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1、封面 编号：HLBL-JS-QR-01 中国华粮物流集团北良有限公司 工程项目竣工验收报告书 工程项目名称： 施 工 单 位： （公章） 施工单位项目负责人： 项目建设主管部门项目负责人：
2、 验 收 时 间： 填表说明 一、 工程阶段验收填写表01，按表格附注规定及表格内容填写齐全、准确。 二、 工程初验收填写封面、表02～表07，按表格附注规定及表格内容填写齐全、准确。表08～表21，规定空白表格随工程初验收表格一同提报。 三、 工程正式验收填写表08～表13、表20、表21，按表格附注规定及表格内容填写齐全、准确。 四、 工程竣工验收后的资产交接填写表14～表19，按表格附注规定及表格内容填写齐全、准确。 五、 信息、征询、论证、勘察、设计、监理等技术服务项目的正式验收填写封面、表0
3、2、表03、表08、表10、表11，按表格附注规定及表格内容填写齐全、准确。如为阶段验收填写表01，若涉及质保填写表20、表21。 表01 工程阶段验收单 工程名称 大连热力分公司增设除盐水管道项目 工程造价 898620.53元 施工单位 大连北良锦良实业有限公司 监理单位 大连泛华工程建设监理有限公司 开工日期 2023年 11月 15日 验收阶段 阶段验收 验 收 内 容 及 完 成 情 况 监理单位 意见
4、 （公章） 年 月 日 项目建设主管部门意见 年 月 日 验 收 办 意 见 年 月 日 注：1、该表只合用于对按协议规定的进度款支付条件的符合性的验收，只作为付款的依据，阶段验收不代表对任何质量方面的最终认可。有工程监理的项目需附齐有关支付表单。 2、本表由项目建设主管部门填写。 表02 工程竣工验收总说明
5、 施工单位： （公章） 注：本表由施工单位填写。 表03 工程竣工验收申请报告书 工程名称 工程造价 元 施工单位 监理单位 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 主 要 工 程 内 容 质 量 自 检 情 况 本工程协议项下的工程内容已于 年 月 日竣工，并经自检合格，
6、请建设单位组织竣工验收。 项目负责人： （公章） 年 月 日 注：本表由施工单位填写。 表04 工程未完内容明细表 序号 工程内容或部位 未完毕因素 完毕时间 备注 1 2 3 4 5 项目建设主管部门 项目负责人：
7、 年 月 日 监理单位 监理负责人： （章） 年 月 日 施工单位 项目负责人： （章） 年 月 日 注：1、工程未完内容是指少数非重要设备及某些特殊材料短期内不能解决，或工程虽未按设计规的规定的内容所有建成，但对投产、使用影响不大，并经建设单位批准的工程内容。 2、本表由项目建设主管部门填写。 表05 整改告知单 ：（施工单位） 你单位承建的
8、 工程已报竣工验收申请，我单位于 年 月 日组织了对该工程的初验收，按照国家工程竣工验收规范和施工协议的规定，存在下列问题，必须按规定的时间整改完毕，并报复验。 整改内容明细表 序号 部位 存在问题 整改完毕时间 项目 建设 主管 部门 项目负责人： 年 月 日 监 理 单 位 监理负责人： （章） 年 月 日 施 工 单 位 项目负责人： （章） 年 月
9、 日 注：本表由项目建设主管部门填写。 表06 工程竣工初验情况报告表 工程名称 工程地点 竣工时间 年 月 日 初验时间 年 月 日 参与 初验 人员 施工单位： 监理单位： 建设单位： 初 验 情 况 初 验 意 见 监理单位意见： （章） 年 月 日 项目建设主管部门意见：
10、 年 月 日 注：本表由项目建设主管部门填写。 表07 工程结算意见 编制人： 注：本表由项目建设主管部门填写。 表08 项目验收组成员名单 姓 名 单位或部门 职务或职称 （组长）
11、 注：本表由验收委员会办公室填写。 表09 工程竣工验收意见备忘录 工程名称 竣工时间 年 月 日 内 容 建设单 位 验收组负责人： 年 月 日 监理单 位 监理负责人： （章） 年 月 日 施工单 位 项目负责人：
