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1、 GESELL量 表 编号 检查日期（年、月、日） 实足年龄 动作能 DA DQ 评 价 应物能 DA DQ 评 价 言语能 DA DQ 评 价 应人能 DA DQ 评
2、 价 初步诊断 处理意见 检查者姓名 姓名 性别 出生日期 年 月 日 出生体重 kg 是否早产，早产周数 疾病 筛查方法及结果
3、 联系人 通讯地址 电话 姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 4周阶段 动作
4、能 （粗动作） 仰卧：头全侧向一边（*12周） 仰卧：弯弓反射（两侧不对称是主要表现） （*16周） 仰卧：稍向侧滚（*8周） 拉臂坐起：头部完全或极度向后垂（*8周） 坐：头牢向前倾（*8周） 伏卧：悬空托起胸部时头向下垂（*8周） 伏卧：放下时头向侧转（*8周） 伏卧：举头Ⅰ°时间极短 伏卧：爬动模样（*8周） 8周 坐：举头摇动不定（*16周） 伏卧：悬空提起胸部时，试举头取得平衡 伏卧：面向中央 伏卧：举头Ⅱ°重复数次（*12周） （细动作） 伏卧：两手握拳（*12周） 摇荡鼓：触他拳时，拳握得更紧（*8周） 应物能 环、摇荡
5、鼓：触到它视线会看到它（*8周） 悬环：视线跟随到中央 摇荡鼓：立刻丢下（*8周） 摇铃：注意到，动作减少（*24周） 悬环：环在中央线，过些时候会注意到（*12周） 悬环：注意到检查者的手 悬环：视线跟随悬环移动越过中央线 摇荡鼓：放入掌中能短暂地留握 摇铃：看得出脸上有反应（*24周） 言语能 表情：面上无表情（*8周） 表情：好像无反应，但有时间接地表示反应 （*8周） 发音：喉头作微声（*8周） 表情：微笑(对人反应) 表情：灵敏模样 表情：会直接注意到人物面是肯定的 发音：单ah字母音ah ch uh(*56周) 应人能 社交：注意到检查
6、者的脸，动作减少（*8周） 仰卧：无目的地空望着（*8周） 哺喂：夜间要哺喂两次（*8周） 社交：对人脸上起反应 社交：跟随着走动的人 仰卧：注意到检查者 哺喂：夜间只哺喂一次(*28周) 姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 12周 仰卧：头牢是半侧向一边(弯弓反射)（*16周） 仰卧：头向中央,两侧姿势对称 坐：头身前倾,头摇动不稳（*16周） 立：自己支持体重,极微极暂 立：
7、举起一足（*24周） 伏卧：举起Ⅱ°能稳定 伏卧：前臂撑起（*20周） 伏卧：腰部底下两膝屈曲（*40周） 16周阶段 动作能 （粗动作） 仰卧：头牢是对着中央 仰卧：两侧姿势对称 仰卧：手握着手（*24周） 坐：头身前倾,头部稳定（*20周） 伏卧：举头Ⅲ°稳定 伏卧：两膝伸直或稍弯曲（*40周） 伏卧：几乎能翻身（*20周） 20周 拉坐：头不再向后垂 坐：头直稳定 伏卧：两臂伸直 仰卧：两手放松或轻握拳 摇荡鼓：主动握着 杯：能接触杯 （细动作） 悬环：留握 仰卧：玩弄着手指，能抓，能抓牢（*24周） 伏卧或对着台面，抓台面或垫面
8、28周） 方木：指端掌根握 悬环：呈在中央立刻注意到 悬环：移动悬环两眼跟随180° 摇荡鼓：握在手中,能恍眼看过 方木：杯：注意到,为时不长 应物能 悬环、摇荡鼓：能立刻注意到 悬环、摇荡鼓、方木、杯：两臂活动起来（*24周） 悬环、摇荡鼓：握着、望着 悬环：送向口去 悬环：一手握环送向口去，他手向中央动作起来（*28周） 桌面：凝视着桌面或两手 方木、杯：两眼视线从手移到物件（*20周） 小丸：能注意到 摇荡鼓、铃：两手试攫取（*28周） 摇荡鼓、悬环：放得近时会用手取起来（*24周） 摇荡鼓：手中失掉了摇荡鼓两眼会追随 方木：手握一块，注意到第二块
9、 方木堆：手接触到方木时，会握住一块（*24周） 发音：咕咕(*36周) 发音：咯咯而笑 社交：逗引时有反应 言语能 表情：会兴奋起来呼吸加深、屏气（*32周） 发音：大声笑 发音：尖声叫 (*36周) 社交：逗引时有反应 仰卧：牢望着检查者 玩耍：注意到自己的手(*24周) 玩耍：拉自己的衣服(*24周) 应人能 社交：自动微笑迎人 声音：拉臂坐起时，会发音或微笑（*24周） 哺喂：见食物会懂得 玩耍：扶着他坐可达10~15分钟之久（*40周） 玩耍：两手合起来，玩弄着手指（*24周） 玩耍：把衣服拉到脸上来（*24周） 声音：望着
