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1、 一、硅芯管道施工阶段用表 1、隐蔽工程检查（随工验收）签证记录 2、工序竣工报验单 3、沟槽开挖工序竣工报验表 4、硅芯管敷设工序竣工报验表 5、钢管敷设工序竣工报验表 6、回填土工序竣工报验表 7、人手孔开挖工序竣工报验表 8、人手孔修建工序竣工报验表 9、人手孔上覆、口圈修建工序竣工报验表 二、硅芯管道检查初验用表 10、通信管道试通登记表 11、人(手)孔施工质量检查初评表 三、单元工程质量评估表 12、南水北调中线通信管道及光缆施工工程单元工程质量评估表 隐蔽工程检查
2、 随 工 验 收 签证记录 协议名称： 施工区段： 至 第 页 施工日期 项 目 检查区段 质量评估 建设单位 监理单位 施工单位
3、 阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 硅芯管敷
4、设工序竣工报验表 单 元 工 程 名 称 河北省南水北调配套工程 石津干渠工程深州市区段工程 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 硅芯管工程 施工 单位 河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部 单元工程 名称、部位 评估 日期 年 月 日 我单位已完毕了： 硅芯管敷设工作，经自检合格，请予以检查。 施工人员： 质检人员： 日 期： 日 期
5、 检查成果： 质量评估：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 沟槽开挖工序竣工报验表 单 元 工 程 名 称 河北省南水北调配套工程 石津干渠工程深州市区段工程 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 硅芯管工程 施工 单位 河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部 单元工程 名称、部位 评估
6、 日期 年 月 日 我单位已完毕了： 硅芯管沟槽开挖工作，经自检合格，请予以检查。 施工人员： 质检人员： 日 期： 日 期： 检查成果： 沟槽路由 开挖总长度 沟槽土质及 长度 开挖深度 槽底宽度 基础处理 质量评估：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日
7、 期： 阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 硅芯管敷设工序竣工报验表 单 元 工 程 名 称 河北省南水北调配套工程 石津干渠工程深州市区段工程 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 硅芯管工程 施工 单位 河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部 单元工程 名称、部位 评估 日期 年 月 日 我单位已完毕了： 硅芯管敷设工作，经自检合格，请予以检查。 施工人员：
8、 质检人员： 日 期： 日 期： 检查成果： 敷设总长度 硅芯管孔数及 长度 硅芯管色标 敷设工艺质量 接头工艺质量 接头点桩号 硅芯管防护封堵 质量评估：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质
9、量 钢管敷设工序竣工报验表 单 元 工 程 名 称 河北省南水北调配套工程 石津干渠工程深州市区段工程 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 硅芯管工程 施工 单位 河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部 单元工程 名称、部位 评估 日期 年 月 日 我单位已完毕了： 钢管敷设工作，经自检合格，请予以检查。 施工人员： 质检人员： 日 期： 日 期：
10、 检查成果： 钢管敷设位置 钢管规格 敷设总长度 钢管孔数及 长度 敷设工艺质量 钢管管口处理 质量评估：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 回填土工序竣工报验表 单 元 工 程 名 称 河北省南水北调配套工程 石津干渠工程深州市区段工程 单元工 程量 分 部 工 程 名
11、 称 硅芯管工程 施工 单位 河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部 单元工程 名称、部位 评估 日期 年 月 日 我单位已完毕了： 硅芯管管道沟槽旳回填工作，经自检合格，请予以检查。 施工人员： 质检人员： 日 期： 日 期： 检查成果： 回填总长度 管道包封长度 包封混凝土配比 包封厚度 回填工艺质量 路面恢复状
