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1、 施工单位工程竣工安全资料核查表 工程名称： 施工单位： 序号 资料名称 核查情况 1 施工企业的安全生产许可证复印件；企业法人、企业经理、生产经理、安全处（科）长、项目部经理、项目部专职安全员等安全管理人员的考核合格证复印件。 2 企业的安全管理规章制度和安全生产责任制度和各工种安全技术操作规程（三项制度）。 3 工程项目概况表；工程项目部管理人员任命书及名单；工程项目部保证体系框图；项目部各级安全生产责任制；项目部安全生产、文明施工管理制度；安全目标管理责任书；项目安全生产奖惩；班组安
2、全生产责任书；项目部日常安全会议记录。 4 项目安全教育培训计划；三级安全教育登记卡；安全教育记录表；班组安全活动记录表。 5 危险源辨识与风险评价表；重大危险源控制计划清单；重大危险源控制目标和管理方案。 6 施工组织设计、危险性较大的分部分项工程汇总表；危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证审查报告；安全技术措施；分部工程技术交底清单；分项工程技术交底清单；安全技术交底。 7 分包单位考察评价表；分包单位施工人员名册；分包合同；总包单位与分包单位安全生产管理协议；总包单位对分包单位的进场安全总交底；安全物资、工具、设施、设备移交单；总包单位对分包单位的
3、安全监督、检查记录。 8 项目部安全生产费用使用计划；项目部安全生产费用投入清单；防护用品供应商考察评价资料；防护用品、设备、设施采购计划；防护用品登记台帐；防护用品、设备、设施进场查验登记表；防护用品发放记录。 9 脚手架（卸料平台）施工（安装、拆卸）方案；脚手架材质质量证明；搭设安全技术交底；脚手架验收记录；脚手架拆除安全技术交底；脚手架拆除审批、监控记录。 10 施工现场安全防护方案；安全防护技术交底；安全网架验收表；密目式安全网架验收表；“洞口”防护验收表；“临边”防护验收表；安全帽、安全带、安全网的合格证、检测报告；安全防护设施临时拆除、移动审批表；安全防护用
4、具检查维修保养记录。 11 基坑土方开挖、支护施工方案；监测方案；基坑土方开挖、支护安全技术交底；地上、地下管线保护措施验收记录；基坑支护验收记录；变形监测或观测记录；基坑支护检测报告；人工挖孔桩防护检查表；特殊部位气体检测记录。 12 模板工程的施工方案；支设的安全技术交底；模板验收记录；混凝土强度报告；模板拆除的安全技术交底；模板拆除申请表。 13 起重吊装施工方案；起重机械安全技术交底；起重机械检查验收纪录 14 临时用电组织设计及变更资料；施工用电安全技术交底；施工用电验收记录；电气设备测试调试记录；电气线路绝缘强度测试记录；接地电阻测试记录；漏电保护器
5、测试记录；安全用电设施交接验收记录；电工巡检维修工作记录；临电器材合格证及配电箱产品质量证明。 15 施工机具的安全技术交底；施工机具验收记录；施工机具维修记录。 16 物料提升机安装、拆除方案、物料提升机安装、拆除安全技术交底，物料提升机安装、验收记录。定期维修检查记录 17 施工升降机安装、拆除方案；施工升降机安装、拆除安全技术交底，施工升降机安装验收记录；外用电梯安装检测记录； 施工升降机运行记录；定期维修检查记录等 18 塔式起重机安装、拆除施工方案；塔式起重机安装的安全技术交底；塔式起重机安装验收记录；拆除的安全技术交底；定期维修检查记录；塔式起重机顶
6、升检验记录；塔式起重机锚固检验记录；塔式起重机安装、拆除过程记录。 19 安全检查记录；隐患整改通知单；安全检查评分表；公司各级对项目的安全检查情况；违章处罚（附凭证）；施工安全日志。 20 现场应急救援预案；应急演练记录； 应急情况（事故）处理记录；应急救援器材清单；应急培训记录；职工伤亡事故月报表、工伤事故登记表、发生工伤事故之后的一些相关记录；事故事件统计台账；工伤事故报告；工伤事故处理记录。 21 特种作业人员名单、特种作业操作证或IC卡的复印件。 22 办理意外伤害保险有关单据。 “ 核查人：
7、 接收人： 年 月 日 监理单位工程竣工安全资料核查表 工程名称： 监理单位： 序号 资料名称 核查情况 1 建设工程委托监理合同 2 监理规划、安全监理实施细则 3 项目经理和专职安全生产管理人员的岗位证书和安全生产考核合格证书复印件及报审资料。特种作业人员岗位操作证书复印件及报审资料； 4 工程开工安全工作报审资料 5 施工单位的施工组织设计、专项施工方案、应急救援预案及