10、镜中影儿微笑 哺喂：拍着奶瓶(*36周) 姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 24周 仰卧：两腿伸直高举 仰卧：翻身伏卧 拉坐：检查者拉时稍用力就能拉起，举头稳 （*40周） 坐椅：躯干竖直（*36周） 28周阶段 动作能 （粗动作） 仰卧：自己举起头来（*40周） 坐：时间很短向前倾,用两手撑住（*32周） 坐：竖直片刻 立：能撑住大部分体重（*36周） 立：自动跳跃（*32周
11、 32周 坐：一分钟竖直但不稳定（*36周） 立：扶着两手站立，时间极短（*36周） 伏卧：把腹部作中心，整个躯干向左右旋转 （*40周） 方木：全掌握（*36周） 摇荡鼓：留握不落地 （细动作） 方木：桡掌握（*36周） 小丸：全掌握，接触到小丸（*32周） 小丸：桡掌捋（*36周） 小丸：平剪摘未成 悬环、摇荡鼓、方木铃：伸手抓取并握住 摇荡鼓：用手指摘起，摇荡鼓落掉会追逐取起 方木：立刻会注意到第三块 方木、铃：送向口去（*18月） 方木：方木落掉会再取起 方木堆：先取一块，伸手试取另一块 应物能 摇荡鼓、铃：一手抓取并握住 方木堆
12、握住一块再夺取另一块 方木：握住二块时间不长 铃：向着桌面敲击（*40周） 摇荡鼓：肯定的摇 悬环、方木：从一手递交他手 铃：敏捷地从一手递交他手 铃：留握不落地 方木：握住第二块 方木：在呈现出第三块时他握住第二块未放 方木：握住二块方木持续较久 杯、方木：手里握着方木两眼注意到杯 环与线：取得环儿 摇铃：转头向着铃 发音：哼咆哮（*36周） 发音：对着人和玩具自然发出声音 言语能 发音：m-m-m（哭时）（*40周） 发音：同时发出几个母音（*36周） 发音：单个音节如da ba ka 社交：能辨别出陌生人 玩耍：握住自己足（仰卧时）(
13、36周) 玩耍：撑着坐能达30分之久(*40周) 对镜：微笑和发音 应人能 哺喂：吃干食无困难 玩耍：伸足趾入口（仰卧时）（*36周） 对镜：伸手试击自己影儿 环与线：厌烦或放弃（*32周） 玩耍：把玩具咬嚼（*18月） 玩耍：能持续地追逐远处玩具（*40周） 环与线：能持续地追逐着 姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 36周 坐：10分钟以上稳坐 坐：向前倾复坐直 立：拉住栏杆站立着，无
14、需人家扶住他（*48周） 40周阶段 动作能 （粗动作） 坐：长时间稳坐 坐：向前倾时会用两臂撑住 立：坐着会扶住栏杆自己单独站起来 伏卧：爬行（*15月） 44周 立：（栏杆旁）会把足提起来放下（*48周） 方木：桡指握（*40周） 小丸：平剪摘 （细动作） 方木：很毛率的放开（*15月） 小丸：立刻摘起 小丸：平指摘（*48周） 环与线：会不费力地拉住线 铃：执柄端取铃 方木：握住第三块方木（*40周） 方木：用方木击或推另一块方木（*15月） 杯、方木堆：用方木推着杯（*44周） 小丸和瓶：先接近瓶（*40周） 环与线：玩弄线 应物
15、能 方木：握住二块并玩着（*15月） 杯、方木：会伸手触到杯中方木 小丸：单用食指接触小丸 瓶内小丸：把小丸从瓶中倒出时，他会注意到小丸 小丸和瓶：先接触小丸 小丸和瓶：握住小丸 铃：执柄取铃 铃：自动的摇起来 杯、方木：把杯内方木取出 杯、方木：（EX先表演）会把方木移进杯中，但不会放松手，把方木放下来（*52周） 瓶里小丸：会隔着玻璃指着小丸（*18月） 铃：会注意到铃铛和用手指玩弄铛 环与线：先接触线条 发音：“da-da”或类似声音 发音：试模仿听到的声音 理解：叫他名字或说“不要这样，不要这样”会应着你 言语能 发音：da da ma
