医疗机构申请执业登记注册书样本.doc

医疗机构申请执业登记注册书（填写样本）设立单位（人）:乐清市镇社区卫生服务中心（章）组建负责人:赵（需具有执业或执助或乡村医生资格）（章）登记号 （医疗机构代码）申请日期 2023年 11 月15日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文献卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定填写。3、附表5-2从属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象：填写规定同4。6、附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构重要负责人情况。7、附表5-3在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设立二级学科（专业级）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填写报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏明“门诊”字样。9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所呼的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、协议工）记录。涉及医院卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不涉及临时工，计划外用工，离、退休人员，也不涉及独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和重要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其别人员”之和。14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评估技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”涉及防疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15、附表5-4-2管理人员：医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16、附表5-4其别人员：指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不涉及原学这些专业，现从事管理工作的人员。17、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19、附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。20、附表5-6出院人数：指所有住院后出院的人数。涉及正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。21、附表5-6平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。22、附表5-6实际占用总床日数：指各院各科第日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院夫数）的总和。涉及实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行记录，同时亦记录“出院者占用总床日数”一天进行记录，同时亦应记录“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。23、附表5-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点种开放病床数之总和，不管该床是否被病人占用，都应计算在内。涉及因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不涉及因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的的病床。24、附表5-6出院者占用总床日数：指出院者（涉及正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。25、附表5-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院公式26、附表5-6床位周边次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数27、附表5-6床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数28、附表5-6床平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用涉及：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。29、附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年全年出院总人数30、附表5-6出院者平均天天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日附表5-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称：乐清市镇社区卫生服务中心开业日期 2023年 11月15日登记号（医疗机构代码）所有制制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ 1 ）从属（1）中央属 （2）省、自治区、直辖市 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 8 ）主管单位名称：乐清市卫生局服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 1 ）医疗机构地址：乐清市镇路号电话 6*传真 6*邮政编码 法定代表人姓名： 性别 男 女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 无牙科诊椅数 无备注：（填写社区卫生服务中心主任及负责人的身份证号码）附表5-3-1 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01 防止保健科 05.03 计划生育专业 05.04 优生学专业02 全科医疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业 03 内科 06 妇女保健科03.01 呼吸内科专业 06.01 青春期保健专业03.02 消化内科专业 06.02 围产期保健专业03.03 神经内科专业 06.03 更年期保健专业03.04 心血管内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.05 血液内科专业 06.05 妇女营养专业03.06 肾病学专业 03.07 内分泌专业 07 儿科03.08 免疫学专业 07.01 新生儿专业03.09 变态反映专业 07.02 小儿传染病专业03.10 老年病专业 07.03 小儿消化专业 07.04 小儿呼吸专业04 外科 07.05 小儿心脏病专业04.01 普通外科专业 07.06 小儿肾病专业04.01.01 肝脏移植项目 07.07 小儿血液病专业04.01.02胰腺移植项目 07.08 小儿神经病专业04.01.03小肠移植项目 07.09 小儿内分泌专业04.02 神经外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.03 骨科专业 07.11 小儿免疫专业04.04 泌尿外科专业 04.04.01肾脏移植项目 08 小儿外科04.05 胸外科专业 08.01 小儿普通外科专业04.05.01肺脏移植项目 08.02 小儿骨科专业04.06 心脏大血管外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业04.06.01心脏移植项目 08.04 小儿胸外科专业04.07 烧伤科专业 08.05 小儿神经外科专业04.08 整形外科专业 04.10 其他 09 儿童保健科 09.01 儿童生长发育专业05 妇产科 09.02 儿童营养专业05.01 