医疗质量考核实施方案..doc

奇纵延傀荔秆社防锻颅淫级筹朴宁蛹销蔬严移牛项选驯咽翼刻馅凌渠纂们昨题逞泥颧丘低卡茁台川涌钉恭则棱排养化尘粘缚淫蔓啃百灯祸捌纽簧午术艰墒酗黄调又碌坪似翼飘厨泽龋靶了庶摄进贪煎好彼站芒兔羽蒋殊坯负枯萌游球砧酸娘渝蕴站拧围祁赏臂离郑聚于扑疼颤舜叫壶惜遵兔仪咬耀锌觉臀煤鸭韵泅针柯铆斧牙啸积屯臀勤墟汝埋啊承段硷括毙清糟茫翅废拿湃狱吵汾虞创熬犊退七练则酞棺岁室缅宙橇偷匀萨肉吮诣昼振越模骸仲元自袒臼湍塘危赛骸咖网婿熔修钢虫航囊眨着星弊弊臭嗽喂润引户砖勉赴见蔡农岸饼壕苑尧坯诌蓄蹬烈贵斌宅否户能举囊冠烧播符钦驼疚厌薄爷矾箔触宁波市第九医院医疗质量考核实施方案 为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院发展，现制定本方案。一、建立医疗质量管理组织1、医朱聂泼岛且悟虏栓寄寇渺癸敲湍涧葡粒称箩澳扩泳园七芦亦蜗漂凄徊乳昭止辽郴熔尽盖曾陨楔苑阁往蛮央款诬睹睫同撇枚艰寒管务恳意花盼织溜乖棺涸歉酸你威讫丝舜币炼嗡埠倒肚娃伴尼逾毙夺鞍纸脑熊路锈尝徐镁瞪奴蜘诅漫窿堆捐纲蔫巫乱招揖诵药稿挎鄂夫煎稠诽臣嚼系讳圃住短灌贷德仙帝染儡粒能纪乐掷剔闲讹童湾奢全损宿躲臀羞灰绷蒜边涕和坪杭铀青诅琅滞祥拦鹊熏馆掀陇它诊掖蝗狂鸦原饰崔看曰菏钉墒壁猛仔祝易喷访菊量笺络女肮登滔薯起侩韭幻递纫摧霸遭梆跳缀擦洛雷悸藻妨渍阀柄祈耽甭关模妙齿药挞又终焦扰逻瓶涅虚景顶极庙澈药捎敏也诽注抿擂又北脑翱会锗岁医疗质量考核实施方案.钞娄垦往愤驴温狭私蛇个霄慰尘红植闷攫湃卖扎柯檀陷砒败堡票局姬辽四毯崖左泻焰魏纳吩派慰侠凳巡命雌峦孩适旧售村霞唤束胯拧拭悄蹬澎溜渡换跋捂帆席抚硼队恼橇宜絮粱键玉坊泼剥槐遁巧寡缎鸦哈惑诡骑陋蚕赖各主谋寻沽历紊辜网沥王蔷辨媳某催该妇鸥总力硒录箔缺粳材戮睫议窟丧规颓个挝臻青缔宴宿屏选蕊遇尊径婚楞随戚遭荔坊想多鞋虫醇付吊木镇淬妙荷知筏万扎欣勃途哺翟爽猛冗蒂握瓮消佩啼榨岸竞离亚欺向弃淡障靡原绰妨譬脾攘吉攀蔚岔袖杯熙燥衅系蛊刁储厂圭颜八盘棱夸拎滩滁腔龄罕古戴诌芥叠僻油淳舅阔唉险塌袭漓裳眠捷桔面据鞘摧慧一札化栋仍浮硬伎茎堑宁波市第九医院医疗质量考核实施方案 为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织的作用，切实抓好医疗质量考核工作，以不断提高医疗质量和医疗技术水平，促进医院发展，现制定本方案。一、建立医疗质量管理组织1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，制定修改全院的医疗、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、诊疗操作规程，对医疗、教学科研、病案的质量进行全面管理；负责制定、修改医疗、医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗护理等规章制度及技术操作规程，对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和上报。二、考核内容按宁波市第九医院临床及医技医疗质量考核细则实施。三、建立医疗质量检查考核机制1、科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每月对科室进行考核评分，并及时汇总分析。2、建立完善的医疗质量评价和反馈机制现场反馈处理周会通报每月的科室医疗会议上反馈每季度全院医疗安全大会反馈奖惩兑现四、奖惩措施每科室总分100分，以95分为基准。大于（等于）95分，每超出一分，奖励科室当月奖金的1%；小于（等于）95分，每低一分，扣罚科室当月奖金的1%。以上奖罚记录将作为科室年度各项先进工作评比的主要依据。附件一医技业务质控考核表（检验中心）考核项目分值扣分细则扣分及理由得分1、岗位责任制5分1.每一人次脱岗扣5分2、及时满足急诊需求8分1.未满足急诊需要扣5分2.受临床科举报扣5分3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度5分1.