12、况 质量评估：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 人手孔开挖工序竣工报验表 单 元 工 程 名 称 河北省南水北调配套工程 石津干渠工程深州市区段工程 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 硅芯管工程 施工 单位 河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部 单元工程 名称、部位 评估 日期 年
13、 月 日 我单位已完毕了： 硅芯管人手孔坑开挖与底部基础浇注工作，经自检合格，请予以检查。 施工人员： 质检人员： 日 期： 日 期： 检查成果： 人手孔土质及井号 土质为： 井号为： 人手孔 开挖尺寸 坑：长 米、宽 米、深 米 坑底标高 坑底与否进行扎实平整 混凝土配比 浇注旳基础尺寸及厚度 基础与否加钢筋 积水罐安装位置
14、与否符合规定 防护警戒围栏与否安装 质量评估：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 人手孔修建工序竣工报验表 单 元 工 程 名 称 河北省南水北调配套工程 石津干渠工程深州市区段工程 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 硅芯管工程 施工 单位 河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部 单元工程 名称
15、部位 评估 日期 年 月 日 我单位已完毕了： 硅芯管人手孔砌砖等工作，经自检合格，请予以检查。 施工人员： 质检人员： 日 期： 日 期： 检查成果： 人手孔修建尺寸 砌砖砂浆配比 墙体质量与否符合规定 预埋铁件状况 内外孔壁抹面及沙浆配比符合规定 窗口及塑料管断面与否符合规定 防护警戒围栏安装 质量评估：（ 合格
16、 不合格 ） 处理意见： 监理工程师： 日 期： 阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通 信 管 道 工 程 隐 蔽 作 业 质 量 人手孔上覆、口圈修建工序竣工报验表 单 元 工 程 名 称 河北省南水北调配套工程 石津干渠工程深州市区段工程 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 硅芯管工程 施工 单位 河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部 单元工程 名称、部位 评估 日期 年 月 日 我单
17、位已完毕了： 硅芯管人手孔上覆板吊装、井圈修建以及土方回填和剩余土方清运工作，经自检合格，请予以检查。 施工人员： 质检人员： 日 期： 日 期： 检查成果： 吊装上覆板 砂浆配比 边角勾缝 口圈(井脖子)修建质量 回填土工艺质量 余土清运 防护警戒围栏安装状况 质量评估：（ 合格 不合格 ） 处理意见： 监理工程师：
18、 日 期： 阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通信管道试通登记表 协议名称： 编号: 序 号 起止人 孔（桩）号 段长 (m) 管孔 材质 管孔组 群形式 试通状况 日 期 备注 合格 整修状况 1 2 3 4 5 6
19、 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 试通状况综述
20、施工代表 监理代表 阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 人(手)孔施工质量检查初评表 协议名称： 编号： 地点 数量 人孔四壁 1.人孔内空尺寸 2.外壁抹面 3.内壁抹灰 4.井底八字 5.井底抹面 6.引上管口位置 人孔上覆 1.上覆与墙壁抹八字 2.上覆接缝 3.井口(脖子)抹灰 4.口圈接缝抹灰 窗口管孔 1.窗口位置 2.窗口八字 3.窗口管块间接缝抹灰 人
21、孔铁件 1.电缆支架(横、坚)安装 2.人孔口圈安装 3.支架川钉安装 4.拉力环安装 5.积水罐安装 初评意见 监理工程师： 施工单位代表： 年 月 日(章) 年 月 日(章) 阐明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。 通信管道及光缆施工工程 单元工程质量评估表（通信管道） 单 元 工 程 名 称 河北省南水北调配
22、套工程 石津干渠工程深州市区段工程 单元工 程量 分 部 工 程 名 称 硅芯管工程 施工 单位 河北省水利工程局石津干渠深州市区段工程施工项目部 单元工程 名称、部位 评估 日期 年 月 日 项 次 工 序 名 称 工 序 质 量 等 级 1 进场原材料报验 2 开挖管道沟 3 硅芯管敷设 4 回填 5 开挖人孔坑和做基础 6 砖砌人孔 7 加上覆、井盖和挂件 8 人手井标识 9※ 管道试通和气压试验 评 定 意 见 单元工程质量等级 工序质量合格率 %,重要工序质量合格率 %。 施 工 单 位 监理单位 此表格一式6份：业主3份、质监站1份、监理1份、施工单位1份
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