8、报审资料； 6 安全工作会议纪要 7 关于施工安全的工作联系单、监理通知及回复单、工程暂停令及复工审批资料； 8 关于安全事故隐患、生产安全问题的报告、处理意见等有关文件； 9 安全监理检查记录及监理日志； 10 监理月报； 11 有关安全生产的来往函件和电话记录； 12 主要施工机械设备报审资料及附件； 13 安全防护、文明施工措施费用的报审资料 14 危险性较大分部分项工程确认及报审资料 15 有关分包单位报审的资料； 16 有关部门对项目监理机构的检查记录、下达的有关指令等资料 17 监理工作
9、总结 18 其他 核查人： 接收人： 年 月 日 建设单位工程竣工安全资料核查表 工程名称： 建设单位： 序号 资料名称 核查情况 1 施工合同（备案合同） 2 建设工程施工许可证 3 建设工程规划许可证 4 施工图审报告 5 建设工程安全监督备案表 6 建设工程安全生产竣工自验表 7 地上、地下管线及建筑物资料移交单 8
10、施工现场周边环境安全分析报告 9 安全防护、文明施工措施费支付统计及拨付完费证明 10 伤亡事故处理报告 11 建设工程行政执法文书 12 防止塔式起重机相互碰撞的安全措施 核查人： 接收人： 年 月 日 建设工程安全生产竣工自验表 工程名称 地 址 建筑面积 类 别 结构类型 建设单位 负责人 监理单位 总 监 施工单位 项
11、目经理 开工时间 竣工时间 安全监督备案编号 序号 检查内容 检查结果 1 工程是否按要求全部施工完毕； 2 是否按规定办理安全生产监督备案（包括专业分包工程）； 3 意外伤害保险是否按规定缴纳； 4 施工过程中发生的生产安全事故、行政处罚是否已经调查处理完毕; 5 施工现场建筑垃圾已清运；临时设施、建筑材料、施工机械、作业人员已按规定撤离或拆除; 6 现场临时设施是否拆除 7 建设、监理、施工单位安全生产管理资料是否齐全完整 8 是否获得省、市级文明工地 9 各施工阶段安全生产评价 基础阶段
12、主体阶段 装修阶段 综合评定 建设单位意见 项目负责人： 年 月 日 （公章） 监理单位意见 总监理工程师： 年 月 日 （公章） 施施工单位意见 项目负责人 ： 年 月 日 （公章） 建设工程安全监督竣工初评表
13、 编号： 工程名称 东岗怡园B区二期14#地基处理 建筑面积 25157 建设单位 石家庄聚和置地房地产开发有限公司 监理单位 河北中环工程项目管理有限公司 施工单位 河北地矿建设工程有限公司 核 查 内 容 核 查 结 果 建筑面积与备案面积是否一致 是 建设单位单独分包的工程是否按规定办理安全监督备案手续 是 是否按规定缴纳意外伤害保险 是 安全防护、文明施工措施费按规定支付、使用情况 已拔付 行政处罚是否调查处理完毕 无 伤亡事故是否调查处理完毕 无 监督过程中下发隐患、停工份数及整改
14、情况 是 是否获得在建省、市级文明工地 无 施工过程是否一直保持省、市级文明工地标准 无 三方责任主体履责情况 履责情况较好 初评结论： 该工程在施工过程中，遵守建设安全法律、法规，符合安全生产有关要求，无安全生产事故。 监督员： 科室负责人： 年 月 日 主管站长意见： 签字： 年
15、月 日 注：此表一式2份，监督档案1份，总工办1份，此表做为竣工综合评定的主要依据 0万U豆体验卡 卡号：50D890668267e3349e33 密码：686d03401eefba96faba 奖品名称：500万U豆体验卡 卡号：50De7a00c543af387fc0 密码：b26488ce65abc1787202 奖品名称：500万U豆体验卡 卡号：50Dbac638 85c802fd52e 密码：3d1c344384327b85efff 奖品名称：500万U豆体验卡 卡号：50Dd97f0765bdf6998a3 密码：48db1c14e42a2b3
16、21fac 奖品名称：500万U豆体50D61 215eb41ae3cc919 密码：25bffae5346e7b7d2548 奖品名称：100万U豆体验卡 卡号：10D1cab621456ab278ab 密码：709f65f32865af2559c2 奖品名称：100万U豆体验卡 卡号：10D8f1d6a4b953f3474e 密码：6e2e4017cce30dc7e055 奖品名称：100万U豆体验卡 卡号：10Dd1fc6d6dd529b6892 密码：a5dbdd8338f91d2c0701 奖品名称：100万U豆体验卡 卡号：10D08377b71d4374262b 密码：1d7a7c21ebd99b798a54 8
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