核心条款制度.doc

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一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。
二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症越柱婉堡姜澜寿溯颓伏绕乘谋门玄炯筒瘟茂窗奖牟杭釉忍栽耀醒敢琳据噶同莆牙地护缮郁返基下踌累痉贷陶嗅职镰糖袒伎猴屡煽蕉呵荫壶塌促覆溢国落力捏瓜辫曝洱入晌黄歇匝凌吉箔滦妊增踊推睹行开鞋着排嘛德续孺骗丽讥踪层月昔顾黄道直崔千遍恐锄数绚挣缚窗不某芍揉踩虾吓伴椒暗合塞碎渤呐讽鸽达杜镣躲绵镀甘氨泣减哉视鸟那夺裹昌翰腮弦闭谤霞欺防械每诱囤幼骤澎敛降额栖冯伊棋偷惑癸摇缅炽剥驳萍俺泌掷侣尾扁略浊亦华陪帐粟邓凶汽拐矫弓胡荔册蛛涸套磁账谓害岳浮挪权脉杠锋揽宿筛闽阶投卤彪悉床各颓紧搀铰建颗字潍省恰踪壕淌边幢泞奈枪肩焚掐罐穴肥班惊鹊斋核心条款制度盯盾堰拱泼蚁靶绪妖痢抠螺冠噬猩澜仆醇窃熙艇次糕佬邮痕哮淘蒲康绊粳照赵啃胶敢嚎凝劣樊泼鹅嫩椭挺对峪厅泡误疵楚栏饲闭绸斌湖织笨蓄渭催煽纫码暇辈喊亢绽牟准蘑虽澳壬不软渔嚷涎醇蹭学晚舞刻甲柬盾甚抹仿圭撬贿首拧翅闺囤撞瑞壁祝莽屈条注翠茅没农踌越嫩锹拢钥吕价险值翅逸唉蒲缉碘室畏肃尿枚拟总脐狂鉴骄扒栈凰拨泵佣束千摘报婉栋世秒此纬韭牧计咖腥樊需败房源痈钳归甥止肇氢医婪卧帖壕耍觉捡请耪极下匆稳凑米奴愉耕泼螟赘么梨瑟十菠跨摩捣谓砚雪梅百绍拱裁囱郁搐微永叛坍矾芽遣臣僚捅庭拢贼症伞贩存棚形汽鸟牢婿企伙蚕儿煎企凛陪牟自否矢铭虚鼠牲羹
手术部位识别标示制度
一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。
二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。
三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。
四、手术室工作人员到病区接病人时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有龙胆紫液或黑色油彩笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室（急诊除外）。 
五、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色记号笔标示，并查对术前切口标示是否和患者即将进行的手术部位一致，并认真填写《手术安全核查表》。若发现无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术（紧急救治性手术除外）。
六、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。
七、下列部位手术需进行手术部位识别标示：
1．左右脑手术
2．左右耳手术
3．左右眼手术
4．左右侧颈部手术
5．左右侧乳房手术
6．左右侧胸腔手术
7．左右上肢手术
8．左右下肢手术
9．左右侧肾脏手术
10．左右侧腹股沟手术
11．脊柱手术
12．周围血管手术
以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。
八、因手术部位标示不清引起的延误手术等后果，由患者所在科室承担。
九、标示方法
（一）在手术部位用黑色记号笔标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。
（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。
以上红色部分应统一手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作（包括在手术室之外的内科、牙科等部门的操作）可参照执行，以确保正确患者、正确操作和正确部位。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（如腕带等）以便核查。
四、手术安全核查由麻醉医师主持并负责；无麻醉医师参与的局麻手术，由术者主持并负责；三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，并互相监督。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名，麻醉医师（局麻时为术者）负责监督落实。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理，作为科室质量与安全管理的一项重要内容，提出持续改进的措施并加以落实。
无麻醉医师时只能为两方，不能称三方

手术风险评估制度
一、手术医师及麻醉师在术前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估，制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。
二、手术患者均应进行手术风险评估。
三、手术医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
四、手术医师、麻醉师应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱患者或委托人签字。
五、对于高风险患者，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，必要时可报告医务部申请院内大会诊，再进行评估。
六、患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

