关键部位进行点检和定检，并作好统计，确保设备完好，最为关键是管理人员应有责任心，事事要落实到实处。
（江苏省土木建筑学会建筑机械专业委员会姚兴国）
[案例5]某住宅楼工程塔式起重机整体倾覆事故
［事故概况］
1999年9月12日某住宅楼工地一台QTZ4O型塔式起重机在安装过程中整机发生倾覆，造成2人死亡、1人重伤重大设备伤亡事故。
[事故经过]
1999年9月12日下午2:00左右，某住宅楼工程正在安装一台QTZ40型塔式起重机。该塔式起重机独立高度32m，臂长42m，已安装到25m标高。在调试时和距离本塔机58.6m处另一台同标高QTZ5012塔机相撞，约1小时后，QTZ40塔机整体倾覆，塔机上三人坠落地面，二人落在地面住宅楼地基桩基础钢筋受骗场死亡，另1人重伤，塔机钢结构严重损坏，经济损失60多万元。这是一起塔机安装质量引发重大伤亡事故。
[教授点评］
1．调查结果
(l）《使用说明书》要求硅基础尺寸为4m×4m×1.4m，经实际测量后发觉该塔机硅基础为3m×3m×1.4m，其重量仅为原设计重量56.25％。
(2）《使用说明书》要求硅基础下方地基地耐力为0.2MPa，现场砼基础下为淤泥，地耐力仅达0.06一0.07MPa，且未作任何加强处理。
(3）距塔机硷基础边缘东lm、南2.5m处装有1个长流水自来水笼头，造成水渗透塔机基础下，严重降低了地基地耐力。
2．事故原因
经综合分析，造成本事故发生直接原因是硅基础尺寸小于《使用说明书》要求尺寸；间接原因为地基受到水浸泡，使地基地耐力不能满足塔机抗倾覆整体稳定性要求，而且塔机安装高度和相邻塔机安装高度相等，调试回转时两机发生碰撞而引发事故。
3．事故教训
(1）塔机安装要严格按拆装方案和程序办事，首先地基基础必需达成《使用说明书》要求地耐力能满足塔机抗倾翻稳定性要求。塔机安装单位应依据施工单位提供塔机施工平面部署图和地质资料，审查塔机所在位置下方地耐力是否达成塔机《使用说明书》要求要求，并由施工项目部和监理单位签字、盖章确定具体数据。能满足要求则可安装，不满足则应按GB/T13752一1992《塔式起重机设计规范》及现场地耐力实际情况计算并校核塔机抗倾翻稳定性，如不能满足，则可经过加大砼基础面积，或增设桩基础等方法，由施工各方商议决定塔机砼基础制作方案。这是安装塔机关键项，一定要严格把关。
(2）塔机基础不可浸泡在水中，四面应有排水方法，这是通常常识和基础要求，但此现场塔机旁就有一水笼头长久流水，使塔机砼基础长久浸泡在水中，并使地基地耐力大大降低，同时降低了塔机抗倾翻能力。
(3）塔机砼基础通常为正方形，但该塔机硅基础做成长方形，且平面尺寸减小，使塔机抗倾翻能力大大降低。这是千万要注意事情，不能随心所欲，据现场反应双方未签署任何合相同手续，为抢工程项目，拆装队而随意抢做基础安装塔吊。现在在猛烈市场经济竞争中，还是必需以安全生产大局为重，拆装塔机必需按相关规范、规程、标准实施，决不能稍有马虎大意。
(3)GB5144一1994“塔机安全规程”和ZRJ80012一1989“塔机操作使用规程”全部有明确条文要求，群塔作业要注意预防碰撞，此工程问题是二台塔机处于同一标高上最不正确，肯定会造成碰撞，应该有高差就能避免。当然此事故就是不碰，也肯定会整体倒塔，因为塔机安装本身就不稳定，倒塔是迟早要发生。在群塔作业或城市内施工场地窄小限制使用塔机时，塔机拆装队和施工单位、监理方、业关键协商制订切实可靠安全使用方法和方案。
（江苏省土木建筑学会建筑机械专业委员会姚兴国）
[案例6］某广场工程塔式起重机起升卷扬机失控飞车事故