妇科专业 09.03 儿童心理卫生专业05.02 产科专业 09.04 儿童五官保健专业附表5-3-2 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注09.05 儿童康复专业 16 传染病科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业10 眼科 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业 17 结核病科 18 地方病科12 口腔科 12.01 口腔内科专业 19 肿瘤科12.02 口腔额面外科专业 12.03 正畸专业 20 急诊医学科12.04 口腔修复专业 12.05 口腔防止保健专业 21 康复医学科 13 皮肤科 22 运动医学科13.01 皮肤病专业 13.02 性传播疾病专业 23 职业病科 23.01 职业中毒专业14 医疗美容科 23.02 尘肺专业14.01 美容外科 23.03 放射病专业14.02 美容牙科 23.04 物理因素损伤专业14.03 美容皮肤科 23.05 职业健康监护专业14.04 美容中医科 24 临终关怀科15 精神科 15.01 精神病专业 25 特种医学与军事医学科15.02 精神卫生专业 15.03 药物依赖专业 26 麻醉科15.04 精神康复专业 15.05 社区防治专业 27 疼痛科15.06 临床心理专业 15.07 司法精神专业 28 重症医学科附表5-3-3 医疗机构医疗科目申报表 请在前划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注30 医学检查科 50.04 儿科专业30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业30.03 临床生化检查专业 50.07 耳鼻喉科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业31 病理科 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业32 医学影像科 50.13 针炙科专业32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业32.02 C T 诊断专业 50.15 康复医学专业32.03 磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业32.04 核医学专业 50.17 防止保健科专业32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学32.10 放射治疗专业 51.03 蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学50 中医科 52 中西医结合科50.01 内科专业50.02 外科专业 61 重症监护室(综合)50.03 妇产科专业 99 管理科室 99.01 感染(管理)科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：附表5-4-1 人员情况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人 员 数：行政后勤人 员 数：中 医医 生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士西 医医 生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士口 腔医 生主任医师副主任医师主治医师住院医师口腔医士公 卫医 生主任医师副主任医师主治医师医师医士中 药人 员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西 药人 员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检 验人 员主任检查师副主任检查师主管检查师检查师检查士护 理人 员主任护师副主任护师主管护师护师护士放 射技 术人 员主任医师副主任医师主治医师住院医师医士口 腔技 术人 员主任技师副主任技师主管技师技师技士其 他卫 技人 员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技工 其中：营养师其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研 究人 员研究员副研究员助理研究员实习研究员教 学人 员专家副专家讲师助教附表5-4-2人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士无职称人员工 程技 术人 员高级工程师工程师助理工程师技术员财 会人 员高级会计师会计师助理睬计师会计员其 他人 员高级职称：中级职称：工人:康复治疗人员：乡村医生:村卫生员：附表5-5仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（2）核磁共振成像仪（MRI）（13）碎石机（3）全身CT（14）彩色多普勒成像仪（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）（5）钴-60治疗机（16）血液透析机（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备（7）500mAX光机（18）PET（8）800mAX光机（19）X刀（9）1000mAX光机（20）超高速CT（UFCT）（10）r-照相机（21）眼科准分子激光治疗仪（11）体外循环机普通设备血压计体温计听诊器压舌板有盖方盆有盖污物桶11025053注：普通设备栏如不够，请自行另附页。附表5-6 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院平均住院日床位使用（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款经常性拨 款专 款业 务收 入业 务补 助专 项补 助集资捐款贷款其它门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购 置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离 退 休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首项管理 医疗记录病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他附表5-7 提交文献、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文献、证 件一、设立医疗机构申请书；二、村卫生室设立可行性报告；三、医疗机构申请执业登记注册书；四、法人代表、负责人身份证复印件；五、负责人医师资格证书复印件；六、拟执业村卫生室平面示意图；七、照片5张（涉及门面正面照1张，制度上墙照1张，内部空间布局三室（诊室、治疗室和处置室）相对独立照各1张）。八、（视各地实际情况，具体申请单位尚需提供的材料。）上级主管部门签署意 见 年 月 日 （章）附表5-8-1 旗、县（市、区）卫生局审查、主管领导意见、局长核批.审 查人 员意 见签字： 年 月 日主 管领 导意 见 签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日附表5-8-2 市卫生局审查、主管领导意见、局长核批.审 查人 员意 见签字： 年 月 日主 管领 导意 见 签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日附表5-9 核 准 登 记 事 项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人：（重要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：性质：核准药品种类：附表5-10核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文献、证件、资料归档情 况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备注注：一、以上共16页，供各社区卫生服务中心下载打印填写用，打印时，将作为样本的文字资料先予删除后，即可作为空白表格使用。二、填写时必须使用蓝或黑墨水，笔迹清楚工整，内容真实完整。三、此页无需打印。