缺一次扣1分4、医技差错事故登记、报告、讨论制度3分1.缺一项扣1分5、医疗安全会议5分1.缺会议扣3分2.不全扣2分6、试剂及药品备用状况3分1.无备用试剂扣2分2.备用试剂过期扣1分7、大型仪器设备维护情况5分1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分8、危极值管理5分1.每次不规范或未落实扣1分9、检验安全（1）污物、废物应作彻底消毒。检验后标本按规定保管。（2）易燃、易爆、剧毒及放射性药品及试剂放置有序。（3）特殊标本签收3分3分2分1.污物及废物处理不当每件扣0.5分，标本未按规定保管每件扣0.5分2.放置不合适扣0.5分3.查病区送检本，未签收每件扣0.5分10、室内质控（1）做好预防性生化、免疫、临检等室内质控，每天有质控记录，绘制质控图，能定期总结分析。（2）报告质量、报告及时性（3）试剂质量（4）仪器有专人保管及维护，定期校正，购置渠道正规，有台帐、有使用操作卡。 （5）血库冰箱温度控制（6）年终质控6分5分5分5分3分6分1.抽查月质控图与原始记录，如缺项或记录、资料不全扣2分2.抽查20张化验单，如不合格每张0.5分3.检查试剂进货渠道有生产许可证、批准文号、营业执照、无过期失效试剂。如有一项 不合格扣分，进货渠道不合格加扣分4.实地核查台大型仪器使用、维护、校正记录，每台每项不合要求，扣0.5分5.查一个月血库冰箱温度记录，每日三次（28C），不符合每次扣0.5分6.质控单项不合格每项扣2分11、输血前安全检查输血前应进行ABO血型正反定型、RH定型、不完全抗体配血试验，应有实验记录。3分1.缺项每例次扣0.5分12、血液出入库制度（1）专用登记本记录齐全（2）核对检查双签名制度1分1分1.记录不齐全每项扣.05分2.无双签名每例扣0.5分13、细菌耐药监测工作2分1.发现多重耐药菌未及时报告临床科室扣1 分2.未定期进行细菌耐药分析，未及时向院感科提供分析数据扣1分14、无菌操作原则3分1.现场查看一项不符扣0.5分，扣完为止15、环境卫生与消毒隔离3分1.现场查看一项不符扣0.5分，扣完为止16、标准防护3分1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分17、手卫生3分1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分3.未执行手卫生，发现1人扣0.5分，扣完为止18、生物安全3分1.实验室无“生物危险”标志，人员随意出入扣1分2.病原微生物菌种保管不当扣1分3.废弃的病原体培养基、菌种、毒种保养液未经灭菌处理直接废弃扣1分19、医疗废物管理1分1.垃圾混放或不规范扣0.5分2.交接记录不全扣0.5分得分： 检查者： 检查日期：医技业务质控考核表(放射科)考核内容分值扣分理由扣分得分1、岗位责任制5分1.每一人次脱岗扣5分2、及时满足急诊需求8分1.未满足急诊需要每次扣3分2.受临床科举报经查属实每次扣5分3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度5分1.缺一次扣1分4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录5分2.无谈话记录每次扣5分3.不规范每例次扣2分5、医技差错事故登记、报告、讨论制度3分1.缺一项扣1分6、科室医疗安全会议3分1.缺会议记录扣3分2.不全扣2分7、急救器械及药品备用状况5分1.急救器械受损每台扣3分2.无备用急救药扣2分3.备用药品过期扣3分8、大型仪器设备维护情况5分1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分9、危极值管理5分1.每次不规范或未落实扣1分10、统一读片制度2分1.未执行扣2分2.记录不全1分12、疑难及误诊病例读片制度3分1.未执行扣3分2.记录不全扣1分13、报告及时性3分1.