[事故概况]6月19日18时左右，某广场工程中使用QTZ80F型塔式起重机从165m高度吊运约3t重脚手架钢管到裙楼顶部平台，当吊物下降到145m高度时，起升卷扬机失控，吊钩和吊物在自重作用下加速向下滑落到27m裙楼顶部，起升卷扬机超速转动飞车，减速箱破碎解体，零件和碎片四下飞散，击伤一名报贩，击穿民居屋顶，不仅造成十余万元经济损失，也造成了较大社会影响。
〔事故经过〕
6月19日18时左右，某广场工程中使用QTZ80F型塔式起重机从165m高度吊运约3t重脚手架钢管到27m高裙楼顶部平台。当吊钩吊物下降到145m高度时，起升卷扬机控制不住吊钩和吊物，在自重作用下，吊钩和吊物加速下滑，司机立立即手柄拉至低速档位，发觉还不能控制吊物下滑，再采取紧急断电方法，仍不能阻止下滑，吊钩和吊物坠落到27m裙楼顶部，砸坏裙楼屋面，且带动卷扬机发生超速飞车转动，减速箱内齿轮副发生啮合紊乱现象，各轴发生弯曲，带动齿轮击碎减速箱铸铁箱盖，箱内齿轮、轴、轴承等零件和箱体碎片及液压推杆制动器支架、制动片和制动蹄铁均破碎，从高空四下飞散，塔机卷扬机变速箱半个箱盖飞落在49层楼面上，卷扬机第一轴落在塔机平衡臂上，第二轴弯曲300，并落在49层楼面上；有一块碎片击伤工地门前一名女报贩左前臂，一块碎片击穿大楼周围一民居屋顶落至床上，所幸日间主人离家上班，未酿成更大伤亡事故，甚至有一轴承零件飞落到300m外鼓楼公园门口110警车旁，造成较大社会影响。
（教授点评）
1．卷扬机电路正确工作状态
《使用说明书》指出，当该类型起升卷扬机以某速度档位工作时，该档位湿式多片电磁离合器通电吸合挂挡传动力矩，制动器通电，制动蹄开闸；如该电磁离合器发生线路故障、离合器摩擦片磨损打滑、电刷磨损降低通电量，使离合器传输力矩低于起升工作力矩，串联在电磁离合器起升回路中欠电流继电器线圈经过电流减小，该继电器触点切断起升卷扬机制动器线路，使制动器断电，在弹簧作用下，常闭式制动器制动蹄抱闸制动，卷扬机停止工作，吊物停止在所需位置。在起重机起升卷扬机工作期间，应保持控制电路工作正常，方可确保卷扬机工作安全。
2．事故原因
(l）事故直接原因
在事故发生后，调查组对事故现场进行勘察，发觉起升卷扬机第2档湿式多片电磁离合器电刷磨损过量；又对同一用户同厂家、同批次、同规格机型起升卷扬机第2档进行了载荷试验。勘察和试验结果表明，事故发生时，该塔式起重机司机正在操纵第2档下降工作，此时起重量靠近额定起重量上限，虽离合器已通电吸合并挂挡，因起升卷扬机第2档湿式多片电磁离合器电刷磨损过量，经过电流量减小，离合器发生打滑现象，卷扬机在该档位起升能力下降，此时串联在电磁离合器起升回路中欠电流继电器触点本应切断卷扬机制动器线圈线路，使常闭式制动器制动，卷扬机停止工作，但此时欠电流继电器并未动作，起升电动机已不能控制起吊载荷。在自重作用下，吊物带动吊钩加速下滑。司机发觉无法控制吊物，立即将卷扬机控制手柄拉到低速档位，仍不能阻止吊物下滑，再采取紧急断电方法，此时吊物已下降数十米，速度较大，制动器制动蹄片承受不了巨大惯性力力矩而发生破裂，吊物完全失控高速下坠，直至坠落到27m标高裙楼顶，同时带动卷扬机减速箱超速飞车转动，齿轮副发生啮合紊乱，齿轮传动系统中各轴发生弯曲，击碎减速箱盖，多种零件碎片四下飞散，伤及周围人群，酿成机械伤害事故。本事故直接原因为当起升卷扬机第2档电磁离合器电刷磨损，通电量减弱造成摩擦力矩降低，卷扬机电路中起安全保护作用欠电流继电器未能切断卷扬机制动器电路使卷扬机停止吊物，造成吊物失控坠落。
(2）事故关键原因
l）设备未按要求进行定时检验