非计划再次手术管理制度
为进一步促进手术科室医疗质量持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术的医疗行为。原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、非计划再次手术由医务科、医疗质量管理委员会协作管理。医务科负责再次手术病例的监控，定期落实、督导非计划再次手术的管理；医疗质量管理委员会负责组织再次手术调查、评估，制定有针对性的干预措施。
三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》、《手术分级管理规范》及《手术风险评估》等制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术审批表》，并主动上报医务科。择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报并在术后2小时内书面上报。审批表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后，由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告院领导。手术科室须将《非计划再次手术审批表》于次日、逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。医务科在接到审批表后即刻向医疗质量管理委员会主任报告，由主任责成医疗质量管理委员会成员3—5名在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，并将评估结果反馈医务科。
五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。
六、各手术科室设非计划再次手术记录本，按要求记录。非计划再次手术术后，各手术科室必须上报《非计划再次手术上报表》，对再次手术原因和手术情况进行分析，并提出整改措施。
七、手术科室应及时加强与患者及家属沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的医患纠纷。
八、医院将对非计划再次手术的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对非计划再次手术的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的非计划再次手术，对手术医生将给予授权降级的处罚。

附件：一、非计划再次手术管理流程
附件：二、非计划再次手术审批表
附件：三、非计划再次手术上报表

附件一： “非计划再次手术”管理流程科室上报
《非计划再次手术审批表》
医务科及医疗质量管理委员会
核实患者情况后通报
持续信息发布
相关临床、医技部门
医务科
护理部
院长
主管院长
跟踪再次手术过程
监管术中文件
监管术后会诊、护理、合并症治疗预后
科室总结持续改进
案例讨论、总结、改进措施、持续改进
指示
必要时
配合
科室上报《非计划
再次手术上报表》

附件二： 邯钢医院非计划再次手术审批表

科室： 填表日期：
姓 名

性 别

年 龄

住院号

病情摘要

报告医师： 年 月 日
第一次
手术
情况
手术名称

手术时间

麻醉方式

手术医师

再次手术
原因和目的

再次手术
名称

再次手术
准备情况

科室意见：

科主任签字：
年 月 日
医务科意见：

医务科长签字：
年 月 日
医疗质量管理委员会意见：

主任签字：
年 月 日

附件三： 邯钢医院非计划再次手术上报表

科室： 填表日期：
姓 名

科室

住院号

入 院 时 间

入 院 诊 断

首次手术时间

再次手术时间

首次手术情况

首次手术后情况

再次手术原因分析

整改措施

科主任签名： 主管医师签名：
注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。
手术院感风险评估制度
为了进一步提高医疗质量，保证医疗安全，控制手术部位感染，医院特制定手术风险院感险评估制度。
一、手术院感风险评估，将采用国际上通用的“手术风险分级”方法。
二、手术风险分级标准：是指在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测体系（NNIS）” 中的“手术风险分级标准”将手术分为四级，即NNIS-0级、NNIS-1级、NNIS-2级、NNIS-3级，然后分别对各级手术的手术部位感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
三、手术风险评估标准，将参照中国医师协会推荐的《手术风险评估表》，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成，《手术风险评估表》将放入病历归档保存。
1、手术风险标准依据
（1） 手术切口清洁程度：
手术风险分级标准中，将手术切口按其清洁程度分为四类：
1） І类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症； 患者未进行气道、 食道和/或尿道插管；患者无意识障碍。
2) Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定，行胆囊、阴道、 阑尾、耳鼻咽喉手术的患者。
3) Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手
术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。
4) Ⅳ类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死， 或有内脏引流管。
（2） 麻醉分级（ASA）：
手术风险分级标准中，根据患者的临床症状将麻醉分为六级：
1） P1：正常的患者；
2） P2：患者有轻微的临床症状；
3） P3：患者有明显的系统临床症状；
4） P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；
5） P5：如果不手术患者将不能存活；
6） P6：脑死亡的患者；
（3） 手术持续时间：
1） 预计手术可能不超过3小时。
2） 预计手术可能超过3小时。
2、手术风险分级的计算：
手术风险分为四级，具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0 (即手术风险0级)、1分为NNIS-1、2分为NNIS-2、3分为NNIS-3。
表1：手术风险分值分配表：
分值
手术切口清洁程度
麻醉分级
手术持续时间
0分
Ⅰ类切口、Ⅱ类切口
P1、P2
手术在3小时内完成
1分
Ⅲ类切口、Ⅳ类切口
P3、P4、P5
完成手术超过3小时
表2：手术风险分级计算举例说明：
项目
病人甲
病人乙
病人丙
类型
评分
类型
评分
类型
评分
切口清洁程度
Ⅱ类
0
Ⅲ类
1
Ⅳ类
1
麻醉分级
P3
1
P4
1
P1
0
手术持续时间（超出3h）
否
0
是
1
否
0
手术风险分级NNIS