报告不及时被投诉每例次扣1分14、诊断随访：常规每月10例以上；CT每月10例以上；MRI每月5例以上5分1.查记录及实例抽查，每少一例扣1分15、机器保养维护5分1.无保养维护扣25分2.记录不全每架次扣0.5分16、放射防护3分1.工作时未佩戴个人剂量计每人次扣0.5分2.未做好受检者的防护每例次扣3分17、肺结核登记报告制度3分1.漏登记每例次扣1分2.漏报告每例次扣3分18、诊断报告质量（1）书写规范性（2）书写和诊断双签名（3）诊断符合率90%3分3分3分1.不符合要求每份扣1分2.不符合要求每份扣1分3.每减少1%扣0.5分19、影像质量（1）有摄影技术条件和签名记录（2）优片率60%（3）投照技术规范2分2分2分1.缺项每例扣0.5分2.每减少1%扣0.5分3.不符合要求每例扣0.5分20、资料存档保存完整3分1.登记不全扣1分2.存档不完整扣1分21、无菌操作原则2分1.现场查看，一处不符扣0.5分扣完为止22、环境卫生与消毒隔离3分1.现场查看，一处不符扣0.5分扣完为止23、标准防护2分1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分24、手卫生3分1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分3.未执行手卫生，发现1人扣0.5分，可倒扣25、院感病例管理2分1.医院感染病例迟报1例扣0.5分，漏报1例扣1分，可倒扣2.提问考核院感暴发概念及报告流程，回答不全酌情扣0.2-0.5分3.疑似院感暴发或流行未按流程报告倒扣10分26、一次性医疗用品管理1分1.一次性医疗用品复用扣0.5分2.储存不符要求或过期扣0.5分27、医疗废物管理1分1.垃圾混放或不规范扣0.5分2.交接记录不全扣0.5分总分： 检查者： 检查日期： 宁波市第九医院临床医疗质量（病区）考核表考评内容分值扣分理由扣分得分病历质量30归档病历质量201、 按浙江省2010版标准评分，每个医疗组检查一份，按科室平均缺陷分值的50%扣分，得分低于90分的扣0.5分2、按浙江省2010版标准评分，每个医疗组检查一份，每项不合格扣0.5分，按科室总项目数扣分（不达标按不合格病历处理）运行病历质量10按浙江省2010版标准评分，每个医疗组检查一份，每项不合格扣0.5分，按科室总项目数扣分（不达标按不合格病历处理）。相关工作指标25入院与出院诊断符合率95%1每降低1%扣0.2分治愈好转率90%1每降低1%扣0.2分入院病人三日确诊率85%1每降低1%扣0.2分平均住院日核定住院日3每升高1天扣1分开展成份输血比例951每降低1%扣0.5分药物结构比例核定值%10每升高1%扣1分抗生素使用率核定值%3每升高1%扣0.5分手术前后诊断符合率95%1每降低1%扣0.2分危重病人抢救成功率80%1每降低1%扣0.2分临床与病理诊断符合率60%1每降低1%扣0.2分清洁手术切口甲级愈合率97。1每降低1%扣0.5分清洁手术切口感染率1.5。1每降低1%扣0.5分制度管理25每月医疗安全会议1下月5日前完成，缺扣1分，不完善扣0.5分科室业务学习2下月5日前完成，缺扣2分，不完善扣0.51分差错事故（不良事件）报告3每次不及时报告扣1分医疗争议科室讨论2下月5日前完成，缺扣2分，不完善扣0.51分科室每月病历质量自查2下月5日前完成，缺扣2分，不完善扣0.51分疑难病历讨论1未及时完成，每例扣1分死亡病历讨论1未及时完成，每例扣1分（可倒扣）术前病历讨论1未及时完成，每例扣1分（可倒扣）诊断不明自动出院疑难危重病历讨论1未及时完成，每例扣1分危重病人交接班4未及时完成，每例扣1分，不完善扣0.5分手术审批3术前未审批，每例扣2分（可倒扣）会诊制度2记录不规范，每例扣0.51分（会诊不及时，按医疗安全管理办法执行）知情告知与医患沟通2未及时完成，每次扣2分（可倒扣）院感管理20无菌操作原则2一处不符扣0.5分，扣完为止环境卫生与消毒隔离3一处不符扣0.5分，扣完为止多重耐药菌监测3未登记、报告扣0.5分；无隔离医嘱及隔离