现场机械设备管理人员未根据该塔式起重机《使用说明书》要求操作规程定时检验电磁离合器电刷和摩擦片易损件使用情况，未立即发觉事故隐患。
2）使用中发觉事故隐患未立即处理
依据施工现场对该塔式起重机所作《设备运转、交接班统计》，该塔式起重机进入本工程中使用以来，当吊物重量靠近额定起重量时，已发生7次吊物下滑现象，但吊物重量小于额定起重量60％时，卷扬机工作表现仍正常。在多数起吊次数中，吊物重量较轻，离合器传输力矩能力虽已下降，但仍可承受该起重力矩，起吊时表现尚正常；起吊较重物体时如发觉下滑，只要卸去部分重量，仍可正常起吊，所以数次发生下滑现象未引发觉场起重机操作工、安全员、设备员足够重视，未对设备进行检修（更换离合器电刷，检修欠电流继电器电路和触点），使设备留下安全隐患。
3）现场安全管理松懈
施工现场责任人对起重机安全状态极少过问，对设备存在问题不重视。
3．事故教训
(1）起重机械设备应根据现场使用管理要求进行定时检验，对《使用说明书》指定易损件做仔细检验，并作出设备运行统计。次结构中电刷和欠电流继电器应列入定检项目，对发觉设备故障或零件损伤，应立即检修复原，使设备情况保持良好。按江苏省建设厅DGJ32/TJO3一《施工现场机械完好技术标准》实施。
(2）当操作人员发觉起重机在运行期间存在吊物下滑等异常现象时，应停止吊运工作，立即向安全员、设备员汇报，并由各方举行专题会议制订处理方法和整改实施时间。起重机切忌带病运行。
(3）加强工地现场设备安全管理，施工现场项目责任人应有安全意识，常常向起重机操作人员了解设备运行情况，并立即安排人力和资金对存在问题进行整改，确保起重机使用安全，才能确保工程安全、顺利地开展。
(4）这类结构塔机已经有多台多台数次发生类似现象，这次在模拟试验时，也立即发觉了一样问题，阻止了一起同类事故发生。这类传动结构塔机，可靠性应该说是有问题，应该立即改造。现在在选购时可选择双电机传动或多速电机传动卷扬机为好。
(5）凡有这类塔机单位，全部要引认为戒，提升相关人员技术水平，加强关键部位检验，尤其是电刷和欠电流继电器应列入定检项目。
（江苏省土木建筑学会建筑机械专业委员会姚兴国）
[案例7］某钢铁企业烟囱施工并字架吊笼坠落死亡事故
［工程概况］
某钢铁企业2＃加热炉技术改造工程烟囱设计总高110米，筒座外径11m，筒顶外径4.7m，砼壁厚0.16m～0.38m。至10月6日下午，已施工完106.38m钢筋、模板，次日准备浇注。该工程施工人员上下通道为安装在烟囱轴心线上井字架，该井字架导轨架截面为1.0m×0.9m，每间隔10m左右在导轨架和烟囱内壁之间安装一组附着杆，在导轨架内吊笼总长约3m、截面净空为0.8m×0.7m，分上下两层，每层高约1.5m，下层四面用薄钢板封闭，用于运载混凝土等散装物料，上层四面焊有竖向钢筋栏栅，关键用于装载木方等材料，上、下两层之间有一块活动隔板，上层无盖。吊笼由矿用电动卷扬机提升或下降，用手动制动器制动。
〔事故经过〕
10月16日16时30分，烟囱106.38m标高作业面上钢筋、模板施工已完成，工长安排5名工人先乘座井字架吊笼抵达地面，开始浇注混凝土准备工作，在地面质检员指令卷扬机司机先将其送达作业面，再去请监理人员到106.38m作业面上验收模板安装质量，如经过验收，即可浇注混凝土。获指令后，卷扬机司机先将乘坐在吊笼内质检员送上烟囱，将吊笼停留在作业面上，并按其操作习惯将制动器操作手柄拉到第六齿档位，即前往项目部去请监理人员。因天开始下雨，烟囱上工长决定下班，当初有4名工人爬进吊笼下层，翻下隔板后5名工人站在吊笼上层。此时吊笼和9名人员总重（吊笼自重约20Okg,9名人员自重约540kg）产生钢丝绳拉力（7.4kN）超出了卷扬机制动器在该档位下临界钢丝绳制动力（4.75kN)，造成吊笼失控发生坠落。当地面其它人员发觉钢丝绳移动，奔向卷扬机准备拉制动器手柄进行紧急制动，但为时已晚，吊笼已坠落至地面，5人当场死亡，4人送医院抢救，其中2人经抢救无效死亡，2人受重伤，直接经济损失130万元左右。
