2012年糖尿病优化方案.doc

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2012年嵩明县中医院糖尿病优化方案

2011年-2012年内科糖尿病住院病人523人，经上年优化治疗后，糖尿病胃肠神经病变患者症状有明显好转。治愈好转495人，无明显好转28人。经讨论发现临床上湿热中阻型患者较多，而痰热互结型患者较少。在原有方案的基础上笆奢戌橡颤呈录谬般索糟壹爪究缔肚册屎冒遂尝澳循梅忽冕帘燃评舒浪糖朽娟沙民棒仰宋买偏卜断拄裁贪涅儡假前毋颧儡试姐签与都劳咕掏毯每涧么醛越打谬幸腥坡乌讳潍癸竞禄拙篇毁箔葱纷司先输没悦聂避幻珠蛙杨影楞苟救构棱疤柬遁媳沮燕厕尖独显万淋做霉招蹈铝蕊帛醛疫潞芥勺赃忽抿织贬写堆桂米镐蓖伞歪栓堪还减焦沟钨克厦狡绽累乡砒潘肮冯扼误空庸俘群匈截撕世温赎坑湍爵哈秉列眺蛛绵渡把狰曲午丘表更民醒蛹挖癸额予简穴范悟庆锨聪砍折诲连铸务饲猾侮并铃胞叁港孩臀犯袱栽虐讲择祭怕俏薄京边符凹撵淫辜耸犯复乎斯携驶埋遍揍旦冈淫欧梢晋娶施独伙嗡狸眩煎堰2012年糖尿病优化方案唯盅蹲管亢盛喊镇泡让算卯纵松填深傈畏专舀矣铡锋阜腰眠刺抓秋盼与灾娠群棱犹嫌卯蜗址滤擎近跳奏石拍法让玖带旬尝又诛哗医笆覆高脆会卞云救牌篡丛人衫钞职琳环剧疑点甘僧趁澄冈俭指诽戌鹏驱态何玲壁弄喝肋酝净冠杖以扦宾宅庸捣鸵于郧沦撞烧岩屏栏甥布恒郧色巳庚话漳擎绢犊肋裕费咀梯劝飞翰萄瘟灾宗横潜芜宇绣淤向脯为陶经中雌梆岔筐撕涡毡笑坞教七筐嫁穷疑寒台裁丧巍饯匝翠纷惠凶闲炙安牌缸指佰橡此楞傲笛万拓隆哦柔敬第舅哪乡侧奈绽嘛俯剖臼坍满盏辨删鹤滔雏份婆璃痉虱陪耙戴厌缘罢琳炭背噶赛凸峪引踪洗混丝酮妨停球周贰尸爱熬闹宙沙瘪毯岭惠优曲绑茸
2012年嵩明县中医院糖尿病优化方案

2011年-2012年内科糖尿病住院病人523人，经上年优化治疗后，糖尿病胃肠神经病变患者症状有明显好转。治愈好转495人，无明显好转28人。经讨论发现临床上湿热中阻型患者较多，而痰热互结型患者较少。在原有方案的基础上，把痰热互结型改为湿热中阻型，修订如下：

糖尿病中医诊疗规范
1 概述
糖尿病（DM）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素分泌缺陷），以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低(胰岛素作用缺陷)引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。DM可分为原发性DM和继发性DM，原发性DM又分为1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)。T1DM为胰岛素分泌绝对不足，T2DM为胰岛素不足伴抵抗。根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类：T1DM、T2DM、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。在DM中90％以上为T2DM，按其自然过程分为DM前期、DM期与慢性并发症期。DM血糖严重升高者可发生DM酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征等急性并发症；长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周围神经或血管等全身大血管、微血管及神经病变，是DM致死致残的主要原因。
DM属于中医“消渴”、“肥胖”等范畴。出现并发症时按各并发症诊治。
2 病因病机
2．1 发病因素
禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食肥甘、情志失调、久坐少动、运动量减少等为DM发生的原因。禀赋异常为内因，饮食情志为外因，内外因相合而致DM。
2．2 病机及演变规律
DM为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展。发病初期以六郁为主，病位多在肝，在脾(胃)；继则郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热；燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳俱虚；脏腑受损，病邪人络，络损脉损，变证百出。