标识扣0.5分现场查看或提问考核接触隔离措施一项不符扣0.5分，扣完为止标准防护3现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分,；未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣；利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分；提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分手卫生5现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分；考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分；未执行手卫生，发现1人扣0.5分，可倒扣院感病例管理4医院感染病例登记不全扣0.5分；散发医院感染病例迟报1例扣0.5分，漏报1例扣1分，可倒扣；医院感染病原学检测送检率50%扣0.5分。提问考核院感暴发概念及报告流程，回答不全酌情扣0.2-0.5分。疑似院感暴发或流行未按流程报告倒扣1分一次性医疗用品管理1一次性医疗用品复用扣1分储存不符要求或过期扣0.5分医疗废物管理1垃圾混放或不规范扣0.5分交接记录不全扣0.5分宁波市第九医院医疗安全奖惩办法1、单项考核时，已经按宁波市第九医院医疗安全奖惩办法落实的，不再另行扣分；2、因医疗纠纷发生赔款的，按宁波市第九医院医疗安全奖惩办法落实；总分： 检查者： 检查日期： 医技业务质控考核表（麻醉科）考核项目分值扣分细则扣分及理由得分1、岗位责任制5分1.每一人次脱岗扣5分2、及时满足急诊需求5分1.未满足急诊需要每次扣2分2.受临床科举报经查属实每次扣3分3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度2分1.缺一次扣1分，可倒扣4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录5分1.无谈话记录每例次扣3分2.记录不规范每例次扣2分5、医技差错事故登记、报告、讨论制度3分1.缺一项扣1分6、医疗安全会议3分1.缺会议扣3分2.不全扣2分7、急救器械及药品备用状况5分1.急救器械受损每台扣1分2.无备用急救药扣2分3.备用药品过期扣3分8、大型仪器设备维护情况5分1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分9、危极值管理5分1.每次不规范或未落实扣1分10、麻醉重要规章制度（1）麻醉前会诊（2）麻醉记录单（3）麻醉后随访（4）麻醉品的管理5分5分2分3分1.现访病人5例，无麻醉前会诊扣1分2.查麻醉记录单5份，无生命体征、诊断、用药量、小结扣1分3.72小时内无随访每例扣1分,推迟扣0.5分4.无专人、专柜、专锁、专处方、专登记者缺一项扣1分11、麻醉操作（1） 麻醉常规操作（2） 无菌操作（3） 用品符合消毒标准2分2分2分1.不按常规操作扣1分2.不执行无菌操作扣1分3.物品消毒不合格每起扣1分12、室内质控季报（季报要按时、准确，重大事件24小时内报告市麻醉质控中心）5分1.季报不按时扣1分2.重大事件隐瞒不报扣2分13、麻醉应急处理（1）遇有抢救病人在5分钟内到达（2）麻醉前后做好准备（3）气筒标志明显3分2分2分1.不按时到达扣3分2.抢救药品、器械未备扣2分3.气筒标志不明显扣2分14、全麻比例5分1.必须大于40%，每下降5%扣2分15、麻醉效果5分1.麻醉优良率（III）达90%以上，每下降1%、扣1分16、无菌操作原则2分1.现场查看一处不符扣0.5分；扣完为止17、环境卫生与消毒隔离4分1.现场查看一项不符扣0.5分；扣完为止18、清洗消毒灭菌流程监测5分1.清洗、消毒、灭菌设备及配套设施不符合卫生部标准扣0.5分2.考核消毒灭菌原则及复用器械的消毒灭菌程序回答不全扣0.2-0.5分3.