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1、安全生产许可证申请表样表（适适用于新申办和延期） B-7 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 （样表） 企业名称：河南省XX建设工程 填报日期： 年 3 月 10 日 中国建设部制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业首次申请或申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三
2、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书使用期”一栏，请填写证书使用期截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有项目请填写“无”。 四、本表一律用汉字填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表所需附件材料请按第七项所列目录次序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中包含全部证件、凭证原件。 七、本表可在河南省工程建设信息网（.net）下载后用A4型纸打印。 企业法定代表人申明 本人 张三（法定代表人）XXXXXXXXXXXXXXX
3、 （身份证号码）郑重申明，本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料全部内容是真实，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料和其它违法行为，本企业和本人愿意接收建设主管部门及其它相关部门依据相关法律法规给处罚。 企业法人代表： 手工署名 (署名) （企业公章） 3 月10 日 一、企业基础情况
4、企业名称 河南省XX路桥工程 注册地址（邮编） 郑州市XX区XX路XX号 450000 营业执照注册号 XXXXXXXXXXXXXX 经济类型 有限责任 设置时间 XXXX年X月X日 联络电话 0371-6XXXXXXX 传真电话 0371-6XXXXXXX 电子邮箱 XXXX＠XX.xx 职员年平均人数 XX人 安全生产许可证 证书编号 豫JZ安许证字［］010XXX 证书使用期 1月22日至1月25日 资质类别及等级 （已办理资质填写） 主项资质 房屋建筑工程施工总承包二级 增项资质 钢结构工程专业承包三级 资质证书编号 A2XX
5、XXXXXXXXXX 二、企业关键责任人简况 法定代表人 姓名 张三 性别 男 最高学历 大专 职务 董事长 职称 工程师 专 业 经济管理 固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考评 合格发证单位 河南省建设厅 发证时间 12月10日 证书编号 豫建安A［］XXXXXXX 证书使用期 2月15日 经 理 姓名 李四 性别 男 最高学历 本科 职务 总经理 职称 工程师 专 业 电子商务 固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXX
6、XXX 安全生产考评 合格发证单位 河南省建设厅 发证时间 12月10日 证书编号 豫建安A［］XXXXXXX 证书使用期 2月15日 分管安全生产副经理 姓名 XXX 性别 男 最高学历 本科 职务 副总经理 职称 工程师 专 业 城市建设 固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考评 合格发证单位 河南省建设厅 发证时间 12月10日 证书编号 豫建安A［］XXXXXXX 证书使用期 2月15日 三、项目责任人简况 序号 姓名 等级 专业 安全生产考评合格
7、情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 1. XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 2. XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 3. XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 4. XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 5. XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安B［］XX
8、XXXXX 2月15日 6. XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 7. XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 8. XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 9. XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安B［］XXXXXXX 2月15日 10. XXX 二级 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安B［］XXXXXXX 2月15日
9、 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构责任人 姓名 XXX 性别 男 最高学历 本科 职务 科长 职称 工程师 专 业 房屋建筑 固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考评 合格发证单位 河南省建设厅 发证时间 12月10日 证书编号 豫建安C［］XXXXXXX 证书使
10、用期 2月15日 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考评合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 1. XXX 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 2. XXX 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 3. XXX 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 4. XXX 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 5. XXX 房屋建筑 河
11、南省建设厅 12月10日 豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 6. XXX 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 7. XXX 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 8. XXX 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 9. XXX 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安C［］XXXXXXX 2月15日 10. XXX 房屋建筑 河南省建设厅 12月10日 豫建安C［］XXXXXXX 2月15
12、日 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书使用期 1. XXX 电工 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 2. XXX 电工 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 3. XXX 电工 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 4. XXX
13、 电工 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 5. XXX 电工 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 6. XXX 起重工 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 7. XXX 起重工 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 8. XXX 起重工 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 9. XXX 起重工 河南省安全生产管理局 2月19
14、日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 10. XXX 起重工 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 11. XXX 厂内机动车驾驶 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 12. XXX 厂内机动车驾驶 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 13. XXX 厂内机动车驾驶 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 14. XXX 登高架设 河南省安全生产管理局 2月19日
15、 410XXXXXXXXXXX 2月19日 15. XXX 登高架设 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 16. XXX 登高架设 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 17. XXX 登高架设 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 18. XXX 金属焊接（切割）作业 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 19. XXX 金属焊接（切割）作业 河南省安全生产管理局 2月19
16、日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 20. XXX 金属焊接（切割）作业 河南省安全生产管理局 2月19日 410XXXXXXXXXXX 2月19日 六、企业安全生产情况 遵守安全生产法律法规、规章和工程建设强制性标准情况 我企业在日常生产经营中严格遵守《中国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等安全生产相关法律、法规等规章制度，严格按工程建设强制性标准施工 受表彰情况 未有受表彰情况 生产安全 事故情况 在安全生产许可证使用期内未发生任何安全生产事故 受处罚情况 在安全生产许可证使用期内未有受处罚情况 七、安全生产许可证审批情况 省辖
17、市及六个扩权县（市）建设行政主管部门和省直相关厅局审核意见 经查对和原件一致 郑州市建设委员会 同 意 责任人签字： （公章） 年 4 月 10 日 安全生产许可证颁发管理机关审批意见 责任人签字： （公章） 年
18、 月 日 安全生产许可证正本、副本载明内容 单位名称 单位地址 经济类型 关键责任人 发证日期 证书编号 证书使用期 年 月 日至 年 月 日 许可范围 建筑施工 八、附件材料目录 （一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录； （二）确保安全生产投入证实文件； （三）设置安全生产管理机构和配置专职安全生产管理人员文件； （四）关键责任人、项目责任人、专职安全生产管理人员安全生产考评合格名单及证书（复印件）； （五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）； （六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料； （七）从业人员参与工伤保险和施工现场从事危险作业人员参与意外伤害保险相关证实； （八）施工起重机械设备检测合格证实； （九）职业危害防治方法； （十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故部位、步骤预防监控方法和应急预案； （十一）生产安全事故应抢救援预案。
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