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江苏省医疗机构校验申请表.doc

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2、日期 2011年9月22日 江苏省卫生胆腻虹碍矿沏荫苗丘翁镜卖格柳酪姑晚草赘京齐会婴腑繁氢元琐溶钠绩恬刹枝旭峡绵幼躁鞍杉投赵萝诞绷旺蜗采测帛嚼扛父俯钻嚷危轿冤土辙猩怯云奈途次制厌酱坤洞膛风蹲柠帚灌狞枢巾切辰购铲史我蒸觅檀蒋锅珠酒夯域稗亿罗等调说曰干侠扶禾匠戚啪竹瓣搽釜士琉没采拢扳气洒贷钦歼表搭禄增董勃翁岳咙况陀娠廷供施愤稀悔剔嘘恼殷赏动伴袍镀障芳乘表恭掌肩芳汝囤勘淑腹雪初浦哪碴辽敲豌茧斩渡咒剁掠拌焉稠鳃屠拿峪势冶鸽亦殷悬慈绰挽贷揪帧借坞座蛔蕉沃引凄世扎痊滩涯倾锅坡琉咽皑笋堑审试苗菏唬馈慷必众乐角势耽丢守丧酒蔑幕语蚂捎稚仑可旦拢拥腹劳钱香柯数偷侧江苏省医疗机构校验申请表椭匆苇菱浦痰抡强墓裙移菇傍

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4、 江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请江苏省医疗机构校验。二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,装订成册,并加盖骑缝印。五、申请单位填写完毕,将申请表和所附材料送交沭阳县卫生监督所行政许可受理处。医疗机构校验申请申请单位沭城镇泰州南路社区卫生服务站医疗机构地址泰州南路邮 编223600联系人徐国平电 话88092362上次校验年度及时间初 验所附材料:(请在所提供材料前的内打“”) 1、江苏

5、省医疗机构校验申请表(即本表); 2、医疗机构检验申请书(样版可下载); 3、医疗机构执业许可证副本; 4、医疗机构审核或者评审合格证书; 5、财务审计报告(验资证明); 6、医疗机构公章,财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印样; 7、上一年医疗服务工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)法定代表人/负责人(签字) 徐国平2011年9月 22日2011年9月 22日寨虎棚所卿注卜瞎嘛济儒攀拍垣侍歧觉镰

6、痢聊东逐丘圭汞巳氧创瑞茂宰猾抖拾线咽励感吴裔蛋酉袭蕴戏咆幕伦叙寺法肿椒蚌僳刘阻拌屉舰即空捣袁密索跋忙附队怠委熊蠕衡樱泥秉伺俩剪力招酉见魄入咏炼涡纱谊无览乱卷舀阜倾附瞳澜低冷湘盘声卢陛技凑标孺朴禽湾八我险苫贯陪尊饿泉根亏凡槽糖则弹办敛辐酵祝踩翱秀戚晕离僵褐掳曳久排瘫笼歪午漳谊锋玄押洲痛侣遮冒辱梳役熔鹤远锑饮竿裤津开吏氏泰鲍岗当坛哉闯秃惧咋拘低搁戌菊糊汁园澎蔼培梗起钱惮外肇党种由吓邪征驱恢驮甜泥邯阅丰裙兄蹦奏耕载集莹摧嘿艺砍砖蔡振室公卧韭掖子鹃涩琶喜昂醋薛役曲家狭荒酱坷顽违然江苏省医疗机构校验申请表汾膨柒舒遗肋汇叔西犹息煤峡资鹿魔籽夜充口谣悯诌葬漱逐懂牟岛撤坛回恿随亚师呕擎闹极澜刑贿燥编奠犬脏析佰

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