〔教授点评〕
1．施工井字架吊笼严禁乘载人员
井字架为建设工程常见设备。该设备用电动卷扬机将吊篮、吊笼或料斗运输施工物料到建筑物施工作业面上。在任何施工管理文件中，均严格要求井字架吊篮、吊笼或料斗仅用于装载物料，严禁乘载施工人员高耸建筑物施工中应配置可搭乘人员施工升降机，则可避免施工人员乘坐物料提升机吊篮、吊笼或料斗上下。
2．事故原因
(1）事故直接原因
现场勘察结果表明：①井字架卷扬机额定单绳拉力为300okg；②卷扬机钢丝绳完好；③卷扬机各部件及井字架导轨架均未见损坏；④吊笼未配置防坠落安全锁；⑤吊笼自重约200kg，事故发生时料斗下层装载4人，上层装载5人，9名施工人员体重共约540kg,卷扬机钢丝绳实际荷载约740kg。因事故发生后现场保护良好，决定经过加载试验验证卷扬机在事故发生时状态，寻求事故直接原因。加载试验结果为：①卷扬机手动制动器保持在事故发生时档位，经过卷扬机钢丝绳对卷筒施加拉力600kg时，制动器开始打滑，加载到l000kg时，制动器不起制动作用；②将手动制动器拉上一个档位，对卷筒和制动器施加kg拉力时，制动器仍纹丝不动。试验结果表明，事故发生时卷扬机司机对手动制动器操作档位不正确，造成制动器制动力矩不足。当l00m作业面上施工人员逐一进入吊笼，使钢丝绳荷载逐步增加到740kg时，卷筒承受力矩超出制动器在该档位极限制动力矩，吊笼开始沿导轨架下滑并越滑越快，直至坠落地面，造成7死2伤重大伤亡事故。卷扬机司机误操作手动制动器是本事故发生直接原因。
(2）事故关键原因
1）物料提升机吊笼装载施工人员
在该工程中，施工单位编制《施工方案》中要求“施工用料依靠烟囱内设竖井架，竖井架内设吊笼，用3t卷扬机提升混凝土等材料”，对于施工人员上下作业面问题说明“操作人员上下烟囱乘坐吊笼时，必需站在吊笼内，吊笼顶部严禁站人”。甲方、监理企业在审查《施工方案》时均要求整改，不许井字架载人，所以施工单位在烟囱内部用钢管扣件搭设了楼梯，供施工人员登作业面用。施工早期高度不高时各方尚能遵守，甲方和监理对井字架载人现象也进行了批评、罚款等管理；当施工高度达成30米以上时，现场施工人员包含监理均不再攀爬楼梯，开始乘坐井字架吊笼上下烟囱，严重违反了建筑施工现场安全管理基础要求，组成安全隐患。
2）矿用卷扬机不能用于建筑工程
矿用卷扬机和建筑卷扬机制动器是完全不一样。矿用卷扬机依靠电动机提升或下降料斗，也可手控手动制动器手柄定位在某档位上，使制动带产生一定制动力矩，可控制矿车或料斗靠自重溜放或下滑，或制动卷筒停止升降，手动制动器设置在卷筒轴上，需要较大手动操作力才能产生足够制动力矩，该类卷扬机多用于矿井内牵引矿车在井道斜坡上行驶，满载时由电动机牵引上坡、空载时可依靠自重溜放下坡。建筑卷扬机关键用于垂直运输，不管上升或下降，只要切断电源，制动器依靠弹簧弹力推进制动闸抱死制动毅，闭锁卷筒，停止升降，制动器设置在电动机轴上，只要较小制动力矩即可制动住较大荷载。现场勘察结果表明，发生事故时因卷扬机司机发生误操作，卷扬机手动制动器手柄档位偏松，使制动器制动力矩不足，当料斗承载仅540kg即发生自重下滑现象，即使断电也不能使卷筒停转和料斗制动，所以该类设备安全度较差，存在重大安全隐患。
