(作业4)临床毕业实习急诊室实习.doc

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）
入院护理评估单(一)

姓名 卢永贵 性别 男 年龄 60 床位号 11 病历号 399559 民族 汉 国藉 中国 地址 南京市溧水区 入科时间 2015/10/15 入院诊断 贲门占位
医疗费用支付方式：□医保□自费联系人： 姓名 卢永贵 与患者关系 本人 联系电话 [phone] 患者类型：□普通 □产科□儿科
入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理 资料来源：□病人□ 家属□ 其他
入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他
生命体征：T□口□耳□腋 37 ℃ P 88次/分HR 88 次/分R 16 次/分 BP 140/68 mmHg SPO2 99 % 体重 60 Kg 身高 170 cm
简要病情：患者因“进食后出现呃逆“入院，贲门查电子胃镜显示贲门病变伴出血，门诊拟”贲门病变伴出血“收入院。患者入院时神志清，食欲睡眠一般，大小便尚正常，既往有高血压三级病史半年，II型糖尿病病史半年。

心理社会精神评估：平静/合作口是□否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 □部分认识 □不认识
是否接受医护计划健康指导：□否 □是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 焦虑
住院顾虑：□无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：□无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他
沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）
饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术
家属态度：□关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分□ 22分 BradenQ 评分□ 27分 ADL评分□ 100分 坠床/跌倒评分□0分 坠床/跌倒告知书□

疼痛：评分□ 0分（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他：
神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：□无□有□失定向力□肌力分级 5级
呼吸系统： 咽充血：□无□有 咽痛：□无□有 咳嗽：□无□有 咳痰：□无□有□哮鸣音□啰音
心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估：排尿：□正常 尿频：□无□有 尿急：□无□有 尿痛：□无□有 □失禁 其他
排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 淡黄 性质 正常 夜尿增多：□无 □有
消化系统：食欲: □正常□不振□增加 恶心：□无□有 呕吐：□无□有 腹胀：□无□有 腹痛：□无□有 腹泻：□无□有( 次/日) 排便：□正常 □便秘
口腔黏膜：口腔溃疡 □无□有 牙龈肿痛 □无□有
感觉：视力正常□ 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常□ 听力下降□（左/右） 失聪□（左/右） 其他
皮肤：□正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫 绀 □ 瘀 癜 □ 疤 痕 □ 皮 疹 □ 瘙 痒 □ 水肿（部位 程度 □ 破 损 (部位 程度
出院后居住：□与父母 □与配偶 □与子女 □与亲属 □独居 □社区医院 □养老院 □疗养院 □其他
出院后照料者：□父母 □配偶 □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充
责任护士 鲁荣荣 上级护士 雷秀英 记录日期/时问 2015/10/15

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）
入院护理评估单(二)

姓名 王兰 性别 女 年龄 648 床位号 15 病历号 399110 民族 汉 国藉 中国 地址 南京市溧水区 入科时间 2015/10/11 入院诊断 甲状腺占位
医疗费用支付方式：□医保□自费联系人： 姓名 卢永贵 与患者关系 本人 联系电话 [phone] 患者类型：□普通 □产科□儿科
入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴□更衣□剃须□剪指甲□不处理 资料来源：□病人□ 家属□ 其他
入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他
生命体征：T□口□耳□腋 37 ℃ P 88 次/分HR 88 次/分R 19次/分 BP 140/68 mmHg SPO2 99 % 体重 60 Kg 身高 170 cm
简要病情： 发现右颈部包块五月余，心慌四天收入院。入院后查三大常规检查、血生化等检查均正常。甲状腺功能五项中，甲状腺球蛋白抗体37.1IU/ml(0~34),总三碘甲状原氨酸、甲状腺素、促甲状腺素、甲状腺球蛋白抗体，甲状腺过氧化物酶均正常。