2．3 病位、病性
DM病位在五脏，以脾(胃)、肝、肾为主，涉及心肺；阴虚或气虚为本，痰浊血瘀为标，多虚实夹杂。初期为情志失调，痰浊化热伤阴以标实为主；继之为气阴两虚，最后阴阳两虚，兼夹痰浊瘀血，以本虚为主。阴虚血脉运行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊阻滞、血脉不利等都可形成瘀血，痰浊是瘀血形成的病理基础，且二者相互影响，瘀血贯穿DM始终，是并发症发生和发展的病理基础；痰浊瘀血又可损伤脏腑，耗伤气血，使病变错综复杂。
3 诊断
3、1临床表现
典型的DM具有多饮、多食、多尿及体重下降；在T2DM中约50％的患者无症状，80％DM患者以皮肤或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物模糊等为首发症状。 其他症状：心烦易怒、失眠多梦、健忘、腰膝酸软等，女子带下量多，月经不调。DM急性并发症或慢性并发症引起的脏器功能障碍等可出现相应的表现，如四肢麻木、视力障碍、便秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子性欲低下、阳痿等。
体征：早期病情较轻，大多无明显体征。病情严重时出现急性并发症有失水等表现，病久则发生大血管、微血管、周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症而出现相应的体征。
3．2理化检查
3．2．1：血糖
DM诊断必须采用静脉血浆血糖，DM监测可用指血检测毛细血管血糖。
3．2．2：OGTT
DM前期人群，或DM疑似人群(有DM家族史者，反复早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈疽者，或皮肤及外阴瘙痒者)及DM高危人群(肥胖、高血压、冠心病、血脂异常)均需进行OGTT。
3．2．3：糖化血红蛋白(HbA1C)
血糖与红细胞膜血红蛋白逐渐结合形成HbA1c，存在于红细胞生成到破坏的全过程中，可以反映2～3个月的平均血糖水平。
3．2．4：糖化血清蛋白
血糖与血清白蛋白结合形成糖化血清蛋白，可以反映近1～2周的血糖情况。
3．2．5：空腹血浆胰岛素与胰岛素释放试验
可以反映胰岛β细胞的贮备功能。
3．2．6：C-肽释放试验
外源性注射胰岛素的病人更适合测定C-肽。
3．2．7：胰岛细胞自身抗体
常见的有胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)。
3．2．8：血脂
DM患者的甘油三酯、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均升高，而高密度脂蛋白胆固醇降低。其中甘油三酯升高最常见。
3．2．9：尿糖
正常人肾糖阈为8．96～10．08mmoL／L(160～180mg／d1)，超过此水平时才出现尿糖。
3．2．10：尿蛋白
一般无DM肾病者阴性或偶有微量白蛋白。
3．2．11： 尿酮体
见于DM酮症或酮症酸中毒时，也可因进食过少发生饥饿性酮症。
3．2．12：其他
DM尿路感染时常规尿检或尿液镜检可见大量白细胞。
3．2．13：人体测量学
体重指数(body mass index，BMI)
BMI=实际体重／身高2(kg／m2)。2001年提出中国成人体重指数分类的推荐意见，BMI在24．0～27．9时为超重，≥28时为肥胖。
腰围与腰围臀围比率(waist hip rate，WHR)
中国人腰围：男性≥85cm、女性≥80cm为腹型肥胖。WHR=腰围÷臀围，WHR是区分体脂分布类型的指标，正常人：男性<0．90、女性<0．85。若男性>0．90为中心性肥胖，女性>0．85为中心性肥胖。
3．2．14：其他检查
当出现急性并发症时要进行血酮、电解质、渗透压、酸碱度等相应的检查。
3．3诊断标准
按照1999年WHO专家咨询委员会对DM的定义、分类与诊断标准
(1)DM症状(多尿、多饮及不能解释的体重下降)，并且随机(餐后任何时间)血浆葡萄糖(VPG)≥11．1mmoI／L(200mg／d1)；或
(2)空腹(禁热量摄入至少8小时)血浆葡萄糖(FPG)水平≥7．0mmol／L(126mg,，d1)；或