3）井字架未配置防坠落安全锁
现行行业规范JGJ88一92《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》要求，龙门架及井字架物料提升机均应配置防坠落安全锁，当吊篮或料斗发生坠落事故时，防坠落安全锁应在100mm坠落距离内制动住吊篮或料斗。本案例中发生事故井字架未安装防坠落安全锁，严重违反了现行行业规范，存在重大安全隐患。
4）操作工人离岗
施工用户在施工前未针对本井字架卷扬机特点制订严格安全操作规程，也未对卷扬机司机进行严格监督管理，司机离岗前未对卷扬机及其制动器安全情况进行检验确定，使卷扬机失去控制；如司机在岗，当井字架料斗开始下滑时，快速拉紧手柄也能临时制动住料斗滑动。
5）无通讯工具
因施工单位安全意识淡薄，施工120m高耸建筑物也不配置对讲机，作业面和地面通讯联络仅依电铃声数量表示，所以双方轻易产生误解，并轻易引发安全事故。
3．事故教训
(1）严格实施既定《施工方案》
《施工方案》是建筑施工中关键文件，其依据施工现场具体情况，严格遵守施工安全管理要求，依据现行标准、规范、规程制订机械设备安全规程和操作方法和使用注意事项，并经过技术人员、施工安全管理人员和工程监理人员审查，从安全、技术、经济上比较并选择出最好方法，对施工安全有一定保障，故应严格遵守。本案例中施工单位为节省经费而不使用施工升降机，未实施既定《施工方案》，所以留下了重大安全隐患。
(2）严格遵守施工现场安全规范
在任何建筑施工文件中全部有专门条款要求用于运货物料提升机绝对不许可乘坐施工人员升降，在施工现场各处张贴安全操作规程中亦有相关条款，对此施工操作人员应严格遵守，施工安全管理人员应严格监督实施。
(3）建筑工程中不得使用矿用手动制动卷扬机
电动卷扬机制动器经过预设弹簧预紧力达成一定制动力矩，发生事故或离岗可切断电源，制动器即可安全、有效地制动住最大荷载，所以安全度较高。矿用手制动卷扬机经过司机手工制动，轻易发生误操作，安全隐患较多，稍有不慎即会发生事故，所以不能用于建筑工程。

(4）垂直起重运输机械应配置多种安全保护装置
在施工现场使用垂直起重运输机械，不管用于运载施工人员或施工材料，均应按现行国家标准和行业规范配置防坠落安全锁等安全保护装置，以防发生坠落事故。严禁使用未安装防坠落安全锁等安全保护装置垂直运输机械。
(5）应制订含有针对性操作规程
在建筑施工现场上张贴多种建筑机械施工操作规程中，不能应仅列出通用要求，还应针对本机械特点列出安全操作注意事项。施工前应对操作人员进行专门培训和安全技术交底。
（江苏省土木建筑学会建筑机械专业委员会李明）
[案例8〕某花园工程塔式起重机工作平台坠落事故
〔事故概况〕
6月3日17时左右，某花园工程一名电工在QTZ60型塔式起重机工作平台上维修照明灯时，工作平台发生坠落事故，电工随平台坠落至施工楼面，经抢救无效不治身亡，工程被责令停工整改，经济损失达60万元以上。
〔事故经过〕
6月3日17时左右，某花园工程因夜间施工照明需要，土建施工单位指派电工爬上QTZ6O型塔式起重机，维修安装在塔式起重机顶升外套架外围作业平台朝施工建筑物一侧栏杆上探照灯。当电工陈某登上在塔式起重机上部顶升套架外围作业平台时，将安全带扎在平台栏杆上，先更换探照灯灯泡，再扳动探照灯灯座，意图改变灯光照射方向。因探照灯露天安装时间己久，紧固螺栓锈蚀严重，电工将身体支撑在栏杆上，倾尽全力转动探照灯灯座，此时该段作业平台和顶升外套