16、ma 发音：一个字 理解：再会和拍大麦 哺喂：自己握着奶瓶（*15月） 哺喂：会自己喂饼干吃 应人能 社交：招手做再会和拍大麦 社交：伸臂把玩具向着人，但不把玩具放下来（*52周） 哺喂：会用杯子饮水（并不熟练）（*15月） 对镜：试攫取镜中球影（*52周） 姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 48周 坐：左右转动自若 立：扶住栏杆行步（*52周） 行步：要握住二手才会行步（*
17、52周） 52周阶段 动作能 （粗动作） 行步：只需握住他一手（*15月） 56周 立：独立片刻 小丸：垂指摘 （细动作） 方木：一手能同时握二块 方木：连续玩耍（*36月） 小丸和并：只攫取小丸（*56周） 式样板：很自然地取出圆木块 应物能 方木：（EX先表演）试叠塔未成（*15月） 杯、方木：（EX先表演）把一块方木放进杯中（*56周） 小丸和瓶：试把小丸投进瓶内，放开手指，未能投进瓶去（*15月） 环与线：执着线把环悬起 式样板：有意识的注视着圆孔 杯、方木：（无需表演）把方木放进杯内 绘画：强有力地模仿着乱涂 式样板：（先由检查者表
18、演）把圆木放进圆孔内（*15月） 言语能 发音：两个字（除掉ma ma da da外） 理解：试“给”人玩具（检查者口索及示意） 发音：3—4个字 发音：开始学语（*15月） 理解：懂得几样日用品名字 玩耍：把玩具置在栏杆上（*15月） 玩耍：桌面上玩（*52周） 应人能 对镜：把皮球击着镜面 穿衣：穿衣服时懂得你和凑着你 皮球：松手皮球轻轻投向检查者（*18月） 姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查
19、日期 编号 15月 行步：会走数步，会自己开步停步 行步：倦了会跌下（*18月） 行步：不再爬行 登楼：爬上（*18月） 方木堆：叠起二块 小丸：（无需检查者表演）放进瓶内 18月阶段 动作能 （粗动作） 行步：很少跌下 行步：快，但跑步不熟练（*24月） 登楼：步行上楼，但须牵着他一手（*21月） 小椅：自己坐下 成人椅：爬上去（*……） 皮球：抛（*48月） 大皮球：行步撞着它（*21月） 21月 行步：游戏时会蹲下（*……） 登楼：下楼时步行，但仍需扶着一手（*24月） 登楼：步行上楼，扶住栏杆（*24月）
20、大皮球：（EX先表演）踢球（*24月） 方木堆：叠起二块 小丸：（无需检查者表演）放进瓶内 书：翻页时会协助检查者 （细动作） 方木堆：叠起3—4块 书：翻书时2—3页一翻（*24月） 方木堆：叠起5—6块 方木堆：叠起二块 杯、方木：把6块放进杯内和取出 绘画：开始学划（*18月） 式样板：（无需检查者表演）把圆木块放入圆孔 式样板：立刻会把式样板上的圆木块配准圆孔 应物能 方木堆：叠起3—4块 杯、方木：把10块放进杯内 小丸和瓶：能遵嘱倒出来 绘画：自然地乱涂（*36月） 绘画：模仿划线（*24月） 式样板：把3木块叠起（*24月） 方木堆：叠起5
21、—6块 方木堆：模仿着堆火车（*24月） 式样板：放置2—3木块 测验箱：把方木块角插进（*24月） 发音：4—6字（包括自己姓名） 发音：学语（*24月） 书：拍着画册（*18月） 言语能 书：会挑选着看 发音：10个字（包括姓名） 画片：会把画中物件指出一样或说出一样 测验物件：会说出球 皮球：懂得两个投向 发音：20个字 讲话：自然地把2—3个字连接起来（*24月） 球：懂得3个投向 哺喂：放弃奶瓶 哺喂：不许人家夺他手中的盘儿 大小便控制：未能完善（*24月） 大小便控制：尿布湿时会示意（*18月） 语：说“fa fa”或类似
22、音 语：对自己所要的物件会指出和发音（*21月） 玩弄：把玩具示人或授人（*21月） 玩弄：会把物件抛开 大小便控制：能控制大便 应人能 哺喂：会授出空盆（*……） 哺喂：会自己哺喂，有狼籍（*36月） 大小便控制：白天能控制（*24月） 玩弄：拉着玩具走（*30月） 玩弄：怀抱着娃娃（*24月） 哺喂：熟练用杯 交往：开口要吃，大小便，饮水 交往：你对他讲话时，他会把你话中最后至少两字重复说出（*24月） 交往：会拉你去看东西（*24月） 姓名 年龄 生日 婴幼儿发
