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PDCA案例: 降低重症医学科人工气道堵管率

定义:人工气道堵管是指置入人工气道的患者因各种原因导致气道分泌物无法顺利排出，从而使患者出现脉氧下降、呼吸急促、大汗淋漓、心率加快（或呼吸机出现气道压高、排除管道脱开的潮气量低报警、气道内吸出固体痰痂等）。
存在问题：
计 划 Plan
我科在 2015年1月-2016年6月共收治人工气道患者406例，置管日数3321日,发生人工气道因痰痂过多而引起部分堵管6例/次，堵管率为1.8‰ 。

原因分析（柏拉图）：根据这6例事件，我们做了柏拉图分析
86%

原因分析（鱼骨图）：

拟定计划:
1. 加强护士对气道湿化重要性的认识，安排高级责任护士对科内护理人员授课
2. 提高护士观察湿化水使用情况的能力，判断湿化水是否过多或过少等情况。
3. 按医嘱准确调节病人的吸氧流量范围，避免长期高流量吸氧，导致气道干燥。
4. 增强护士的责任感，强调其重要性。
5. 制定正确翻身拍背的流程指引，定期组织学习。
6. 加强培训，每周高级责任护士组织培训，内容以案例分析为主，提高护士评判性思维能力。
7. 要求每位护士评价自己所管的病人吸痰要点和注意事项，做好自我整改。
8. 认真落实吸痰操作的培训考核，新入科护士由带班组长或带教老师负责吸痰操作考核，严格执行吸痰操作规范要求。
9. 护理质控组督导护士工作流程的落实情况。
实 施 Do
10. 达到护理目标：堵管率降至0.681‰

对策一
对策名称
增强气道湿化规范使用
主要因素
气道湿化规范不明确
改善前：
what
1.气道湿化规范不明确
2.湿化水常会出现过多、过少或洒出现象
对策内容：
how
1、通过授课、培训等形式加强对气道湿化重要性及规范的掌握
2、不定期床边讲解，发现问题及时
指出
对策实施：
Who 利雪燕、王燕瑜
When 2016.07.20
where ICU病房
1、予宣导 、授课、床边讲解等形式加强对气道湿化规范的掌握
2、专人负责
对策处置：
实施效果良好，制定相关的操作流程，继续实施。
对策效果确认：改善前后患者湿化不合格 例数对比：

对策二

对策名称
加强给气管插管病人拍背
主要因素
拍背及机械排痰操作不规范
改善前：
what
翻身时拍背次数少或者不拍背，机械排痰操作不规范
对策内容：
how
1.制定相关的拍背流程及机械排痰流程
2.进行专人指导
3.纳入绩效考核
对策实施：
Who 刘东平、李冬玲
When 2016年7月
where ICU病房
按照制定的流程进行操作
对策处置：

按照相关的流程进行护理操作，不合格例数明显下降。
对策效果确认：改善前后不合格例数对比：

对策三
对策名称
正确吸痰评估
主要因素
吸痰指征不明确
改善前：
what
不能及时吸痰，不能准确的把握吸痰指针
对策内容：
how
1.进行授课、床边的学习方法掌握正确的吸痰指针
2.不定期的对患者进行肺部听诊，
纳入考核范围
对策实施：
Who 石秋明、邝慧东
When 2015.03.3-2014.03.19
where ICU病房
应用监督、授课、床边指导的方法进行准确吸痰的评估
对策处置：
实施效果较前有显著的改善，继续实施相应的对策
对策效果确认：改善前后不合格例数对比：

对策四
对策名称
使用新型加温加湿器
主要因素
加温加湿效果不明显
改善前：
what
使用湿纱块覆盖人工气道，以求加湿气道。
对策内容：
how
1.进行授课、床边的学习方法掌握正确的加湿方法
2.购买新型加温加湿器具，投入使用。
对策实施：
Who 石秋明、邝慧东
When 2016年9月
where ICU病房
应用监督、授课、床边指导的方法进行准确加温加湿
对策处置：
实施效果较前有显著的改善，继续实施相应的对策
对策效果确认：改善前后痰液粘稠下降例数对比：

