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1、 检验检测机构资质认定需要提交的 全部材料清单和申请文书示范文本 2016年2月3日 检验检测机构申请人需提交的材料：（根据认监委发的《检验检测机构管理办法》配套的15个文件要求） 1. 检验检测机构资质认定申请书; 2. 典型检验检测报告或证书（每个类别1份）; 3.法人地位证明文件（适用于首次、复查）； 4.申请人质量手册（仅提交电子版）； 5.申请人程序文件； 6. 固定场所产权/使用权证明文件; 7. 管理体系内审、管理评审记录； 8. 从事特殊领域(例如：从事机动车安全
2、技术检验、动物试验、食品检验、司法鉴定等特殊领域)检验检测人员资质证明（适用时）； 附件13： 检验检测机构资质认定 申请书 检验检测机构名称（印章）：××××× 有限公司 主管部门名称（印章）：××××× 申 请 日 期：××××年 × 月 × 日 国家认证认可监督管理委员会编制 填 表 须 知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。 3
3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、地址变更、复查和其他申请。 1、概况 1.1 检验检测机构名称： ××××× 有限公司 地址： ×市×区×街（须与营业执照住所一致）
4、 邮编：250000 传真：0531-××××× E-mail： ××××××@ 负责人：李×× 职务：主任 固定电话：×××××× 手机：130×××××× 联络人：李×× 职务：××× 固定电话：×××××× 手机：130××××××1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编： 传真：
5、 E-mail 负责人： 职务： 固定电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点： 固定√ 临时□ 可移动□ 多场所□
6、1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构 社团法人□ 事业法人□ 企业法人√ 其他□ 1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 2、申请类型及证书状况 2.1资质认定 首次√ 变更□ 复查□ 其他□ 2.2 已获资质情况： 资质认定证书编号： 证书有效期至： 3、申请资质认定的专业类别 工作场所检测,水和废水检测,公共场所检测 4、检验检测机构资源 4.1检验检测机
7、构总人数：16 名。 高级专业技术职称 3 名，占 20 ％；中级专业技术职称5 名，占20 ％；初级专业技术职称8 名，占 60 ％；其他 名，占 %。 4.2检验检测机构设备设施资产情况。 固定资产原值： 100 万元。 仪器设备总数： 20 台（套）。 产权状况： 自有√ 100 %； 租用□ %； 合资□ %。 4.3检验检测机构总面积 m2 。 检验检测场地面积：100 m2；温恒面积： 20m2；户外检验检测场地面积： m2 。 场地产权状况： 自有√
8、 100 %； 租用□ %； 其他□ %。 4.4多场所名称地点（原检验地址）： 4.5本次新申请的地点（现检验地址）： 5、附表 附表1：检验检测能力申请表 附表2.1：授权签字人申请汇总表 附表2.2：授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：检验检测人员一览表 附表5：检验能力分析表 附表6: 检验仪器设备一览表 6、随《申请书》提交的附件 6.1典型检验检测报告或证书（每个类别1份） 6.2质量手册（1套）
9、 6.3程序文件（1套） 6.4其他证明文件： 6.4.1法人地位证明文件 6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书 6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料： 检验检测机构设立批文 所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 最高管理者的任命文件
10、 6.4.2固定场所产权/使用权证明文件 6.4.3管理体系内审、管理评审记录（适用于首次、复查评审） 6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明（适用时） √□ √□ √ □√ □ □ □ □ □ □√ □√ 7、希望评审时间：2016 年 2月 14 日 8、检验检测机构自我承诺 8.1本检验检测机构遵守《中华人民共
11、和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。 8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定评审准则》及相关评审补充要求。 8.3本检验检测机构保证所提交的申请内容均为真实信息。 检验检测机构法定代表人签名： 李×× 日期：2016.1.20 检验检测机构被授权人签名（适用时）： 日期： 附表1 检验检测能力申请表 〔计量认证□，计量认证+审查验收□，计量认证+依法授权□〕 检验检测机构地址：×××××× 共 页 第
12、 页 序号 项目名称 标准代号 标准名称 限制范围 或说明 1 2 3 提取制药类工业水污染物排放要求 石油炼制工业污染物排放要求 ×××××× GB21905-2008 GB31570-2015 ×××××× 提取制药类工业水污染物排放标准 石油炼制工业污染物排放标准 ×××××× 注：①“序号”用阿拉伯数字1、2、3……填写，产品下面的参数“序号”用⑴、⑵、⑶……填写
13、②将申请资质认定的项目按产品和产品的部分参数两大类的排序；序号连续，两大类之间空一行。③具备检验产品全部参数能力的，“项目名称”只填写产品名称；具备检验产品部分参数能力的，“项目名称”按能检验的产品名称下面续写参数名称填写，参数有方法标准的，要在“标准代号”和“标准名称”栏填写清楚。④申请资质认定的项目，是指具有国家、行业、地方标准的产品。⑤“限制范围”指不能检测的项目，用“不能检：…”表示；“说明”是对申请检验项目租用仪器设备或分包的解释。 附表2.1： 授权签字人申请汇总表 序号 姓 名 职务/职称 申请授权签字领域 备注 正 体 签
14、 名 1 李 三 李 三 技术负责人 工作场所检测,水和废水检测,公共场所检测 检验检测机构最高管理者签名： ×××××× 附表2.2： 授权签字人申请表 检验检测机构地址：×××××× 姓 名： 李 三 性 别： 男 出生年月： 1970.6.1 职 务： 技术负责人 职 称： 中级职称 文化程度： 本科 部门：
15、 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域：工作场所检测,水和废水检测,公共场所检测 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 19××毕业于北京大学环境学院 ，
16、 19××年在19××环境培训 从事检验
17、检测工作的经历：××××××
18、 申请人签字：×××× 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）： 注：每位授权签字人填写一张表格。 附表3： 组 织 机 构 框 图 山东省质量技术监督局 国家认证认可监督管理委员会 山东省××厅 ×××××× ×× ××××× 有限公司 所
19、 长 办 公 室 鉴 定 室 注：①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系； ②独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置，以及检验检测机构的内部和外部关系； ③直接关系（例如：行政隶属）用实线连接，间接关系（例如：业务指导）用虚线连接。 附表4： 检验检测人员一览表 检验检测机构地址：
20、页，共 页 序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职务（岗位） 职称 所学专业 从事本技术领域年限 现在部门岗位 1 ×××××× 男 40 本科 ×××××× ×××××× ×××××× 20 2 ×××××× 女 50 专科 ×××××× ×××××× ×××××× 15
21、 注：与检验检测工作无关的人员无需填写（如财务、后勤人员）。 附表5： 检验能力分析表 共 页 第 页 序号 产品名称 参数名称 允许变化 范围 检验仪器 设备名称 检验仪器设备技术指标 按标准能检 项数 按标准应检项数 比率 备注 量程 准确度等级 分辨力 1 ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× 11/11 100% 注：①此表的填写顺序必须与附表1的产品
22、或项目的排列顺序一致。 ②无论是申报产品，还是申报产品中的部分参数，均要将检验的参数逐一列出，予以分析。 附表6： 检验仪器设备一览表 检验检测机构地址： 共 页 第 页 序号 检验设备名称 规格型号 技术指标 生产企业 检定（校验） 单 位 检定（校验） 日期（年/月） 备注 准确度等级 分辨力 1 ×××××× ×××××× ×××××× ××××××
23、 ×××××× ××××××计量所 2015.5.12 2 ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ××××××计量所 2015.5.12 注：“检定（校验）日期”栏：；对于初次申请的单位，只需填写申请时，仪器设备的检定（校验）日期。
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