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腰椎后路髓核摘除椎管减压弹性固定术术后并发内植物排斥反应1例临床疗效分析

任河 元虎
【摘 要】内植物排斥反应在腰椎后路植入性手术中很常见，由于内植物排斥反应处理复杂，容易引起术区积液、切口不愈合、延迟愈合、切口感染，严重时可导致患者死亡。脊柱外科医生应该做到早发现及时处理。
【关键词】腰椎、弹性固定术、内植物、排斥反应、治疗
1 病例介绍
1.2 临床资料
患者男，33岁，以“腰椎间盘突出症术后5周，腰部疼痛15天”为主诉入院。 该患病例特点如下：1.青年男性，病程短。2.患者5周前因“游离型腰椎间盘突出症”行手术治疗，临床治愈后出院。15天前患者劳累后逐渐出现术区周围阵发性疼痛，疼痛呈膨胀样、抽搐样、扭转样、刀割样、锥刺痒锐痛，并向下腹部放射，以翻身及起床活动时明显，夜间较白天症状更为严重，自行 “口服药物、卧床休息”等治疗，但症状未见明显好转，10天前到我院门诊复诊行腰椎CT检查未见明显异常，后继续前述治疗，但症状仍不见缓解，故今日以进一步系统诊治为目的入住我科。病程中患者无发热，饮食、睡眠欠佳，精神可，二便正常。3.既往“左侧颈内动脉闭塞”病史1年，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等其他慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认食物及药物过敏史，5周前因“腰椎间盘突出症”行腰椎后路髓核摘除椎管减压弹性固定术，否认输血史，预防接种史不详，否认阳性家族史及遗传性疾病史。4.入院查体：体温 36.5℃，脉搏110次/min，呼吸18次/min，血压131/79mmHg，发育正常，营养中等，神清语明，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅未见畸形，双瞳等大同圆，对光反射存在，视力正常，耳、鼻未见明显异常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，心、肺、腹未见明显异常，肛门、外生殖器未查。5.专科情况：腰背部正中可见长约8cm纵行陈旧手术瘢痕，局部无红肿及压痛、叩痛，皮温不高，切口中上段略有波动感，腰部痛性活动受限，四肢皮肤感觉、肌力可，诸关节活动自如，生理反生存在，病理反射未引出。6.辅助检查：腰椎CT示：腰椎术后、椎体前缘轻度骨质增生、L4/5可见内固定物、椎间隙尚可。综上可初步诊断为腰椎间盘突出症术后腰痛待查。
1.2 诊疗经过
入院后行血常规、尿常规、便常规、肝肾功、电解质、凝血系列、血沉、CRP、降钙素原、胸片、心电图、腰椎MRI等检查，腰椎MRI示：L4/5节段术后改变、术区软组织肿胀、术区积液、L4椎体下缘异常信号待除外感染可能。血沉65mm/H，CRP 88.8mg/L，降钙素原0.04ng/mL，血常规示白细胞9.84×109/L、血小板421×109/L、单核细胞0.84×109/L。故根据病史、体征、辅助检查等明确诊断为腰椎间盘突出症术后术区积液待查，积液原因考虑内植物排斥反应或迟发型低毒力细菌感染可能，且患者入院后病情進展较快，切口中上段波动感明显、部分切缘处皮肤菲薄，有自行破溃倾向，估计保守治疗无效，故完善术前准备后于2019年8月13日行腰椎内植物取出、病灶清除、闭式灌洗术，术中先用无菌注射器在原切口皮肤最薄处穿刺抽吸出约2mL黄白色粘稠液体送检菌培养+药敏、穿刺液常规，取原切口长约8cm，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，可见一窦道形成，沿着窦道方向逐层分离至内植物表面，见内植物周围有大量黄白色粘稠渗出液，周围可见炎性肉芽组织增生，充分暴露，吸净渗出液，探查见L4/5双侧钉道内亦有黄白色粘稠渗出液溢出、L4/5双侧椎弓根钉已略有松动，将弹性固定装置一套完全、完整取出，刮除钉道及术区内增生的炎性肉芽组织、切除窦道，将挂刮除物及切除物送病理学检査，用大量生理盐水、双氧水、稀碘伏盐水反复冲洗术区及钉道，查对器械、 敷料无误，彻底止血，术区留置灌洗管、引流管各2枚，用PDS线及无损伤线全层垂直褥式缝合皮肤及皮下组织。患者术后灌洗、引流管均通畅，引流液为清亮水性液，血培养、术区分泌物培养均未见细菌生长，术后病理回报示慢性异物肉芽肿性炎症伴局灶坏死，故可明确临床诊断为腰椎间盘突出症术后内植物排斥反应，继续预防性使用抗生素并持续闭式灌洗。
2 讨论
1. 材料植入体内会引起宿主的反应， 包括局部反应、全身毒性反应、过敏反应、免疫反应及致畸致癌致突变，因此一种成功的生物医用材料所引起的宿主反应应保持在生物可接受水平之上。 生物材料的性能要求一方面必须满足功能性， 另一方面必须满足与生物长期或短期接触所需要的与生物体的相容性[1]。
2. 医用植入材料的生物化改良是当前生物材料的主要研究方向，不仅要求植入物与人体组织能相容，而且还要求植入物能成为机体组织的组成部分，参与人体的生命活动，从而达到生物材料生物化的理想境界[2]。
3. 实验器材手术中每一步的差异都可能造成植入材料在体内经历不一样的异物反应;药物控制新型多孔聚乙烯（ppe）在植入高浓度的血管内皮生长因子等之后，即使是在对植入不利的条件下，材料的生物相容性也提高了[3];提高材料本身性能，辐射作为一种加工手段，可用于医用高分子生物材料的选择性合成与改进，使之适用于特定的场合;采用表面处理的方法对生物材料进行表面改进。
参考文献
[1] adam sharkawy，bruce klitzman，george a.truskeyengineering the tissue which encapsulates subcutaneousimplants i.diffusion properties，1997，37（3）：401-12.
[2] 毕胜，李世荣等.生物材料植入体内的局部组织反应. 第四届全国中青年医学美学与美容学术大会.

-全文完-