手术分级管理及质控.docx

手术分类及手术医师分级管理制度
为进一步规范各科室手术范围，加强手术管理，明确各级医师手术操作的权限, 提高手术质量，保障手术安全,预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《河北省医院管理评价实施细则》，结合医院分级管理的要求，参照《河北省手术分级管理规范》，制定本制度。
一、管理制度
（一）手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
1、甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，风险高的各种手术。
2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，风险中等的各种重大手术。
3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度低，风险小的各种中等手术。
4、丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
（二）手术医师分级
手术医师依法取得执业医师资格并在我院执业注册后，根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，以及从事相应技术岗位的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。
1、住院医师
（1）低年资住院医师：在我院从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，在我院从事住院医师2年以内者。
（2）高年资住院医师：在我院从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并在我院从事住院医师2年以上者。博士生在我院从事临床工作一年以上者。
（3）专科医师轮转期时间计算在内。
2、主治医师
（1）低年资主治医师：在我院担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业在我院担任主治医师2年以内者。
（2）高年资主治医师：在我院担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业在我院担任主治医师2年以上者。
3、副主任医师
（1）低年资副主任医师：在我院担任副主任医师3年以内，或博士后毕业后在我院从事临床工作2年以上者。
（2）高年资副主任医师：在我院担任副主任医师3年以上者。
4、主任医师
（1）低年资主任医师：在我院担任主任医师3年以内。
（2）高年资主任医师：在我院担任主任医师3年以上。
（3）返聘专家：返聘专家应为科室的业务支柱或业务骨干之一。
（三）手术准入
我院可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，应注意质量水平的提高和术式上不断创新，并重视围手术期的准备和处理。
1、科室手术准入 各科室按照医院为科室注册的执业范围及数年来开展的新技术新项目等制定手术范围，建立科室手术项目表，具体操作流程参照我院《医疗技术管理制度》执行。
2、医师手术准入 在科室准入手术范围内，按照职称、年资及实际业务能力划定范围。手术医师手术准入办法参照我院《医疗技术管理制度》执行。
各级医师手术范围
（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
（2）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
（3）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
（4）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
（5）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
（6）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
（7）低年资主任医师：能单独完成甲类手术，根据实际情况完成新开展的手术或引进的新技术，参与重大探索性科研项目手术。
（8）高年资主任医师：能熟练完成甲类手术，并完成新开展的手术或引进的新技术，或重大探索性科研项目手术。
（9）返聘专家：一般情况下，业务范围由科室制定。
（10）进修医师：按照职称和实际工作能力，在本院医师的带教下完成相应类别的手术。不准独立完成任何类别的手术。
3、医师手术准入办法
（1）各科室将本科室医师手术资格按照《手术资格申请表》的要求进行个人申请，全科主治医师以上人员讨论后，将科室手术资格名单按照要求填写并报医务处备案。
（2）如医师具备越级的医疗技术操作等级，科室须向医务处提交申请，并注明其担任第一助手的更高级别医疗技术操作等级的3-5例手术病案号。医务处接到申请后，将相关病案资料交医疗技术管理委员会审查。符合条件的，备案后方可独立进行更高级别的医疗技术操作。
（四）手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术和各级医师准入的审批权限，是控制手术质量的关键。
1、正常手术
（1）甲类手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单。特殊病例手术按照我院《关于重大危重手术及特殊病例的报告制度》要求，填写《重大手术、特殊手术报告单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批。