对策五
对策名称
加强正确吸痰方法的学习
主要因素
吸痰方法不正确，缺乏培训
改善前：
what
吸痰操作不规范，吸痰不彻底，吸不干净
对策内容：
how
1.进行授课、床边的学习方法掌握正确的吸痰操作
2.进行专人指导
对策实施：
Who 郑思会、罗琳
When 2016年8月
where ICU病房
按照制定的流程进行操作
对策处置：
按照相关的流程进行护理操作，不合格
例数明显下降。
对策效果确认：改善前后不合格例数对比：

确 认 Check

2016年7月至2016年11月收治76例人工气道患者，共置管948日，其中11月发生 1例人工气道部分堵管，堵管率1.05‰ 。

处 置Action

目前仍未达到目标值0.681‰，总结成功经验和失败的教训，将上一循环未解决的问题带入下一循环。

针对2016年11月发生的1例半堵管行原因分析（查检表）：

湿化不到位

吸痰操作不正确

拍背次数不够

使用新型湿化用具

纤支镜吸痰
是√

否×

√

×

√

×

×

原因分析（鱼骨图）：

（一）计划(P)：
1.护士长、主任组织全科医护人员学习“人工鼻”、“文丘里”湿化装置的特点和优点，让医护人员为患者选择新型加温加湿用具，加强医护的沟通，让患者得到有效的雾化和及时的感染控制。
2. 加强检查力度，带班组长进行病区及加温器温湿度的监督检查，发现问题立即整改。
3.按医嘱调节氧气流量，按患者痰量、痰液粘稠度等调节温湿化档数。痰液粘稠度：分Ⅰ度（稀痰：米汤或白色泡沫状，易咳出）；Ⅱ度（中度粘痰：白色或黄色粘痰，难咳但易吸出，吸痰管易被冲净）；Ⅲ度（重度粘痰：明显粘稠的黄色伴血丝痰、血痰，不易吸出，大量滞留于吸痰管内，不易冲净，吸痰管常因负压过大而塌陷），Ⅰ度调1档，Ⅱ、Ⅲ度调2～3档。
4. 医生及护士共同学习纤支镜检查治疗指征，及时给患者进行纤支镜检查治疗，使患者能得到有效及时地清理气道深部分泌物
（二）实施(D)：
1. 组织进行气道加温加湿知识的培训学习，准确认识加温加湿器具、档数及其效果，学习相关知识。
2.APN班带班组长每班对气道湿化进行监督，交接班人员按需吸痰，并分析痰液粘稠度，仔细核对气道加温加湿档数及氧气流量并作好护理记录。
3.医护人员学习纤支镜检查治疗指征，及时给患者进行纤支镜检查治疗，使患者能得到有效及时地清理气道深部分泌物。。
（三）确认（C）：
2016年12月至2017年2月收治 39 例人工气道患者，共置管 472 日，发生 0例工气道堵管，堵管率0‰ 。

（四） 处置（A）：总结成功经验，纳入相应的标准、程序、制度，巩固成绩，将有效措施标准化并在全院推广实施。

人工气道管理规范
痰液判断
湿化液的应用
效果评价
湿化液的作用
其他
I度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，连接管壁上无痰液滞留。

I度（稀痰）：雾化吸入或不需湿化。
湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静。
1. 生理盐水：进入气管内水分蒸发后，钠离子沉积在气道形成高渗状态，可引起支气管水肿。

2. 0.45%盐水：吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。

3.125%碳酸氢钠液：因其碱性具有肥皂功能，可使痰痂软化，有研究证明湿化效果优于生理盐水。

4.无菌蒸馏水：稀释痰液的作用较强，可应用在分泌物较多，需要积极排痰的患者。
吸痰指征：①痰鸣音、病人咳嗽、气道压力上升、气道压力报警、氧饱和度降低。②病人主动要求，自觉有痰，不能自行咳痰。③无理由，觉得该吸了，准医嘱，按时间。
记录要求：经XX处吸痰，量少/中/多，为I/II/III度伴血性/黑色颗粒状痰。
拍背要求：（按60次拍背方法）
气切病人：没有吸入性损伤每班至少翻身拍背吸痰2次；有吸入性损伤患者2~3h翻身拍背、吸痰一次。
气管压力标准：25-30cmH20
声门上吸引：每班吸引一次
检查气管套管在位通畅的方法：①棉絮置于气管套管口检查是否有随呼吸摆动；②吸痰管置入无阻力，置入1/2以上。（气切患者人口鼻腔无气体吹出）
II度（中度粘痰）：粘液外观较I度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在连接管内壁，易被水冲洗干净。