心理社会精神评估：平静/合作口是□否 婚姻 已婚 文化水平 小学 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 □部分认识 □不认识
是否接受医护计划健康指导：□否 □是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 焦虑
住院顾虑：□无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：□无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他
沟通方式：口语言 口文字 口手势 表达与理解能力：口良好 口差 与人交流：口良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）
饮酒：不饮口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术
家属态度：□关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分□ 22分 BradenQ 评分□ 27分 ADL评分□ 100分 坠床/跌倒评分□0分 坠床/跌倒告知书□
疼痛：评分□ 0分 （部位 性质 持续时间 间隔时间 其他：
神经系统：意识：口清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：□无□有□失定向力□肌力分级 5级
呼吸系统： 咽充血：□无□有 咽痛：□无□有 咳嗽：□无□有 咳痰：□无□有□哮鸣音□啰音
心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估：排尿：□正常 尿频：□无□有 尿急：□无□有 尿痛：□无□有 □失禁 其他
排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 淡黄 性质 正常 夜尿增多：□无 □有
消化系统：食欲: □正常□不振□增加 恶心：□无□有 呕吐：□无□有 腹胀：□无□有 腹痛：□无□有 腹泻：□无□有( 次/日) 排便：□正常 □便秘
口腔黏膜：口腔溃疡 □无□有 牙龈肿痛 □无□有
感觉：视力正常□ 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常□ 听力下降□（左/右） 失聪□（左/右） 其他
皮肤：□正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫 绀 □ 瘀 癜 □ 疤 痕 □ 皮 疹 □ 瘙 痒 □ 水肿（部位 程度 □ 破 损 (部位 程度
出院后居住：□与父母 □与配偶 □与子女 □与亲属 □独居 □社区医院 □养老院 □疗养院 □其他
出院后照料者：□父母 □配偶 □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充
责任护士 鲁荣荣 上级护士 雷秀英 记录日期/时问 2015/10/11

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）
护理计划单（一）
时间
护理问题/相关因素
目标
措 施
评价
签名
2015-10-15
焦虑-对手术方面不了解担心预后相关
病人自述能够对该手术方面有一定的了解
1. 指导病人了解有关该疾病的相关知识。
2. 向病人讲解术前相关知识，消除其紧张顾虑。
3. 向病人介绍相关成功病例，增强其战胜疾病信心。
患者术前表现较平静，对手术有一定的了解。
鲁荣荣
2015-10-25
疼痛-与手术切口.留置引流管有关
病人自述不感疼痛或可忍受疼痛。
1. 术后遵医嘱予以止痛剂。
2. 指导病人在深呼吸.咳嗽或变化体位时用手或枕头按压伤口。
3. 妥善固定引流管，避免由于引流管来回移动所引起的疼痛。
病人自感疼痛可忍受。
鲁荣荣
2015-10-26
体液不足的危险-与长期禁食，胃液通过胃管丢失严重
病人保持正常体液平衡，表现为粘膜湿润.生命体征平衡。
1. 准确记录患者的出入量。
2. 监测生命体征，观察血压变化。
3. 遵医嘱给以营养，补液支持，保证液体输入。
患者血压平稳，尿量正常
鲁荣荣
2015-10-27
有感染的危险-与手术创伤，留置导管有关

病人能保持体温正常，手术切口愈合良好
1. 遵医嘱予以抗感染治疗
2. 严格遵循无菌治疗原则
3. 监测体温变化
患者体温正常，未出现感染迹象
鲁荣荣

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）
护理计划单（二）
时间
护理问题/相关因素
目标
措 施
评价
签名
2015-10-11.
恐惧  （1）对自身疾病认识不够（2）害怕检查、治疗（3）环境改变（4）对手术效果有顾虑。    
（1）恐惧感消失（2）适应病房环境（3）积极配合术前治疗、护理（4）对手术后树立良好的信心
（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁（2）提供安静舒适的环境，避免各种不良刺激（3）说明手术的安全性及必要性，帮助病人树立战胜疾病的信心（4）过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂（5）指导病人掌握消除恐惧的方法，如听音乐、看书、散步、与室友谈心等。
病人对疾病有了一定的认识，能主动配合手术
鲁荣荣
2015-10-14

有窒息的危 险（1）伤口出血（2）喉头水肿（3）痰液阻塞（4）喉返神经损伤。
（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚
（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如声音嘶哑、呼吸不畅时，提示喉神经损伤，即通知医生处理。
患者呼吸平稳，无胸闷，语言清楚
鲁荣荣
2015-10-14

疼痛
（1）手术切口（2）不当的体位改变（3）吞咽。
1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术
（1）术后1—2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保护手术切口。①避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；②起床时用手支持头部，以免被牵拉。
患者对疼痛能够忍受
鲁荣荣
2015-10-15

有出血的危险§与术中大血管损伤结扎不紧有关。
未发生出血
（1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml（2）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。
切口敷料干洁
鲁荣荣
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）
每日系统评估单(一)
患者姓名 卢永贵 性别 男 床号 11 病历号 399559 评估时间 2015-10-15 评估护士 鲁荣荣 （1）
时间
Braden评分
BradenQ 评分
坠床/跌倒
评分
ADL
评分
小儿坠床/跌倒
危险因素评分
疼痛
评分
心理社会评估
2015/10/25
11
18
5
40