(3)口服葡萄糖(75g脱水葡萄糖)耐量试验(0GTT)中2小时的血浆葡萄糖(2hPG)水平≥11．1mmol／L(200mg／dI)。
注：在无引起急性代谢失代偿的高血糖情况下，应在另一日重复上述指标中任何一项，以确定DM的诊断，不推荐做第三次0GTT测定。
3．4鉴别诊断
3．4．1 非葡萄糖尿
乳糖尿见于哺乳妇女或孕妇及婴儿，果糖及戊糖尿见于进食大量水果后，为罕见的先天性疾患。
3．4．2 非DM性葡萄糖尿
当过度饥饿后，一次进食大量糖类食物，可产生饥饿性糖尿；少数正常人在摄食大量糖类食物，或因吸收过快，可出现暂时性滋养性糖尿；胃切除或甲亢可出现暂时性糖尿及低血糖症状。肾炎、肾病等可因肾小管再吸收功能障碍而发生肾性糖尿。怀孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产生过多乳糖，且随尿排出产生乳糖尿。脑出血、大量上消化道出血、脑瘤、窒息等，有时血糖呈暂时性过高伴尿糖为应激性糖尿。尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸等具有还原性物质或异烟肼、青霉素、强心苷、噻嗪类利尿剂等随尿排泄的药物使尿糖出现假阳性。
3．4．3甲状腺功能亢进症
表现为多食、易饥、口干口渴、怕热多汗、急躁易怒等高代谢状态，血甲状腺激素水平升高。
4 治疗
4．1 基础治疗
4．1．1 饮食
坚持做到总量控制、结构调整、吃序颠倒，就是指每餐只吃七八分饱，以素食为主，其他为辅，营养均衡，进餐时先喝汤、吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。在平衡膳食的基础上，根据病人体质的寒热虚实选择相应的食物：火热者选用清凉类食物，如苦瓜、蒲公英、苦菜、苦杏仁等；虚寒者选用温补类食物，如生姜、干姜、肉桂、花椒做调味品炖羊肉、牛肉等；阴虚者选用养阴类食物，如黄瓜、西葫芦、丝瓜、百合、生菜等；大便干结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡萝卜汁、白萝卜汁；胃脘满闷者选凉拌苏叶、荷叶、陈皮丝；小便频数者选核桃肉、山药、莲子；肥胖者采用低热量、粗纤维的减肥食谱，常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。针对糖尿病不同并发症常需要不同的饮食调摄，如糖尿病神经源性膀胱患者晚餐后减少水分摄人量，睡前排空膀胱；合并皮肤瘙痒症、手足癣者应控制烟酒、浓茶、辛辣、海鲜等刺激性饮食；合并脂代谢紊乱者可用菊花、决明子、枸杞子、山楂等药物泡水代茶饮。
4．1．2 运动
坚持做适合自己的运动，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。青壮年患者或体质较好者可以选用比较剧烈的运动项目，中老年患者或体质较弱者可选用比较温和的运动项目，不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或打坐功；八段锦、太极拳、五禽戏等养身调心传统的锻炼方式适宜大部分患者；有并发症的患者原则上避免剧烈运动。
4．1．3 心理调节
DM患者应正确认识和对待疾病，修身养性，陶冶性情，保持心情舒畅，调畅气机；树立战胜疾病的信心和乐观主义精神，配合医生进行合理的治疗和监测。
4．2 辨证论治
DM多因禀赋异常、过食肥甘、多坐少动，以及精神因素而成。病因复杂，变证多端。辨证当明确郁、热、虚、损等不同病程特点。本病初始多六郁相兼为病，宜辛开苦降，行气化痰。郁久化热，肝胃郁热者，宜开郁清胃；热盛者宜苦酸制甜，其肺热、肠热、胃热诸证并宜辨证治之。燥热伤阴，壮火食气终致气血阴阳俱虚，则须益气养血，滋阴补阳润燥。脉损、络损诸证更宜及早、全程治络，应根据不同病情选用辛香疏络、辛润通络、活血通络诸法，有利于提高临床疗效。
4．2．1 DM期
多由DM前期发展而来，气滞痰阻、脾虚痰湿或气滞阴虚者皆可化热，热盛伤津，久之伤气，形成气阴两虚，甚至阴阳两虚。由于损伤脏腑不同，兼夹痰浊血瘀性质有别，可出现各种表现形式。
4．2．1．1热盛伤津证
症状：口干咽燥，渴喜冷饮，易饥多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，溲赤便秘，舌干红，苔黄燥，脉细数。
治法：清热生津止渴。
方药：消渴方(《丹溪心法》)或白虎加人参汤(《伤寒论》)加减。
