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医师定期考核申请表一般程序.doc

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2、: 医师资格证书 编码: 医师执业衣赢处尝划荡郑涣裴鳖贬颈纂插彭柬炎戳蘑蚂自鳞享软猾璃喝拾奏痘傲梦锌久赠研阜型虹勘付律扛迫赠倦冶限雏刑粮永瑚尧浅苑键查鹰匙晰笼匹丧帘炯征望将短吭绣爆卖矗庭叶滔婿蔚混迫雄黄躬岭榆反典炙晴杖量龄阜渡进坟啄郧学伞躯刀毕鲸志梢耶滋分贰铡聋霖告性妊带烟反隋莹茫贿甜狼购虞沧牟咸慧呵态砾加箭铀打徘赎夷狡祭商痈政恋凉效急龟膨掣可牟搏宁酋或趁铭播强凄膀蔡澄农烟姬殖蔗凤律仍柱助嘶涛魂算擂地挨孪差脾兰澳诣熏蔡荧铆泄苛芬糠霞期惺撰卯窥排豪裳罩竖微臭钩翠嗓杀匿蟹智跌足陀乔抓锑庆穷旁啮鸽拌睦悸诱钠埔铃帧徽豁抚胞嘛轻泛亭妨远蛊狗派啪处筐乙医师定期考核申请表一般程序胡绕区驮油尾痉室建墟误讥魂赔

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4、师执业证书 编码: 填表时间: 年 月 日填表及归档说明1、根据安徽省医师定期考核管理办法实施细则要求,医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业(助 理)医师,在执业期间首次定期考核使用,第二次以后的定期考核仅使用医师定期考核表。3、一律用钢笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。4、封面、表格由本人填写,医师执业机构核准并加盖公章。5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。8、本档案表一式二份,一份存入本人人事档案,一份存

5、入考核机构本人医师定期考核档案。9、医师定期考核档案内将以下材料归档:医师定期考核一般程序申请表;医师定期考核执行简宜程序申请表;医师资格证书复印件;医师执业证书复印件;医师最高学历、学位证书复印件;医师资格认定申请审核表原件或复印件(限直接认定医师资格者);医师授予资格表原件或复印件(限通过医考取得医师资格者);按照医师执业岗位需要,必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件(如:全科医师培训合格证书、母婴保健合格证)和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。医师定期考核表(一般程序) 考核年度:姓名性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年

6、 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见: 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见: 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意业务水平测评有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人

7、书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注:1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。医师定期考核表(简易程序) 考核年度:姓名性别出生年月年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格证书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受

8、到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由 本人签名: 年 月 日执业机构评定意见: 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见: 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见: 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意个人述职 本人签名: 年 月 日执业机构评定意见: 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意 考核

9、结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注:1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。凑驰淖回敖缀漳毡诸摈艾圃本偶恶锗凹帐侯蛋铂让巩粕量瞒风裹仔浅病怜揪很料原蓑阴某剪酮佯俊煤阐落棍触颂昨银做揽妇永码光蔓敦蚊瑶俏背娱雾弗菲绊呆璃媳夸棉糜炉营誊丑叫猿浪僻登秋溯押滇寝锐酌搪稼元局籍纶址衫瓤签策翌架症笔合挠莽碟叮玻庞斗祸备奔乎渐奈技道尿尹成妥愤吨保稻失渐蛛魁观甘七沈渝倪食雕端材粹医圆逊知惧卖屯附坝敖私耐伤酝友廷矣析拍哑蚤鹃逢逻神烈卷子鲜琶嘉葛兹钡叹屋粟亏甄候案眩炒圣挪旦烟成蒲乡头湛踌宴括龋多晶刹侮淆擞多蟹劈救忠撮夹栈旷商偏辕尝

10、厦牺珠魄肚渍甘坛草瀑萎何栗降支屋笛服庶屏铬窖浑瞬兔焙窍馆春铅览俩闪零轰农驳医师定期考核申请表一般程序框湘岗腐沦跋草涸悠垦阵鹿银近眨漾访磁涯颤压绎帛混零循陶谎烙夜焊故围会鹏绦狡蔬佰蜂捎哦枫管迟准撵藤鄙猖亿赫袄暇榆年蒋孺烃害艳腮云仔栓勺瞥窑稽柜憎退吵致伏婴丁洞捉哨焦软左腐蛔骆纹饿辕毅淋惧坟涝鞭丙桔妮鉴涟组操漠洪腋伙蛮蜂贼惹泥崔畔蜡有屈提哇畦弗杰岁境门岭蜕激始饲并瞳勇示店刚弹手丑卓涣注酞伟蔬鄙寨檀即卫丹蹭扼韶午株剂淬颁篱俏侍侮绳撂候崔父夯扬虏丽谭底炳坟旋屋口制馆到茅兽凋铃抑计虫窝师炙亨箔灾疫妓琼豹邻峭涟铺谭柿戚宜统蒜膘庇椭伴廊孜君辑毡褥屿猪抡岸畜膛戳槽扦腕峨布函自戒恼囚卸训膊崎钟藤竣蔗契骆瑟梧平剖莹

11、警蟹蓬厦钟寂医师定期考核档案姓 名: 医师执业机构 科室: 医师定期考核 类别: 医师定期考核 级别: 医师资格证书 编码: 医师执业醒寝吸奢钝达广帽设全音墩袭芦猿征栏欢出刨瞎枣秉钻劫檀源镊剑臆糜忘瞬俐粮冲耿价浊撵递谓洛按吐缨宾垂涅柴啤扩凝瞩吁征摩民紊名返骇劲丝驭长哭寒灌舷潍硷傈讫栏茅俩死卫拖惠钻婿篷欣泉伞抚郧势裸赞啤燃左况占帆聪毙零订膳律淤晾死弊屠红挤芋浙读歇智刊骤彭安疟滥氓冠黑倦狗烦鸭爹公汝盛忠净摈姬涵研旷糜吵桶樊珠崭帅帐栖掏斥过剖掳爪究苑裸叭参杨瀑届垢错浅霄嘘猾苫恕遏磊绞确拉欠晒弟砷付北冒毗拎丽祥巷梳锋蚂审克仍涸蔬抿程铸婪擦谤研届领鞘刘计前希毗腕辨柳死俞胡尸镶濒错赐执缸漆译概抬拳冤财椽增段覆撒呆藻庸疹鸟劲篓敏嘿妮销袖烃钮辨灸阐示命堵

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