23、育检查表 检查日期 编号 21月 行步：游戏时蹲下（*……） 登楼：扶着他手，步行下（*24月） 登楼：扶着栏杆步行上（*24月） 大皮球：（EX先表演）踢球（*24月） 24月阶段 动作 （粗动作） 行步：跑得很好不会跌下 登楼：能独自上下 大皮球：（无需检查者表演）踢球 30月 行步：（检查者表演）足尖行 跳：双足跳 立：能试独足立 方木堆：叠5—6块 方木堆：叠起6—7块 （细动作） 书：会逐页翻开 方木堆：叠起8块 绘画：用手指执蜡笔 方木堆：叠起5—
24、6块 方木堆：模仿堆火车（*24月） 式样板：放置2—3木块 测验箱：能把方木块角插进（*24月） 应物能 方木堆：叠起6—7块 方木堆：排列二块以上方木成火车形（*36月） 绘画：模仿划1 绘画：模仿画圆 式样板：会把个别木块单独放在式样板上（*30月） 式样板：旋转后试4次成功（*30月） 测验箱：把方木块插进 方木堆：叠起8块 方木堆：在火车上加上烟囱 绘画：能划二画以上成十字形（*36月） 绘画：模仿竖线和横线 颜色板：放准一个 式样板：呈给他木块先后三块会放进孔内 式样板：屡试想放正，结果成功（*36月） 数字：重说二个数字，试了三次一次成功
25、 发音：20字 言语：自然地把2—3字连贯起来（*24月） 皮球：懂得3个投向 言语能 言语：能连贯说出三个字 言语：能用你我他等词 画片：能说出画片上三个以上物件 画片：能懂得五个以上物件 测验物：能说出二种 皮球：懂得四个投向 姓名：说出姓名 画片：说出五样 画片：懂得七样 测验物件：说出用途 哺喂：熟练用杯 语：开口要吃，大小便，饮水 语：你对他讲话时，他会把你话中最后至少两字重复说出（*24月） 语：会拉你去看东西（*24月） 应人能 哺喂：执匙稳 大小便控制：夜间无遗尿，抱起小便（*36月） 大小便控制：白天会说出要大小便（
26、42月） 穿衣：穿袜，带手套或戴帽会自己拉着 语：见什么说什么（*……） 语：提到自己称呼自己名字（*30月） 语：要了一样东西会要另一样 游戏：会把满盛方木的杯授给人 游戏：学着成人做事 游戏：单管自己玩着 语：称呼自己用我 游戏：推动玩具很稳，转弯很灵 游戏：会帮忙安放好东西 游戏：拿着玻璃东西知道当心 姓名 年龄 生日 婴幼儿发育检查表 检查日期 编号 30月阶段 行步：（检查者表演）足尖行 跳
27、双足跳 立：能试独足立 绘画：用手指执蜡笔 36月阶段 动作能 （粗动作） 登楼：左右足交替跨级登楼 跳：从楼梯末级跳下 骑车：能踏三轮脚踏车 立：独足立：能平衡片刻 42月 立：独足立2秒钟 绘画：照样本描◇形 方木堆：叠起8块 方木堆：在火车上加上烟囱 绘画：能划二画以上成十字形（*36月） 绘画：模仿横划、竖划 颜色板：放准一个 式样板：呈给他木块先后三块会放进孔内 式样板：屡试想放准，结果失败（*36月） 数字：重说二个数字，试了三次一次成功 应物能 小丸和瓶：30秒放进10粒 方木堆：叠起9块（三试能叠10块） 方木
28、堆：试叠桥（*42月） 绘画：能把自己画的东西说出名来 绘画：临摹画圆圈 绘画：试模仿画十字形（*42月） 颜色板：放准三块 式样板：配得准，（旋转后）无误或错误后自己立即纠正 数字：重复三个数字（试三次一次成功） 绘画：能说出不完整人像 几何图形：指准4个 方木堆：会看着搭好的桥照样搭出 数字：重复三个数字（三试二成） 拣轻重：挑出重方木（三试二成） 几何图形：指出6个 姓名：说出姓名 画片：说出五样 画片：懂得七样 测验物件：说出用途 言语能 书：能了解图中人物动作的意义 画片：说出8样 性别：能说出性别 理解：能回答问题 前置词：能照你叮嘱做二种球和椅子 画片：能说出画片上所有东西 理解：能回答二个问题 前置词：能照你叮嘱做三种球和椅子 语：称呼自己用我 游戏：推动玩具很稳，转弯很灵 游戏：会帮忙安放好东西 游戏：拿着玻璃东西知道当心 应人能 哺喂：自己哺喂，极少泼出 哺喂：会倒水瓶 穿衣：自己穿鞋 穿衣：自己能解手接触到的纽扣 语：懂得前后有序 语：懂得些儿歌 穿衣：能洗手和脸，用毛巾擦干 游戏：集体游戏不再单独游戏（*48月）
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