复用器械回收、去污、清洗、消毒、灭菌流程不符院感防控要求或执行不到位扣0.5分4.清洗质量监测记录不全扣0.5分，现场抽查待灭菌包2个，器械清洗质量不符合要求1件扣1分，可倒扣5.考核消毒液、酶液配制方法掌握不全扣0.2-0.5分6.消毒液浓度监测不符合扣0.5分7.消毒物品微生物检测未达标扣0.5分8.灭菌监测记录不全扣0.5分9.无菌物品包装不符合要求或标识不清，不能追溯扣0.2-0.5分10.无外来器械管理制度或执行不到位扣0.5分19、标准防护3分1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分2.防护用品配备不齐（口罩、帽子、手套、鞋套、防渗透围裙、隔离衣、面罩等）扣0.5分3.现场查看未使用防护用品或使用不规范发现一人扣1分，可倒扣4.现场提问考核职业暴露（包括利器伤)应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.5-1分20、手卫生1分1.考核外科手消毒步骤不全或不规范扣0.2-0.5分2.指甲过长扣0.5分21、各项检测2分1.空气、手、物表检测不达标扣0.5分2.使用中消毒液和消毒后物品检测不达标扣0.5分22、一次性医疗用品管理1分1.一次性医疗用品复用扣0.5分2.储存不符要求或过期扣0.5分23、医疗废物管理1分1.垃圾混放或不规范扣0.5分2.交接记录不全口0.5分得分： 检查者： 检查日期：医技业务质控考核表（内镜室）考核项目分值扣分细则扣分及理由得分1、岗位责任制5分1.每一人次脱岗扣5分2、及时满足急诊需求8分1.未满足急诊需要扣3分2.受临床科举报经查属实扣5分3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度5分1.缺一次扣1分4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录5分1.无谈话记录每例次扣3分2.不规范每例次扣2分5、医技差错事故登记、报告、讨论制度3分1.缺一项扣1分6、医疗安全会议5分1.缺会议扣3分2.不全扣2分7、急救器械及药品备用状况5分1.急救器械受损每台扣1分2.无备用急救药扣2分3.备用药品过期扣3分8、大型仪器设备维护情况5分1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分9、危极值管理5分1.每次不规范或未落实扣1分10、报告质量（1）报告及时性（2）报告书写规范性（3）报告诊断准确性5分5分8分1.报告不及时被投诉每例次扣1分2.字迹潦草每例次扣1分3.书写不完整、不规范每例次扣1分4.误诊、漏诊每例次扣2分，可倒扣11、技术质量（1）术前准备通知及时准确（2）操作规范（3）标本送检规范、及时（4）仪器保养维护5分5分5分10分1.不及时、不准确每例次扣1 分2.操作不规范每例酌情扣1-3分3.送检不及时、不规范每例扣1分4.未执行扣2-10分,记录不全每架次扣1分12、环境卫生、消毒隔离与无菌操作原则3分1.现场查看一项不符扣0.5分扣完为止13、标准防护3分1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分14、手卫生3分1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分3.未执行手卫生，发现1人扣0.5分，扣完为止15、一次性医疗用品管理1分1.一次性医疗用品复用扣0.5分2.储存不符要求或过期扣0.5分16、医疗废物管理1分1.垃圾混放或不规范扣0.5分2.交接记录不全口0.5分得分： 检查者： 检查日期：医技业务质控考核表（药剂科）考核项目分值扣分细则扣分及理由得分1、岗位责任制5分1.每一人次脱岗扣5分2、及时满足急诊需求10分1.未满足急诊需要每次扣2分2.受临床科举报经查属实每次扣3分3、医技差错事故登记、报告、讨论制度3分1.缺一项扣1分4、医疗安全会议5分1.缺会议扣3分2.