广东省医院等级评审1---医疗质量管理与安全管理.doc

二.医疗质量管理（60分）

项　目 内　容
评　审　标　准
分值
检　查　方　法
判　定　结　果
扣分
得分
扣分
原因
（二） “三基” “三严” 培训 与 管理 （30分）
1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技能、基本知识（三基）训练，培养严格要求严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标。
15
①查阅管理制度、年度计划及各年度全院考核成绩表和原始技能考核评分表。查阅医务人员“三基”培训计划，制定实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。
无管理制度扣2分；无年度培训及考核计划扣2分；无原始考核资料扣2分；有制度及培训考核计划无落实扣5分。

②查阅有关资料及登记本。医院全年组织医务人员三基理论和技术考试至少1次。

2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺复苏等急救技术。
15
①查医院对急救技术的培训和考核记录。 ②评审时现场随机抽30名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须80分以上；随即抽5医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须90分以上。（抽考人员为45岁以下临床一线医务人员）
①无急救技术培训和考核记录扣5分；②评审时理论考核一人不达标扣1分；技能考核一人不达标扣2分。

（三） 病 历 质 量 （30分）
病历质量按照《广东省病历书写规范》要求进行质控。
30
全院随机抽查30份病历（含内、外、妇、儿）：包括评审前三年出院病历10份，评审前一年病历20份，其中运行病历5份；死亡病历5份，出院病历20份，按《广东省病历书写规范》要求进行评分。
甲级病案率每低≤1%扣1分。发现一份丙级病历扣30分。

甲级病历率≥90%

无丙级病历

三.安全管理（70分）

项　目 内　容
评　审　标　准
分值
检　查　方　法
判　定　结　果
扣分
得分
扣分
原因
（一） 医疗服务安全与患者安全 (40分)
1.开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
5
查核医院开展医疗服务安全教育情况，如制度、学习宣传资料、登记本等。
无医疗安全教育制度扣1分，无组织安全教育学习扣1分。

2.建立医疗纠纷防范和处置机制，落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及效果评价。
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医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登记制度；查医疗安全报告制度，科室每月向医务科报告医疗安全情况；重大事故、事件立即报告并在2小时内上报行政部门；职能科室每季度汇总医疗差错、事故向临床科室反馈并作出分析报告。处理医疗事故程序按《医疗事故处理条例》办理。
无医疗差错、事故防范措施扣1分。医务科无登记扣1分。不报告或报告不及时扣1分，无分析报告适当扣分。发现一例评审前二年负主要责任的二级医疗事故扣5分。

3.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
1
按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告的规定定期上报。
未上报扣1分，未及时上报扣0.5分。

4.有由医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。
2
查核医疗防范措施是否到位，如医务人员的职业暴露预防，非安全注射的防范措施、影像科工作人员防护措施。
医疗防范措施不到位扣3分。

5.有明确的患者医疗安全目标，并组织实施。重点是： ①查对制度 ②用药安全 ③临床实验室“急危值”报告制度 ④防止手术室错误发生 ⑤落实手卫生要求 ⑥防范跌倒 ⑦防范压疮 ⑧严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 ⑨主动报告医疗（不良）事件 ⑩鼓励患者参与医疗安全。
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1.患者安全目标实施方案；2.安全目标考核内容②至⑦条已分散到各有关科室进行检查；3.安全目标①完善各科患者身份识别制度,建议使用“腕带”管理。在标本采集、给药、输血等诊疗活动前，重症医学科（ICU）、急诊抢救、手术室、新生儿科等，严格执行查对制度（姓名、性别、床号）；4.安全目标⑧查医务人员之间有效沟通情况重点，是否正确使用医嘱,不使用口头或电话通知医嘱；临床“危急值”或重要的检验结果时，接获者必须规范，完整的记录检验结果和报告的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用；5.安全目标⑨查是否开展医护人员主动报告安全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施，检查时可询问医师、护士知晓程度和执行力；6.安全目标⑩是否开展疾病诊疗信息的健康知识的教育,特别是患者接受手术前和药物治疗前。
①无患者安全目标实施方案扣2分； ②重点安全目标考核内容1条达不到要求扣3分。(⑥至⑦条在护理扣分)

2010年读书节活动方案
一、     活动目的：
书是人类的朋友，书是人类进步的阶梯！为了拓宽学生的知识面，通过开展“和书交朋友，遨游知识大海洋”系列读书活动，激发学生读书的兴趣，让每一个学生都想读书、爱读书、会读书，从小养成热爱书籍，博览群书的好习惯，并在读书实践活动中陶冶情操，获取真知，树立理想！
二、活动目标：
1、通过活动，建立起以学校班级、个人为主的班级图书角和个人小书库。
2、通过活动，在校园内形成热爱读书的良好风气。
3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
4、通过活动，促进学生知识更新、思维活跃、综合实践能力的提高。
三、活动实施的计划
1、 做好读书登记簿
（1） 每个学生结合实际，准备一本读书登记簿，具体格式可让学生根据自己喜好来设计、装饰，使其生动活泼、各具特色，其中要有读书的内容、容量、实现时间、好词佳句集锦、心得体会等栏目，高年级可适当作读书笔记。
（2） 每个班级结合学生的计划和班级实际情况，也制定出相应的班级读书目标和读书成长规划书，其中要有措施、有保障、有效果、有考评，简洁明了，易于操作。
（3）中队会组织一次“读书交流会”展示同学们的读书登记簿并做出相应评价。
2、 举办读书展览：
各班级定期举办“读书博览会”，以“名人名言”、格言、谚语、经典名句、“书海拾贝”、“我最喜欢的＿＿＿”、“好书推荐”等形式，向同学们介绍看过的新书、好书、及书中的部分内容交流自己在读书活动中的心得体会,在班级中形成良好的读书氛围。
3、 出读书小报：

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