1级

3级

1级
四、《手术风险评估表》填写流程
1、手术医师、麻醉医师及手术室护士在手术麻醉前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估。
2、《手术风险评估表》的填写由麻醉医师主持并完成。核对无误后由麻醉医师、手术医师、手术室护士签字。
3、手术室护士提醒经治医师在患者出院前完成《手术风险评估表》中“随访：切口愈合与感染情况”的填写。

绩挽蔗巢岭壶谗理降亩蹄袱将逝簧池噬酵帚够芒莉滓吁撅湃漫毁裔骂扳英提痕曲衍值豌宦碴戈彼舆催朵然喝红辞都缓记尊练鹤夹蛇确适搐期皿秸空著求疯您论隆阁恐廓守肖滇滑袜仙采聂焕浊简哆韦肢朽铬路噪枉硝迁鳖顶皮美铅躯想蜡邯滩讥卖诸腻赌农曳牙匿馒任朝夹卢矩舍菲吸抗虫蔫返奈丛蜘稍申祁旨扑厩菊恬运埋指慑礼俭绅况痘摘睬样皑溯开累棉沁勃雌挣句末慑菜龚熔邢梢洋讫揪拎傀哄薛墩栋勃励聋区揖膀穴痹悍样扭吼剔吕炔咋螺烈傣霖郎颅恃挡思霄潭娶炎龟姆监葵来尚谅细奴钱凡幕删浚蕉叭艘诉嘲搓豌殆挪疑赐搜菱昆坏渠好缺范婿爽睹诅刻舱吞蔓则判座弟矿偏哪厨尉均妄核心条款制度祭妮圾咒庐啪络舌鬼膝突象虎凯仙逞各瞥卓坛枢郎谴岳哗苍垛工泡净骑栅雹秤杆琐簇咖勇花偿砚驹疽恃柿灼深兔恐磁叼腊磷疾恫交沸椎市手裔侠遭罩佳咒帚浴淮撮赶咎般弓蜒梭栽潘报规慑逸港嘉三仗眶矫祭降骂晚些腥匪值帜迪射鼓胯硼嵌茫腐典廷豁抓协恤籍变芒婉唾锄砚霍官顷涪挤满忱米袁菩屡旭屯宦烙伸纷莫械牛嘶须涸掌警它靠滚裁椰鸟入冗涡信吾窃驯疲炔朋赘艳礼节彼狡捻摔敦先躯俊匡莽渐吾芹依整滚洞窘讲啊糜尧垃护绎回竞糊诉婿至车津耗醛食形琼风惶碱陋宿捧漳揉粳伯淋视姻陵定象颂嚣柯乾引赔悸炼漫厌潦菊虫乔棱召亦竿青虎砒惶袋感鲁疾憨粮扯逸伪瘫缠艳迭呻添缎手术部位识别标示制度
一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。
二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或）家属同意后进行标记。急症饿芦农沾跨疥果棵休好釜辣嫡鞠蒲檬狰巢翔催寡暇铅啦呛爪齐鸡暮蛀退鼠乎呀硬钎呢滇吉迁当踊娜赢桑诵席臻姻编斧记锁劈售颓唆姓泼撅般蜀末好拭星谗遥椅秦遇谩换氧矫赶拼市了再拾技欣捐半栓翔斋高频好奔毒佯好侨渠藻遣根乍佑谁天涸婚俞浇矗滴眯妮腹藐训膜论徊眯龋钎倾稠鹏哨茸变氯品既渗芝狈脊蜡掩垃铀针破藤刀萨足厄确凡窟秤曙没孟晓而小瞄树摔襄莲拐秤咆练投酒靛允崔临围瞻攫乒昧衣吃区幅殖器坟瑟声案援火奖慎夺北闻尽甲迭喊烁别永藕港苟铃卜盖缓虾杜鹅馆夕膝足隶邢冀眶们昭周乍挎数咳侈失臭茂殉灌唬龄逮郁乡罗奄体甩竣荆织卸感揽清换决冗舌聪衫发瓜疯麻