吞咽临床评估表.doc

吞咽功能临床评估

姓名： 年龄： 性别： 联系电话：
科室： 床号： 住院号： 评估日期：
临床诊断： 发病日期：
影像学诊断：

主观资料 S
患者主诉

管道： □ 鼻饲管 □ 胃造瘘 □ 气管套管∕插管 □ 呼吸机 □ 吸痰器 □ 心电监护
进食方式： □ 经口 □ 管饲 □ 其他
使用餐具： □ 筷子 □ 勺子 □ 其他
进食所需时间：□ ＞60min □ 30min ~60min □ ＜30min
进食时辅助： □ 自理 □ 部分辅助 □ 完全依赖
呛咳： □ 无 □ 偶尔 □ 频繁
呛咳发生时间：□ 进食前 □ 进食中 □ 进食后
反流： □ 鼻： □ 无 □ 偶尔 □ 明显
□ 口腔：□ 无 □ 偶尔 □ 明显
痰液： □ 无 □ 有
最近三个月是否发热：□ 无 □ 有
体重是否减轻： □ 否 □ 是
既往相关病史
□ 慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题　
□ 胃食管反流性疾病　
□ 哽噎感
□ 短暂性缺血发作，脑血管意外
□ 其它神经疾病
□ 认知障碍
□ 手术史
□ 化疗/放疗
□ 误吸/吸入性肺炎
□ 气管套管存在或其它影响吞咽的情况
□ 其它
目前影响吞咽功能的药物使用情况：
□ 无/有

客观资料O

评估体位
□ 端坐位 □ 半卧位 □ 其他
基础状态
意识障碍程度：
□ 清醒 □ 嗜睡 □ 浅昏迷 □ 深昏迷
精神状态：
□ 正常 □ 稍差 □ 很差

颈部活动：
□ 正常
□ 异常
□左侧屈 □右侧屈 □前屈 □后伸 □左旋 □右旋
呼吸功能
呼吸类型：
□ 胸式 □ 胸腹式
呼吸次数：
次/分
最长呼气时间：
口配合 口不配合
秒
口颜面功能
面部观察：
口角下垂L∕R＿ 眼睑下垂L＿∕R＿ 麻痹L＿∕R＿
痉挛L＿∕R＿ □ 面具脸 □ 鬼脸 □ 抽搐
口腔内部观察：
口配合 口不配合
□ 完整 □ 缺如
□ 清洁 □ 痰液黏附 □ 食物残留 □ 溃疡
□ 结痂 □ 炎症 □ 出血
□ 牙齿正常 □ 牙齿缺如 □ 牙齿松动 □ 假牙
□ 假牙配戴情况及更换时间：
下颌运动：
口配合 口不配合
张口幅度： cm
下垂 a b c d e
咀嚼 a b c d e
唇运动：
口配合 口不配合
流涎 a b c d e
唇拢 a b c d e
唇缩 a b c d e
鼓腮 a b c d e
舌运动：
口配合 口不配合
伸 舌 a b c d e
摆 左 a b c d e
摆 右 a b c d e
舔上唇 a b c d e
舔下唇 a b c d e
软腭运动：
口配合 口不配合
提 升 a b c d e
喉功能
最长发音时间：
口配合 口不配合
秒
音质：
口配合 口不配合
□ 正常 □ 嘶哑 □ 震颤 □ 明显异常
自主咳嗽：
口配合 口不配合
□ 马上 □ 推迟
□ 强烈 □ 减弱 □ 缺失
自主清嗓：
口配合 口不配合
□ 马上 □ 推迟
□ 强烈 □ 减弱 □ 缺失
相关反射
咽反射
□ 正常 □ 活跃 □ 减弱 □ 缺失
呕吐反射
□ 正常 □ 活跃 □ 减弱 □ 缺失
咳嗽反射
□ 正常 □ 减弱 □ 缺失

客观资料O
吞咽功能检查
吞咽动作
□ ＜2cm □ ≥2cm □ 无动作
□反复唾液吞咽试验
□ 5-8次 □ ＜5次 □ 无
□饮水试验
□ Ⅰ级 □ Ⅱ级 □ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □ Ⅴ级
□简易吞咽诱发试验
□ 正常 □ 异常
□染色试验
□ 正常 □ 异常
□颈部听诊
□ 正常 □ 异常
直接摄食评估
进食评估场所
□ 治疗室 □ 病房 □ 其他
进食体位
□ 端坐位 □ 半卧位 □其他
食物选择
□ 冰块 无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□ 水（稀流质） 无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□ 浓流质 无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□ 糊状食物 无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□ 固体 无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
□ 其他 无需检查/正常范围/损伤
记录（请描述）
一口量
ml
食物放入口中位置

吞咽姿势
□ 低头 □ 左转头 □ 右转头 □ 仰头
□ 左侧头 □ 右侧头
吞咽启动时间
□ 正常 □ 延迟
吞咽方式
□ 一次吞咽 □ 多次吞咽 □ 交互吞咽
食物漏出唇外
□ 有 □ 无
发生呛咳
□ 有
咳嗽力量 □ 强烈 □ 减弱
咳嗽反应时间 □ 马上 □ 推迟
□ 无
吞咽后声音的改变
□ 有
□ 无
口腔残留量
□ 无 □ 少 □ 多
食物反流
□ 无 □ 口腔 □ 咽腔 □ 鼻腔
咽部残留感
□ 无 □ 有
咳出痰中是否带有所进食的食物
□ 无 □ 少 □ 多

评估A
□ 病人存在（□ 严重 □ 中等 □ 轻微）的口腔期吞咽困难
请描述
□ 病人存在（□ 严重 □ 中等 □ 轻微）的咽腔期吞咽困难
请描述
□ 病人没有临床误吸的症状和体征
□ 病人存在明确的临床误吸体征
□ 其他：
功能性经口进食分级：□ 1级 □ 2级 □ 3级 □ 4级 □ 5级 □ 6级 □ 7级
预后（选一项）：□ 很好 □ 好 □ 一般 □ 差
影响因素：
目标
短期目标：
远期目标：

计划P
□ 不能经口进食，改变营养方式
□ 能经口进食以下食物：
□ 冰块 □ 水（稀流质） □ 浓流质 □ 糊状食物 □ 固体食物 □ 混合物
□ 需进行进一步检查：
□ 纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)
□ 吞咽造影检查(FESS)
□ 固态咽腔测压
□ 需要进行吞咽治疗 次/周，持续 周，目标如下：
□ 增加口腔吞咽器官的运动功能
□ 增加病人吞咽过程中的气道保护功能
□ 增加咽的功能
□ 提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧
□ 其它：
病人及其照顾者的教育：
□ 根据治疗提供了建议与教育
□ 其它：
备注

治疗师签名：