II度（中度粘痰）：间接湿化法→每次吸痰前注入5-15ml生理盐水，不超过20ml/次。
湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多；病人频繁咳嗽、烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。
III（重度粘痰）：玻璃管明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，连接管内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗。

III（重度粘痰）：持续湿化法→微泵3-5ml/h，24小时不超过120ml。
湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉氧下降等。

（1） 了解患者呼吸系统疾病史及适应症。
（2） 评估患者呼吸形态以作基本数据。
（3）听诊肺部以确立痰液积聚的部位。
（4）了解患者及家属意愿、认知和执 行能力。

翻身拍背操作流程

评估

向患者和家属解释操作和过程

解释

1、用物准备：听诊器一支、枕头数个、弯盘一个或卫生纸数张
2、操作者准备：洗手

准备

1、 听诊肺部痰液积聚状况（肺尖自锁骨内侧1/3段上方2~3cm处，肺底锁骨中线与第6肋相交，在腋中线与第8肋相交，在脊柱旁终于第10胸椎棘突平面）。
2、 依据痰液积聚部位，协助个案采取适当引流姿势并予枕头适当支托。
3、 在患者下颌处放置弯盘或者卫生纸。
4、 将五指并拢向掌心弯曲呈空心拳，从第一腰椎开始，由下向上，沿腋中线与肋弓交点由外向内。
5、 双手交替拍打或单手叩击，持续10-15分钟，拍打频率60次/分，拍打力度根据病人的胸壁厚度及病人耐受为准。
6、 鼓励患者作深呼吸咳嗽，需要时并予吸痰。
7、 协助患者清除痰液，必要时予吸痰。
8、 更换其他引流姿势，重复2-5遍。
9、 协助患者正常卧床摆位并休息。

记录患者操作前后呼吸音之改变及分泌物清除状况和呼吸形态变化，以及患者反应和家属态度。
操作

洗手记录

注意事项：1.拍背的禁忌症：肺栓塞、急性发炎过程、肺结核、咳血、癌症、肺脓肿、刚手 术后、大血管术后、头部外伤急性期、颅压升高或抽筋时、胸部骨折
2.拍背宜避免直接在赤裸的皮肤上操作
3.至少在用餐前一个小时才可执行此项操作，应避免于饭后操作。

标准化

人工气道湿化护理流程及质量标准
编号：QC-1
主办部门：
重症医学科
核对、评估
一、 目的：稀释痰液，利于痰液吸出
二、 适用范围：有人工气道的患者
解释目的及过程
三、 说明
（一） 使用流程
准备用物

选取加温加湿器或人工鼻

配合肺部物理治疗

评价记录
及时清除分泌物

（二） 注意事项
1、 保证气道湿化装置温度在合适范围内，及时添加湿化液
2、 及时倾倒管道内积水，禁止倒入湿化灌内或反流入病人气道
3、 24-48小时更换人工鼻，若被痰液污染随时更换；气道分泌物多且粘稠、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留应慎用人工鼻
4、 不建议使用气道内滴注湿化液
5、 加温湿化、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒
修订次数：2

核定

ICU

审核

护理部

主办人

郑思会
修订日期：2016.10.28
制订日期：2016.10.28

标准化

人工气道吸引护理流程及质量标准
编号：QC-4
主办部门：
重症医学科
核对、评估
四、 目的：清理呼吸道分泌物排出

解释目的及过程
五、 说明
（三） 使用流程
准备用物

翻身拍背

正确有效吸痰

洗手记录
垃圾分类处理

（四） 注意事项
6、 如患者使用呼吸机：①吸痰前2分钟给予高浓度氧；②关闭呼吸机报警声音
7、 调节适当的吸引负压：成人150~200mmHg
8、 插入吸痰管时勿使用负压
9、 往外移动吸痰管吸引时，以手指轻柔旋转方式吸引，成人每次吸痰时间不超过15秒，与下次吸痰间隔2分钟以上
10、 如分泌物粘稠，必要时视病情可向气管内滴入适量无菌生理盐水或蒸馏水，再行吸引
修订次数：2

核定

ICU

审核

护理部

主办人

郑思会
修订日期：2016.10.28
制订日期：2016.10.28