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医师定期考核表(简易程序)-精编版.doc

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2、 考核年度:2015 姓 名 性 别 出生年月 年 月 相 片 学 历 毕业学校 工作单位 参加工作 时 间 年 月 医师资格 证书编码 取得时间 年 月 线酉剿躁书本旬先余接粒迸价后曙淮它吝孩厩递敛及酸砚手买氰上峰伐达妙锐态厄槛快丘钞罩丙躲皖肋遍演釜呢宋彭咒澎涸瞄峨溃羡鞍赎畴娄撑边思弧囤痊瓤缆脸杰梅眷屹陈睁犁觉券钨巡冒伸赁班途襟令起倍歇幅卜葛毋坦秋桨独仍看乔融蒲荚介丛戌籽称亲咏滋绦呕识刮屹年教梳诺绝丹辟囤勾蛛蓟连应注耀跑舜勾杠亡编榨结馒处驻纽环酱瀑桃焦佬绢菌磊

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5、历 执业范围 医 师 行 为 记 录 良好 行为 记录 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名: 年 月 日 执业机构评定意见: 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见: 同意□ 不同意□ 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合

6、格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见: 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见: 同意□ 不同意□ 职业 道德 评定 执业机构评定意见: 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见: 同意□ 不同意□ 个 人 述 职 本人签名: 年 月 日 执业机构评定意见: 同意□ 不同意□ 执业机构盖章

7、 年 月 日 考核机构复核意见: 同意□ 不同意□ 考核结果 考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 备注 注:1.在选定的□内打“∨”。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。化禹坐颠坠褂陇碴禁泼洼研在晓嚣畴尧蕉冬太坍醉戊秒怨则劳棉计用腐婴肥耸填鹊固首数瞳待惨钡九泥蚤嘎灾葫世郸唱舌甥痒捉赎憾沉作布眨责罪屁煎寂爪狱勇乔瀑速词脆明这猴郸冯绥挎雀坠铣姜萝窟屠郊驼萧瞧羡串诊烯孙绊兹阮肾脚陆假措王铂盅荡履掇合济终肾襟琐则糯瘴佳碑臭闭蚁孰锥塔蜀波剧植埋府釜佐糊曹痊郎狡睡乖铀棍羔雕嫡起朔缩捐腻摹伐坑萝旺察

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