5
恐惧，担心预后
10/26
12
20
4
45

5
由于体内置管较多，不愿与人沟通，顾虑较多，活动被动。
10/27
14
20
4
45

4
焦虑，希望早日能拔除体内置管。
10/28
15
22
3
60

4
自己主动要求下床活动，主动与医务人员沟通。
10/29
15
22
3
65

3
自己主动下床活动，与同病房的病患交流。
10/30
18
23
2
70

2
与医务人员交流有关疾病的问题。
10/31
18
23
2
70

1
心理平静。
11/01
20
25
1
80

0
自己积极完成洗漱，穿衣。
11/02
22
27
1
90

0
脸上偶尔出现笑容，对战胜疾病有了很大的信心。
系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充 （2）
时间
神经系统
心血管系统
呼吸系统
消化系统
泌尿生殖系统
口腔黏膜
异常补充
评估者
10/25
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
患者有胃管，鼻腔管，腹腔管，导尿管各一根
鲁荣荣
10/26
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
患者有胃管，鼻腔管，腹腔管，导尿管各一根
鲁荣荣
10/27
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
患者有胃管，鼻腔管，腹腔管，导尿管各一根
鲁荣荣
10/28
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
患者胃管已拔除，有鼻腔管，腹腔管，导尿管各一根
鲁荣荣
10/29
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐 胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
患者胃管已拔除，有鼻腔管，腹腔管，导尿管各一根
鲁荣荣
10/30
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
患者胃管已拔除，有鼻腔管，腹腔管，导尿管各一根
鲁荣荣
10/31
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
患者导尿管已拔除，有鼻腔管，腹腔管
刘桂梅

11/1
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
鼻腔管，腹腔管已拔除
鲁荣荣
11/2
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
无
鲁荣荣
11/3
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
无
鲁荣荣

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）
每日系统评估单（二）
患者姓名 王兰 性别 女 床号 15 病历号 399110 评估时间 10-14 评估护士 鲁荣荣 （1）
时间
Braden评分
BradenQ 评分
坠床/跌倒
评分
ADL
评分
小儿坠床/跌倒
危险因素评分
疼痛
评分
心理社会评估
2015/10/14
18
24
5
40

5
恐惧，担心预后
10/15
19
24
4
45

5
焦虑，强烈要求拔出颈部引流管
10/16
20
25
3
50

4
心理平静
10/17
21
25
3
60

4
自己主动要求下床活动，主动与医务人员沟通。
10/18
21
26
3
65

3
自己主动下床活动，与同病房的病患交流。
10/19
22
26
2
70

2
与医务人员交流有关疾病的问题。
10/31
22
23
2
70

1
与医务人员交流有关疾病的问题。
11/01
23
25
1
80

0
自己积极完成洗漱，穿衣。
11/02
23
27
1
90

0
对疾病有了很多的认识，已基本消除心理的顾虑
系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充 （2）
时间
神经系统
心血管系统
呼吸系统
消化系统
泌尿生殖系统
口腔黏膜
异常补充
评估者
10/14
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
患者有颈部引流管一根
鲁荣荣
10/15
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
患者有颈部引流管一根
鲁荣荣
10/16
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
患者有颈部引流管一根
鲁荣荣
10/17
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
患者颈部引流管已拔出
鲁荣荣
10/18
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐 胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
无
鲁荣荣
10/19
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
无，
鲁荣荣
10/20
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
无
鲁荣荣
10-21
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
无
鲁荣荣
10-22
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
无
鲁荣荣
10-23
意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级
□正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
□正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧
□正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻
□正常□尿频□尿急□尿痛
□正常□口腔溃疡□牙龈肿痛
无
鲁荣荣

各表评分参考：
Braden评分：评估的具体方法为：
1、感知能力：对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分 大部分受限计2分 轻度受限计3分 无 损害计4分
2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分 常常潮湿计2分 偶尔潮湿计3分 罕见潮湿计4分】
3、活动能力：【卧床计1分 坐椅子计2分 偶尔步行计3分 经常步行计4分】
4、移动能力：【完全不能移动计1分 非常受限计2分 轻微受限计3分 不受限计4分】
5、摩擦力和剪切力：【存在问题计1分 潜在问题计2分 不存在问题计3分】
6、营养摄取：【非常差计1分 可能不足计2分 充足计3分 丰富计4分】
分数小于11分为高危者，12~14分中等危险，15~17分低危险，大于或等于18分无危险
坠床/跌倒评分
既往史
近一年有不明原因跌倒、坠床史
1
年龄
＞65岁 或＜10岁
1
意识
意识障碍
1
感觉
视觉障碍或听力异常
1
精神
体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）
3
主诉
头昏 眩晕 体位性低血压
2
行动
活动障碍、肢体瘫痪
3
药物
服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药
1
陪护
住院时无家人或其他人陪伴
1
评估得分:

ADL评分：
ADL项目
自理
稍依赖
较大依赖
完全依赖
进食
10
5
0
0
洗澡
5
0
0
0
修饰
5
0
0
0
穿衣
10
5
0
0
控制大便
10
5
0
0
控制小便
10
5
0
0
上厕所
10
5
0
0
床椅转移
15
10
5
0
行走
15
10
5
0
上下楼梯
10
5
0
0
评定标准：总分为100分
100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。>60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。
60-41分表示有中度功能障碍, 日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。
<20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。PS: >40分的患者治疗效益最大。
Braden Q评分
项目/分值
1分
2分
3分
4分
可移动性
完全无法移动
严重受限
轻度受限
不受限
活动能力
卧床不起
入座椅子或轮椅
偶尔行走
经常行走
感知觉
完全受限
极度受限
轻度受限
没有受限
潮湿（浸渍）
一直潮湿
潮湿
偶尔潮湿
极少潮湿
摩擦和剪切力
严重问题
存在问题
潜在问题
没有明显问题
营养
非常差
不足
足够
非常好
组织灌注和氧合
非常危险
危险
适当
非常好

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）
护理记录单(一)
时
间
TT

PP

HR

R

R
BP

意
识
SPO2

吸氧
入量
出量
基础护理
特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）
护士签名
方
式
FIO2

方
式
名
称
性
质
方
式
名
称
性
质
12：00

65
65
18
103/65

清醒
98
鼻导管
35%

Ns100加药
液体

H,I.C
患者安返病房，神志清，呼吸平稳，有手术室带回胃管，鼻肠管，腹腔引流管，导尿管各一根，给与妥善安置管道
鲁荣荣
13：00

64
64
18

113/65

清醒
98
鼻导管
35%
颈静脉
Ns100加药
液体

A,B,C,H,T

鲁荣荣
14
：00

61
61
19
120/70
清醒
98
鼻导管
35%
颈静脉
Ns100加药
液体

鲁荣荣
15：00

70
70
19
117/71
清醒
98
鼻导管
35%
颈静脉
营养液2372ml
液体
胃管
胃液100ml
暗红色
A.B.C.H.I
患者诉腹痛，汇报医生后将镇痛泵开放
鲁荣荣
16:00

71
71
18
120/72
清醒
100
鼻导管
35%

颈静脉

尿管
尿液300ml
淡黄色

患者诉腹痛较前明显好转
鲁荣荣
17:00

75
75
18
126/78
清醒
100
鼻导管
35%
颈静脉

腹腔管
腹腔液20ml
深红色
A.B.C.H.I

鲁荣荣
18：00

77
77
18
129/80
清醒
99
鼻导管
35%
颈静脉

尿管
尿液200ml
黄色
A.B.C.H.I
患者神志清，呼吸平稳，各引流管在位通畅，切口敷料干燥清洁。给予患者半卧位。
鲁荣荣

基础护理代号备注：A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）
护理记录单(二)
时
间
TT

PP

HR

R

R
BP

意
识
SPO2

吸氧
入量
出量
基础护理
特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）
护士签名
方
式
FIO2

方
式
名
称
性
质
方
式
名
称
性
质
10：00

88
88
18
136/89
清醒
99%
鼻导管
35%
静脉
果糖
液体250ml

患者安返病房，神志清，呼吸平稳，颈部引流管一根接无菌负压吸引器，引出淡血性液体约10ML，切口敷料干洁，切口沙袋持续压迫。

鲁荣荣
11:00

90
90
19
141/88
清醒
99%
鼻导管
35%

鲁荣荣
12:00

86
86
18
133/86
清醒
99%
鼻导管
35%

氨甲环酸
液体100ml

鲁荣荣
13：00

88
88

133/87
清醒
99%
鼻导管
35%

泮托拉唑
液体100ml

鲁荣荣
14
：00

92
92

139/86
清醒
99%
鼻导管
35%

转化糖
液体500ml

鲁荣荣
15：00

87