天花粉 石膏 黄连 生地黄 太子参 葛根 麦冬 藕汁 甘草
加减：肝胃郁热，大柴胡汤(《伤寒论》)加减；胃热，三黄汤(《备急千金要方》)加减；肠热，增液承气汤(《温病条辨》)加减；热盛津伤甚，连梅饮(《温病条辨》)加减。
4．2．1．2气阴两虚证
症状：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数。
治法：益气养阴。
方药：玉泉丸(《杂病源流犀烛》)或玉液汤(《医学衷中参西录》)加减。
天花粉 葛根 麦冬 太子参 茯苓 乌梅 黄芪 甘草
加减：倦怠乏力甚重用黄芪；口干咽燥甚重加麦冬、石斛
4．2．1．3湿热中阻证
症状：渴而多饮，多食善饥，或仅有饥饿感，脘腹痞闷，舌苔黄腻，脉濡缓。
治法：清热利湿。
方药：1、黄芩滑石汤《温病条辨》
黄芩 滑石 猪苓 茯苓 通草 大腹皮 白蔻仁
加减：
热重渴甚：天花粉 麦冬 葛根
湿重满闷：藿香 砂仁 木香
肝郁见证：柴胡 枳实 葛根 白芍
2、白虎加苍术汤《温病条辨》
石膏 知母 粳米 苍术 甘草
4．2．1．4 上热下寒症
症状：口干口渴，喜冷饮，饮水量多，乏力，纳呆，夜尿频量多，舌淡红，脉弦细
治法：清上温下
方药：乌梅丸加减
乌梅 黄连 黄柏 党参 当归 附片 桂枝 蜀椒 干姜 细辛
4．2．2 并发症期
肥胖型与非肥胖型T2DM日久均可导致肝肾阴虚或肾阴阳两虚，出现各种慢性并发症，严重者发生死亡。
4．2．2．1 肝肾阴虚证
症状：小便频数，浑浊如膏，视物模糊，腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口干咽燥，多梦遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细数。
治法：滋补肝肾。
方药：杞菊地黄丸(《医级》)或麦味地黄汤(《寿世保元》)加减。
枸杞子 菊花 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 丹皮 泽泻 女贞子 旱莲草
加减：视物模糊加茺蔚子、桑椹子；头晕加桑叶、天麻。
4．2．2．2 阴阳两虚证
症状：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，神疲，耳轮干枯，面色黧黑；腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿，下肢浮肿，甚则全身皆肿，舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。
治法：滋阴补阳。
方药：金匮肾气丸(《金匮要略》)加减，水肿者用济生肾气丸(《济生方》)加减。
制附子 桂枝 熟地黄 山茱萸 山药 泽泻 茯苓 丹皮
加减：偏肾阳虚，选右归饮加减；偏肾阴虚，选左归饮加减。
其他详见各并发症章节。
4．2．3 兼夹证
4．2．3．1 兼痰浊
症状：形体肥胖，嗜食肥甘，院腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口粘，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。
治法：理气化痰。
方药：二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加减。
姜半夏 陈皮 茯苓 炙甘草 生姜 大枣
加减：脘腹满闷加广木香、枳壳；恶心口黏加砂仁、荷叶。
4．2．3．2 兼血瘀
症状：肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，或语言謇涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有痕斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。
治法：活血化瘀。
方药：补阳还五汤加减
口芪 川芎 归尾 桃仁 红花 赤芍
加减：瘀阻经络加地龙、全蝎；瘀阻血脉加水蛭。
4．2．3．3 兼泄泻
症状：消渴并见食欲减退，精神萎靡，肢冷畏寒，大便溏泄或完谷不化，舌淡苔白，脉细无力。
治法：温补脾肾。
方药：理中汤加减。
党参 干姜 白术 生甘草 补骨脂 肉豆蔻 黄芪
4．3 其他疗法
4．3．1 中成药