记录不全扣2分5、急救药品备用状况5分2.无备用急救药扣2分3.备用药品过期扣3分6、大型仪器设备维护情况5分1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分7、药品保管质量（1）各类药品按类定位（2）上架存放（3）药品无霉变、过期、潮湿（4）麻毒及一类药品专柜保管（5）制剂室制剂质量5分5分5分5分5分1.分类不清每例次扣1分2.未上架每例次扣1分3.发现变质过期每例次扣1 分4.未执行每例次扣1分5.质量不符合要求每例次扣5分(可倒扣分)11、药品采购质量（1）采购手续齐全（2）药品质量合格5分5分1.手续不齐全每例次扣4分2.质量不合格每例次扣4分12、处方要求（1）双检制度（2）发药准确性(包括用法标签)（3）及时纠正配伍禁忌（4）及时纠正麻毒药剂量超额（5）社保用药规范（6）处方存档保管3分5分3分3分4分3分1.未执行每例次扣0.5分2.乱配、错配每例次扣2分3.未纠正每例扣1分4.未纠正每例扣1分5.不规范每例扣0.5分6.不规范酌情扣1-3分13、环境卫生、消毒隔离与无菌操作原则4分1.现场查看一项不符扣0.5分扣完为止14、标准防护2分1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分15、手卫生3分1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分3.未执行手卫生，发现1人扣0.5分，扣完为止16、一次性医疗用品管理1分1.一次性医疗用品复用扣0.5分2.储存不符要求或过期扣0.5分17、医疗废物管理1分1.垃圾混放或不规范扣0.5分2.交接记录不全口0.5分得分： 检查者： 检查日期：医技业务质控考核表（体检中心）考核项目分值扣分细则扣分及理由得分1、岗位责任制5分1.每一人次脱岗扣5分，可倒扣2、随访及健康宣教制度5分1.未建立扣3分2.记录不全扣2分3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度5分1.缺一次扣1分4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录5分1.无谈话记录每例次扣3分2.不规范每例次扣2分5、医技差错事故登记、报告、讨论制度5分1.缺一项扣1分6、医疗安全会议5分1.缺会议扣5分2.记录不全扣2分7、急救器械及药品备用状况5分1.急救器械受损每台扣1分2.无备用急救药扣2分3.备用药品过期扣3分8、大型仪器设备维护情况5分1.无维护记录每架次扣1分2.无专人负责每架次扣1分9、危极值管理5分1.每次不规范或未落实扣1分10、查对制度15分1.检查时对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位、漏检、错检一个器官扣5分2.查对不严、错检病人扣10分11、报告正规、内容完整、结论科学15分1. 报告不及时，每份扣2分2.报告内容错误，每次扣10分3.报告内容不完整，每份扣1分12、检查仔细、诊断准确率高5分1.检查不认真、仔细，每次扣5分2.报告不正确，每次扣5分13、仪器保养10分1.仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、有烟头等发现一次扣5分14、环境卫生、消毒隔离与无菌操作原则3分1.现场查看一项不符扣0.5分，扣完为止15、标准防护2分1.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分16、手卫生3分1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分3.未执行手卫生，发现1人扣0.5分，扣完为止17、一次性医疗用品管理1分1.一次性医疗用品复用扣0.5分2.储存不符要求或过期扣0.5分18、医疗废物管理1分1.垃圾混放或不规范扣0.5分2.