抗菌药物临床应用管理办法.doc

抗菌药物临床应用管理办法 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和处方管理办法以及基本医疗保险药品目录、抗菌药物临床应用指导原则（简称指导原则，下同）、全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案、抗菌药物临床应用管理办法等法律、法规和规章，特制定我院抗菌药物管理办法：一、 设立抗菌药物管理工作组1、院长是我院抗菌药物临床应用管理的第一责任人。2、在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，委员会主任任组长，成员由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和相关专业技术职务任职资格的人员组成，医务科、药剂科、院感科直接负责日常监督管理工作。配备感染性疾病专业医师和临床药师，对临床科室抗菌药物应用进行技术指导。建立临床微生物室，为病原学诊断提供技术支持，并负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作。3、抗菌药物管理工作组主要职责:（1）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施； （2）审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；（3）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；（4）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。4、感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作；临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作；临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。二、 抗菌药物临床应用管理(一)、抗菌药物分级使用及分级管理制度1、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。2、 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（1）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（2）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（3）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。3、定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训医师经培训并考核合格后方可获得相应的处方权，具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后方可获得抗菌药物调剂资格4、抗菌药物分级管理原则（1）医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证，一般对预防感染、轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；（2）对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制或特殊使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制性使用或以上抗菌药物治疗； （3）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。（4） 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，但仅限于1天用量并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。（二）抗菌药物培训和处方权限管理制度和程序1、定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训和考核，每年至少一次，内容应当包括：（1）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；（2）抗菌药物临床应用及管理制度；（3）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（4）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（5）抗菌药物不良反应的防治。2、医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训医师经培训并考核合格后方可获得相应的处方权，具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后方可获得抗菌药物调剂资格3、每年进行一次处方权限的授予。4、医生抗菌药物处方权限的管理与程序：（1）经注册的执业医师在我院执业医师经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科按照分线分级管理规定授予相应抗菌药处方权限。（2）职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师自己提出申请，交所在科室。提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医务科。（3）对给予或不给予抗菌药处方权的医师，医务科以文件方式下发。（4）医师出现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：被责令暂停执业；考核不合格离岗培训期间；被注销、吊销执业证书；不按照规定开具处方，造成严重后果的；不按照规定使用药品，造成严重后果的；因开具处方牟取私利。5、药师调剂抗菌药物资格管理与程序：（1）具有药学专业技术职称的药学技术人员经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医务科决定给予抗菌药处方调剂资格。（2）对给予或不给予抗菌药调剂资格的药师，医务科以文件方式下发，并要求药剂科严格按照是否具有抗菌药调剂资格安排工作。（三）抗菌药物购进管理制度1、为了保证购进药品的合法、合格，保证人民用药安全。根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范、抗菌药物临床应用管理办法制定本制度。2、严格执行抗菌药品购进管理制度，未经审核批准不得购进。3、购进药品前，采购员必须向供货企业索取加盖该企业原印章的药品经营许可证、营业执照复印件，并与供货单位签订药品质量保证协议书，协议书须标明有效期。购进药品前，采购员必须对供货企业的销售人员进行资格审查，审查的内容包括：企业法人签署的业务员委托书原件、业务员身份证复印件，证件加盖供货企业原印章。4、购进抗菌药物的品种严格执行我院抗菌药品目录，采购人员不得自行增减。5、抗菌药物品种原则上不超过10种。.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。抗菌药物购用品种、品规结构合理。（1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。（4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。（5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。6、凡临床需要使用我院抗菌药物目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，启动临时采购程序。经事管理与药物治疗学委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。7、临时采购程序：因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意（经药剂科、分管领导审核签字）后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。8、购进药品应有合法票据，并按规定建立购进记录，做到票、帐、货相符。购进记录著明药品的品种、剂型、规格、有效期、生产企业、供货单位、购进数量、购进日期等内容。购进票据和记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于二年。