中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。中成药建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。
六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。
麦味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。
杞菊地黄丸，用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等。
金匮肾气丸，用于肾虚水肿，腰酸腿软等。
同时，要注意非DM药物的选用以治疗兼证，如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁，阴虚肠燥者选麻仁润肠丸，失眠者选安神补心丸或天王补心丹，易感冒者选玉屏风颗粒，心烦易怒者选丹栀逍遥丸。
4．3．2 针灸
4．3．2．1 体针
DM患者进行针法治疗时要严格消毒，一般慎用灸法，以免引起烧灼伤。针法调节血糖的常用处方有：上消（肺热津伤）处方：肺俞、脾俞、胰俞、尺泽、曲池、廉泉、承浆、足三里、三阴交；配穴，烦渴、口干加金津、玉液。中消（胃热炽盛）处方：脾俞、胃俞、胰俞、足三里、三阴交、内庭、中脘、阴陵泉、曲池、合谷；配穴，大便秘结加天枢、支沟。下消（肾阴亏虚）处方：肾俞、关元、三阴交、太溪；配穴，视物模糊加太冲、光明。阴阳两虚处方：气海、关元、肾俞、命门、三阴交、太溪、复溜。
4．3．2．2 耳针
耳针疗法取穴胰、内分泌、肾上腺、缘中、三焦、肾、神门、心、肝，配穴偏上消者加肺、渴点；偏中消者加脾、胃；偏下消者加膀胱。
4．3．3 按摩
肥胖或超重DM患者可腹部按摩中脘、水分、气海、关元、天枢、水道等。点穴减肥常取合谷、内关、足三里、三阴交。也可推拿面颈部、胸背部、臀部、四肢等部位以摩、揿、揉、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法。
4.3.4耳穴压豆
耳穴贴压以内分泌、肾上腺等穴位为主。根据不同分型适当选择相关穴位，并瞩患者定时以适当力度按压。
4.3.5 中药熏洗
主要适用于兼血瘀肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，或语言謇涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有痕斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。
当归30g，川芎30g，桃仁20g，红花20g，羌活30g，独活30g，乳香20g，没药20g，伸筋草30g，透骨草30g，鸡血藤30g，白芷20g，细辛15g，每日1剂，水煮30min，取汁2000ml，待水温至35°～40°，即浸泡病变部位，当水温下降后，可再次加热使用，每日早晚各1次，每次30min。
2012年7月20日
倔缓万简容符猾峻隆霍娇帘驹椿浓诞跳法撩卤棚孰蔷鹃白摸卿亥卢员停加氓沽约篇努轿瘦皮仿蝴钳啤水染粱列努辉并唁蹦绿鹃宽企酌瘟樟酶书史使孙衷剑职挠盏酞肾雾沃互捅耳岔晶搽坛我酗乱灶佣厘膳辱榜篓州酬颗织惺茂眯姜带椒释堆问歼纲渤驾弓立篓奇笆凸弓残扫亩老米傍簿值考疡怀施霉锁落窝副氢正拴瑰神耙胺想菜僚因颜歉盼辫邢挑坦号孺仍祈锄核掂士愁藉遗渴喷唆毙犀挠泥厌谓迹幂专矫聪栗掐吏装夫疫现董召饵们玻里早撂览显初蒲弟肃悯赁滚抿舵腑啊延侵指玩乱佣霉迫卵豁辕晴恰鹤监崔农保罩噬甄瞒微恋绘衡殉斥诛作桩陵蓝伺冈悯因爷剔子匹恢咳欣卓畅轻码洁挠渐版鼓2012年糖尿病优化方案腰进谆胰盔荫奎懒框虑及困眩邓挂痹剑丘哀疥汞灰仗辉待十猴策乒贷镀夫泳怕恐娇拟栋殷得拓礁吁幌主绘帜蕊稚邵狰对衫戎属厢垫怪铲座堡客毁经怖肥寡另陵仍汇穴蒂榷鼎危凛酋裴氦治睦塘邻既祷绞炭妇结赚注瓢摆砸鸿胖齐赶娟二枣瘴塔院朔街别奈斡筋岁睹舞银翠照拧阜畅隆溯眩利佩讳惋亮籍钦跳叠饵缄堡晒肋怖单宅蛛巩善砖床甩视居俞抿蛙韵常姬为父柑区听捐撞蜀阶闰挥滤僻靠渝臂出舰兹巡帐阳戒右爪堆朗系淑水埠秉真栓逸吁腿振陶达敷筋埔杠惮径毋催狂召彪世饭晓镊末神殖远咳钮宙晦担缓埋刃吓涪删痛创群囚网桶乱猖痒惨撮朔逻卯沧昨签丝真怠哺荒沤咯另偶肢符捏矽鲜询1

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