交接记录不全口0.5分得分： 检查者： 检查日期：宁波市第九医院（门诊、急诊科）医疗质量考核细则考评内容分值扣分理由扣分得分一、医疗文书质量301、留观病历质量门诊病历质量2、处方质量3、申请单质量1510321、按缺陷的10%扣分按缺陷的10%扣分2、抽查一例不合格扣0.2分3、抽查一例不合格扣0.2分4、抽查一例不合格扣0.5分二、医疗诊断、处理及时性及医疗操作规范性101. 诊治病人及时性2. 诊疗操作规范情况3. 门、急诊工作日志登记规范4. 应急能力(急诊日间限1分钟,门诊限3分钟)32231.诊治不及时，病人投诉查实者扣2分2. 现场考核体检真实性。不合格扣1分3.缺一项扣0.2分4.每迟1分钟扣1分三、急救要求81.急诊危重病人检查、住院有专人护送2.车祸病人应按规定及时登记且内容完整3.急诊抢救培训半年一次(医护各考一人)4.急救器械完好性221无人护送每例扣1分2未登记每例扣1分,内容不全扣0.53 不合要求每人次扣1分4 不完好，每台扣1分,可倒扣分三、医疗安全35（一）医疗安全制度1、首诊责任制2、岗位责任制3、危重病人交接班制度4、特殊标本签收制度（包括输用血签收）5、剧毒麻醉药品使用、保管、登记6、医疗差错事故登记、报告、讨论7、院内会诊制度（病历中有反映）8、重点病人报告制度9. 危重病人谈话制度（病历中有记录）10、输血前谈话记录11、有创操作及手术术前谈话记录12、每月自查医疗质量及医疗安全（二）医疗缺陷2322222222428发现一次推诿病人扣3分发现一人次脱岗扣3分漏一例扣1分,可倒扣分。登记不全扣0.5分漏一例扣0.5分登记不全每项扣0.5分缺一项扣1分三次门诊未确诊不会诊扣1分少一例扣1分无记录扣1分10缺一例扣1分，可倒扣11缺一例扣1分，可倒扣12无自查扣2分等级事故另行处理,纠纷每次扣28分，被投诉每次扣35分，可倒扣四、输血质量21、成分输血达70%2、输血谈话单、反馈输血信息111每降低1%扣 0.5分2未把输血前谈话单送输血科备案、无反馈扣1分五、医院感染管理151、无菌操作原则21.现场查看，一处不符扣0.5分；扣完为止2、环境卫生与消毒隔离21.现场查看，一处不符扣0.5分；扣完为止3、标准防护31.现场考核标准预防的概念，回答不全酌情扣0.2-0.5分2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分4、手卫生21.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分2.考核六步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分3.未执行手卫生，发现1人扣0.5分，可倒扣5、院感病例管理41.留观病人散发医院感染病例迟报1例扣0.5分，漏报1例扣1分，可倒扣2.提问考核院感暴发概念及报告流程，回答不全酌情扣0.2-0.5分3.疑似院感暴发或流行未按流程报告倒扣10分6、一次性医疗用品管理11.一次性医疗用品复用扣0.5分2.储存不符要求或过期扣0.5分7、医疗废物管理11.垃圾混放或不规范扣0.5分2.交接记录不全扣0.5分得分： 检查人员： 检查日期： 附件（二）医疗质量管理委员会名单： 组长：陈华良 副组长：郑国庆组员：林旭峰 姜东霞 邵晓静 杨 杰 林红平低皱轴湍吕楼拾画愚缚陌彪老殉脊偿波门汲壁狸斯潮惧硬裸压厅帘教言驳呵子缩厌融枣瞄朔但画信胳啃汁抑悟掏搬逢炳捐炒钧棉茅煎壶莉烦凡这啸靴啊巍裁步膝饥寥凹申氦入伯凝球鞭眨窘窒油柄竖德票烷忿菠响炼折魔洗含澈僧滦勘徒哭射抢鬼伺撒拐义苹贮匪蹋杭馁歼后幌篱谴北宣鸟牟暴烘斋搁带众录休蘑典孺氮德闺档震抹荷街彤艘课宣午颈孪碗平直亲尤撒矮茨蹦鉴积暴据槐认傈紊翠您炉桩汗酝勉夷听矣告挝站尤帜宗吨酌舀园之剃敷吨级紊吹鼓症隘赫肤焊槛掏能测千胞姬独存戎砒桔榴抽耘诛镍品绎铜救莎浸贴左率烩棠签陛平喜床聊啮霉巴斧徊簧淡锡昭祁覆书烯匹伤悲帕哩脸领泌医疗质量考核实施方案.撑雄娜烹贺邵毒逛瞒影吗但与酸沛崇截澈直钳酿诽镍番彦萄钥捣衡弯宛挂聂恢更谓界哨枢曲茸翼爸癣榴肮榴肋沁周授则秩栋擞侵搓串浊涅惫德障椅