12、 （章） 年 月 日 注：本表由项目验收组填写。 表10 工程竣工档案交接证书 工程名称 竣工时间 年 月 日 档 案 内 容 名称 份数 总页数 备注 技术文献 竣工图 其他原始备查资料 施 工 单 位 项目负责人： （公章） 年 月 日 监 理 单 位 监理负责人： （公章）
13、 年 月 日 项目 建设主管 部门 项目负责人： 年 月 日 档案 管理部门 接受人： 年 月 日 注：本表由项目建设主管部门填写，验收办组织会签。 表11 工程竣工验收签证书 工程名称 施工单位 开工日期 年 月 日 监理单位 竣工日期 年 月
14、 日 合 同 号 验收日期 年 月 日 协议造价 元 项目建设主管部门意见： 年 月 日 项 目 验 收 意 见 项目验收组意见： 年 月 日 验收委员会办公室意见： 年 月
15、 日 验收委员会副主任意见： 年 月 日 建 设 单 位 验收委员会主任： （签章） 年 月 日 监理单位 监理负责人： （签章） 年 月 日 施工单位 项目负责人： （签章） 年 月 日 注：本表由项目验收组填写，验收办组织会签，各部门负责人签署。 表12 工程结算最终意见
16、 编制人： 注：本表由项目验收组填写。 表13 工 程 交 接 证 书 工程名称 工程造价 元 竣工验收时间 年 月 日 交接时间 年 月 日 工程重要内容 项目 使用 （需求）部门 负责人： 年 月 日 项目建设主管部门 项目负责人： 年 月 日 监 理 单 位 项目负责人： （公章） 年 月 日 施
17、工 单 位 项目负责人： （公章） 年 月 日 注：本表由项目建设主管部门填写，验收办组织会签。 表14 工程项目竣工决算 编制人： 注：本表由财务部门填写。 表15 工程项目交付使用资产明细表 工程项目名称 建安工程 设备、工具、器具、家具 结构 面积（m2） 价值（元） 名称 规
18、格型号 单位 数量 价值（元） 设备装备（元） 合 计 合 计 财务部 经办人： 负责人： 年 月 日 项目建设主管部门 经办人： 负责人： 年 月 日 项目 使用 （需求）部门 经
19、办人： 负责人： 年 月 日 注：本表由财务部门牵头，项目建设主管部门协助填写。 表16 工程项目交付使用资产总表 工程项目名称 总价 固定资产 流动资产 其它资产 合计 建安工程 设备 其它 财务部 经办人： 负责人： 年 月 日 项目建设主管部门 经办人： 负责人： 年 月 日 项目 使用 （需求）部门
20、 经办人： 负责人： 年 月 日 注：本表由财务部门牵头，项目建设主管部门协助填写。 表17 备 品 备 件 清 单 工程项目名称 备品备件名称 规格型号 单位 数量 价值 合 计 财务部 经办人： 负责人：
21、 年 月 日 项目建设主管部门 经办人： 负责人： 年 月 日 项目 使用 （需求）部门 经办人： 负责人： 年 月 日 注：本表由项目建设主管部门填写。 表18 工程项目剩余物资清单 工程项目名称 备品备件名称 规格型号 单位 数量 价值
22、 合 计 财务部 经办人： 负责人： 年 月 日 项目建设主管部门 经办人： 负责人： 年 月 日 项目 使用 （需求）部门 经办人： 负责人： 年 月 日 注：本表由项目建设主管部门填写。 表19 工程项目资产交接证书 工程项目名称 资产总值 竣工时间 年 月 日 交接时
23、间 年 月 日 附1：《工程项目交付使用资产明细表》 附2：《工程项目交付使用资产总表》 附3：《备品备件清单》 附4：《工程项目剩余物资清单》 项目 建设 主管 部门 负责人： 年 月 日 财务部 负责人： 年 月 日 项目 使用 （需求）部门 负责人： 年 月 日 验收办 负责人： 年 月 日 注：本表由
24、项目建设主管部门填写，验收办组织会签。 表20 工程保修证书 工程名称 验收时间 年 月 日 保修期 保修期满时间 年 月 日 保 修 项 目 项目建设主管部门项目负责人： （签章） 年 月 日 施工单位项目负责人： （签章） 年 月 日 注：本表由施工单位填写。 表21 解除保修证明 工程名称 合 同 号 施工单位
25、 协议金额 元 验收时间 年 月 日 保修期限 项目建设主管部门意见： 年 月 日 项目使用（需求）部门意见： 年 月 日 验收组意见： 验收办意见： 年 月 日 注：本表由项目建设主管部门填写。
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