（2）乙类手术：由科主任审批，总住院签发手术通知单。
（3）丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
（4）丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。
（5）开展重大或新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
2、特殊手术
凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
（2）被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
（3）各种原因导致毁容或致残的。
（4）可能引起司法纠纷的。
（5）同一病人24小时内需再次手术的。
（6）高风险手术。
（7）外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
（8）大器官移植。
（9）《关于重大危重手术及特殊病例报告制度》中规定的其他情形及新技术新项目。
以上手术须科内讨论，科主任签字报医务处审核，由业务院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。
3、科室超范围(医院、医师)手术的审批程序：
由科室提出申请，经医院医疗技术管理委员会讨论同意后，报上级卫生行政部门批准。申请批准时需提供以下材料：
（1）《医疗机构执业许可证》原件和复印件；
（2）医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；

（3）近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；
（4）开展新手术的可行性论证报告；
（5）人员进修学习情况；
（6）是否有上级指导医师；
（7）其他需要提供的资料。
（五）急诊手术
在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师有权越级施治，并应当机立断，争分夺秒，积极采取一切有利于挽救病人生命的技术，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
二、监督与管理
（一）医院对科室及手术医师的手术范围定期进行复核。具体流程参照我院《医疗技术管理制度》执行。
（二）科主任有权根据每位医师的业务主攻方向、技术水平及工作能力制定并申报业务范围。
（三）科室对个别医师暂时实行降级使或对某种疾病的手术暂时不予准入，需在医务处备案，对医师需要越级使用或对某种疾病的手术需要越级予以准入使用时，科室须向医务处提交申请，医务处接到申请后，将相关病案资料交医疗技术管理委员会审查。符合条件的，备案后方可独立进行更高级别的医疗技术操作。
（四）各科室在执行该制度的过程中，可根据本科室手术医师的技术水平，手术团队的优化组合状况，仪器、设备等条件，在此手术分类的基础上增加不同类别的手术术式，并及时上报医务处进行文件修订。
三、质控与奖惩
（一）手术医师在进行同一类型手术时连续3次出现技术能力问题造成医疗风险或缺陷时，科主任有责任和权力将其是否继续进行此类手术资质进行全科讨论并报医务处再次审核其准入资质。对两年内连续发生两起及以上医疗事故的人员降一级医疗技术操作资质，直至取消手术资格，并在医院备案，重新恢复手术级别，需个人和科室提出申请，经医院医疗技术管理委员会考核后裁定。
（二）未规定擅自超越权限进行手术的，经医院医疗技术管理委员会考核后，给予延缓定级、晋级或降级使用等处理，如出现医疗事故争议等情况，将按有关规定从重处理。
（三）手术室及麻醉科医师发现手术者超越手术权限者，有权停止安排手术并通知医务处，医务处将情况汇总后，反馈至主管院领导及相关科室，经医疗技术管理委员会讨论裁定。
（四）医务处通过抽查术后病历、进入手术室进行抽查等方式对手术分级管理进行检查，所查结果记入科室质量检查分数。并将该制度执行情况上报主管院领导，在院务会上进行通报。
（五）对于未按本制度执行的科室，一经查实，将追究科室负责人及当事人的责任，对由此而造成的差错和医疗事故的，科室负责人及当事人承担相应的全部经济和法律责任。
2010年读书节活动方案
一、     活动目的：
书是人类的朋友，书是人类进步的阶梯！为了拓宽学生的知识面，通过开展“和书交朋友，遨游知识大海洋”系列读书活动，激发学生读书的兴趣，让每一个学生都想读书、爱读书、会读书，从小养成热爱书籍，博览群书的好习惯，并在读书实践活动中陶冶情操，获取真知，树立理想！
二、活动目标
1、通过活动，建立起以学校班级、个人为主的班级图书角和个人小书库。
2、通过活动，在校园内形成热爱读书的良好风气。
3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
4、通过活动，促进学生知识更新、思维活跃、综合实践能力的提高。
三、活动实施的计划
1、 做好读书登记簿
（1） 每个学生结合实际，准备一本读书登记簿，具体格式可让学生根据自己喜好来设计、装饰，使其生动活泼、各具特色，其中要有读书的内容、容量、实现时间、好词佳句集锦、心得体会等栏目，高年级可适当作读书笔记。
（2） 每个班级结合学生的计划和班级实际情况，也制定出相应的班级读书目标和读书成长规划书，其中要有措施、有保障、有效果、有考评，简洁明了，易于操作。
（3）中队会组织一次“读书交流会”展示同学们的读书登记簿并做出相应评价。
2、 举办读书展览：
各班级定期举办“读书博览会”，以“名人名言”、格言、谚语、经典名句、“书海拾贝”、“我最喜欢的＿＿＿”、“好书推荐”等形式，向同学们介绍看过的新书、好书、及书中的部分内容交流自己在读书活动中的心得体会,在班级中形成良好的读书氛围。
3、 出读书小报：