消化性溃疡的住院病历.doc

消化性溃疡的住院病历
姓名: 陈元波 性别:男
年龄: 45岁 婚姻：已婚
民族： 汉 职业：技术工
籍贯： 南安 现住址：南安官桥
入院日期：2011.10.03 8am 记录日期：2011.10.03
病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
病史
主诉：腹痛2天。
现病史：患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
既往史：既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
 系统回顾：
     呼吸系统：既往无喉痛，无咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促、盗汗等症状。
     循环系统：既住无心悸、气促，无心前区疼痛、水肿、咳嗽，咳痰、咯血，头昏、头痛、失眠，上腹胀、尿少等症状。
     消化系统：既往无食欲减退或异常，常有恶心，呕吐、暧气、返酸，腹痛、无腹泻，呕血、便血、黄疸、吞咽困难等症状。
     泌尿生殖系统：既往无尿急、尿频、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水肿、腰痛，性机能紊乱等症状。         
     血液系统：既往无头昏、眼花、耳鸣、心悸、气促、出血、发热，骨骼疼痛，淋巴结肿大，痞块等症状。
    内分泌系统及代谢：既往无食欲异常、多饮、多尿、肌肉震颤、性格改变，智力发育，性器官及性欲改变等症状。

    关节及运动系统：既往无关节痛、红肿、发热及畸形、关节四肢活动灵活，无肌肉萎缩，震颤等症状。
    神经系统：既往无经常头痛、视力障碍、意识障碍、昏迷、抽搐、瘫痪、性格改变等症状。
个人史：出生生长于原籍，未到过其他地方，嗜好酒，不吸烟，亦无长期用药历史，喜爱自己的职业，能胜任工作。
家族史：父母，爱人及两个儿子皆健在，无结核病等传染病史，亦无本病类似之疾患。
婚姻生育史：已婚，生育两个男孩
体 格 检 查
    体温37.8 0C，   脉搏76次/分，    呼吸21次/分，  血压1135/74mmHg
    一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面颊微红，唇无发绀。
    皮肤：无皮疹，毛发正常，皮肤弹性好，无出血点及淤斑，无浮肿。

    淋巴结：全身浅淋巴结未触及肿大。
    头部：头颅无畸形，无压痛、无肿痛，无瘢痕。
    眼：无突出。无眼球震颤、眼球运动自如、瞳孔大小正常、对光反应及调节反应正常，巩膜无黄染、结合膜无充血，角膜无翳斑，视力大致正常。
    耳：无流脓，乳突无压痛，听力正常。
    鼻：有鼻翼煽动、无流脓，无阻塞、鼻中隔无偏曲。
    口腔：齿干燥，无龋齿，齿龈无色素沉着及齿槽流脓、口腔粘膜无出血点及溃疡。，舌伸出无偏斜及震颤，，扁桃体不大，咽喉无充血。
    颈部：颈软，气管居中、甲状腺不大，无震颤、颈静脉不充盈、颈部无异常搏动。
    胸部：胸部形态正常、呼吸运动两侧对称，无异常搏动、无局部红肿，无静脉曲张
肺部：视诊：呼吸正常、21次/分，双肺呼吸运动平稳。
    触诊：双侧语颤正常，无摩擦感，无压痛。

    叩诊：叩诊清音。
    听诊：双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音，亦无摩擦音。
    心脏：视诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，范围约0.5厘米，无心前区隆起。
    触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧，无震颤。无摩擦感。
右（cm）
肋间
左(cm)
2
2
3
2
3
4.5
3
4
7

5
9
叩诊：心界如下：
左锁骨中线距前正中线距离9.5厘米
                              结论：心界未扩大
    听诊：心音正常，心律整齐、心率76次/分、无杂音。
    血管：桡动脉搏动76次/分，节律齐，，无水冲脉，无射枪音，无毛细血管搏动现象。
    腹部：视诊：对称、平坦，无血管扩张，无蠕动波，无肠型、无疝。
    触诊：柔软，无强直，上腹部压痛，无反跳痛，肝脏、脾脏、肾脏均未扪及，无腹水波动感。
    叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肋脊角无叩痛。
    听诊：肠鸣音正常。
    肛门、直肠及外生殖器未查。
    脊柱及四肢：无畸形及压痛，活动不受限。
    神经系统：精神状态正常。

    神经反射检查
肱二头肌，三头肌，腹壁，膝腱，跟腱，提睾反射正常

巴彬斯基氏征(－)克尼格氏征(－)布鲁辛斯基氏征(－)
化验室检查：
血象：WBC4.6×10的9次方/L ，N 78.4%,HBG 138g/L
  摘    要
   患者于2天前无明显诱因下出现上腹痛，位于右上腹部，呈阵发性，无他处放射痛，有恶心，无呕吐，无排气、排便，无腹泻，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无肤黄、尿黄，无畏寒、发热等。曾就诊，诊断为“胃炎”，给予抗炎、护胃解痉止痛等治疗效果不佳。为进一步治疗，来诊，查血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 门诊拟“腹痛待查”收入院。
2、既往“胃溃疡”5年，未系统治疗。无“高血压”病史，无"糖尿病"及"冠心病"史，无"肝炎、结核"病史。无药物过敏史。
3、查体：查体：T 37.8℃、 P76次/分、 R 20次/分、 BP150/90mmHg。
神智清楚，颈无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下无压痛，肝脾肋下未扪及。肝区扣痛，生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
血常规：WBC4.6*10^9/L，N79.4%，HGB;138g/L
㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断：
1.腹痛查因;消化性溃疡
鉴别诊断:
1.肝癌：本病可有纳差、乏力，常有肝区疼痛、消瘦症状，彩超可协诊。
2.胃癌：多发于中老年人，常有腹痛、纳差、消瘦等症状，可查胃镜以明确。
3.胃食管反流病：可有反酸、反食、反胃、嗳气等反流症状，多在餐后加重，亦可有烧心、胸痛、吞咽困难等症状，行胃镜检查可协诊。

4.食管癌：可有进行性咽下困难、食物返流、咽下疼痛等症状，行胃镜检查可协诊。
㈢治疗方案:
1. 完善各项检查。
2. 制酸、护胃。
3. 抗感染。
4. 对症、支持处理。

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