（四）抗菌药物遴选和定期评估制度为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：1、医院抗菌药物应当由药剂科门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科门采购供应的抗菌药物。2、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家处方集、国家基本药物目录 和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。3、抗菌药物品种原则上不超过10种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。抗菌药物购用品种、品规结构合理。（1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。（4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。（5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。4、医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门（南昌市卫生局）备案。5、医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向南昌市卫生局提出申请，并详细说明理由。由南昌市卫生局核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。6、我院新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。7、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得进入本院药物采购供应目录。（五）抗菌药物处方点评制度根据药品管理法、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理办法等有关法律、法规要求，为规范抗菌药物的处方管理，积极开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。保障医疗安全，特制定本制度。1、抗菌药物处方点评依据：（1）卫办医政发200938号文件；（2）卫生部2004年抗菌药物临床应用指导原则；（3）药品说明书；（4）中国国家处方集（5）中国药典-临床用药须知；（6）各临床诊疗指南或原则；2、由抗菌药物管理工作组组织医药学专家定期对医院处方进行点评，严格控制抗菌药物临床应用相关指标并填写每季度抗菌药物合理用药指标统计表和每月抗菌药物临床应用情况调查表抗菌药物合理用药指标：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过5%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%。（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下（5）开展细菌耐药监测工作，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。3、抗菌药物处方评价内容：（1）书写是否规范；（2）处方药品用量。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由；（3）抗菌药物使用是否符合分线制度；（4）抗菌素的使用是否符合抗菌药物临床应用指导原则、2009【38】号文件等有关管理规范的规定等；（5）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（6）抗菌药物处方用药与临床诊断的相符性；（7）抗菌药物选用剂型与给药途径的合理性；（8）抗菌药物是否有重复给药现象；（9）抗菌药物是否有下大包围用药；（10）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（11）其它用药不适宜情况。4、我院应当对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。5、每年的抗菌药物处方点评要涵盖机构内所有医师。并把处方的抗菌药物使用合理性纳入医师定期考核和科室目标考核，严格奖罚，提高处方质量。三、加强抗菌药物临床应用监督管理（一）管理队伍1、科主任为本科室抗菌药物合理应用第一责任人，负责监督、管理本科抗菌药物合理应用。2、抗菌药物管理工作组、处方点评小组负责检查、指导全院抗菌药物合理应用。（预防用药和联用必须临床药师参与并在病历中记录且临床药师对运行病历抗菌药物的使用进行干预）。3、处方点评小组负责抽查全院处方、医嘱。4、药剂科负责每月统计各科室抗菌药物临床应用相关指标、院感科负责每月统计出院病历抗菌药物临床应用情况调查表和接受抗菌药物治疗的患者中微生物检验样本送检率等。5、我院对以下抗菌药物临床使用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（1）临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（2）药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。（二）监督管理细则1、医师出现以下情形之一的，则取消其抗菌药物处方权：（1）抗菌药物培训考核不合格；（2）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（3）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（4）因开具抗菌药物处方牟取私利的。2、医师未按照本院抗菌药物分级使用及分级管理制度规定，越级开具抗菌药物处方的取消其抗菌药物处方权并扣除当事人科室考核分1分，当事人由当事人科室处罚。3、医院处方点评小组每月对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据。本院将对出现抗菌药物超常处方（或医嘱）3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方（或医嘱）且无正当理由的，限制其非限制使用级抗菌药物处方权，并扣除当事人科室考核分1分，当事人由当事人科室处罚；检查中发现药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方（或医嘱）未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的提出警告，警告后发现一次，处罚药剂科考核分1分，当事人由当事人科室处罚。4、每季度对各临床科室住院患者抗菌药物使用率进行统计，按照5%标准，每超出一个百分点，扣罚本科室下季度第一个月的考核分1分3、每季度对各临床科室使用抗菌药物病人的微生物检验样本送检率进行统计，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，未按规定的扣罚本科室下季度第一个月的考核分1分。 药剂科 2012年10月8日2010年读书节活动方案一、 活动目的：书是人类的朋友，书是人类进步的阶梯！为了拓宽学生的知识面，通过开展“和书交朋友，遨游知识大海洋”系列读书活动，激发学生读书的兴趣，让每一个学生都想读书、爱读书、会读书，从小养成热爱书籍，博览群书的好习惯，并在读书实践活动中陶冶情操，获取真知，树立理想！ 二、活动目标： 1、通过活动，建立起以学校班级、个人为主的班级图书角和个人小书库。 2、通过活动，在校园内形成热爱读书的良好风气。 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。4、通过活动，促进学生知识更新、思维活跃、综合实践能力的提高。 三、活动实施的计划 1、 做好读书登记簿 （1） 每个学生结合实际，准备一本读书登记簿，具体格式可让学生根据自己喜好来设计、装饰，使其生动活泼、各具特色，其中要有读书的内容、容量、实现时间、好词佳句集锦、心得体会等栏目，高年级可适当作读书笔记。 （2） 每个班级结合学生的计划和班级实际情况，也制定出相应的班级读书目标和读书成长规划书，其中要有措施、有保障、有效果、有考评，简洁明了，易于操作。 （3）中队会组织一次“读书交流会”展示同学们的读书登记簿并做出相应评价。 2、 举办读书展览： 各班级定期举办“读书博览会”，以“名人名言”、格言、谚语、经典名句、“书海拾贝”、“我最喜欢的”、“好书推荐”等形式，向同学们介绍看过的新书、好书、及书中的部分内容交流自己在读书活动中的心得体会,在班级中形成良好的读书氛围。 3、 出读书小报：