儿童福利院孤残儿童康训专用病历.doc

上 饶 市 儿 童 福 利 院

孤残儿童康复训练专用档案

姓 名 性别

出生年月 入院时间

诊断

上饶市儿童福利院制

康复训练登记表
姓 名

性 别
男□ 女□
出生年月
年 月
所属福利院

养育方式
机构集中供养□ 家庭寄养□ 其他□
院 长

联系电话

●是否伴有其他残疾
视力□ 听力□ 语言□ 精神□
●诊断
诊断结果：
智商(IQ)：
社会适应行为（DQ）：

诊断时间： 年 月 日
●既往治疗及康复情况
⒈药物治疗□ ⒉传统方法□ ⒊康复训练□
⒋手术治疗□ ⒌使用假肢、矫形器及辅助用具□
6.理疗□ 7.其他

●其他需要说明的情况：（如有无癫痫等）

康复医师（员）签名： 登记日期： 年 月 日

康 复 初 评 表

姓名： 性别： 出生年月： 诊断：

粗大运动

精细运动

语言

智力

社会适应能力

备注：

评估时间：

肌力评定lowet分级法评定标准

分级 表 现
0 无可见或可感觉到的肌肉收缩
1 可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动
2 在消除重力姿势下能作全关节活动范围的运动
3 能抗重力作全关节活动范围的活动，但不能抗阻碍力
4 能抗重力和部分阻力运动
5 能抗重力和全部阻力运动

肌张力和神经科分级方法

分级 表 现

0 肌张力降低
1 肌张力正常
2 肌张力稍高，但肢体活动未受限
3 肌张力高，肢体活动受限
4 肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能

PT 评 估 记 录 表

仰卧位 头侧位□ 头正中位□ 四肢对称□ 非对称□
侧翻身□ 手口协调□ 手足协调□

俯卧位 头低臀高位□ 抬头3秒□ 抬头45度□
抬头90度□ 肘支撑□ 手支撑□

肘爬□ 腹爬□ 四点爬□ 高爬□
坐位 全前倾□ 半前倾□ 扶腰坐□ 直腰坐□
扭腰坐□ 自由坐□ 长坐位□ 后倾坐位□

立位 支持反射□ 不能支持□ 短暂支持□ 足尖支持□
立位跳跃□ 扶站□ 抓站□ 独站□

平衡反射 坐位：前方□ 侧方□ 后方□
立位：前方□ 侧方□ 后方□

辅助使用 轮椅□ 三角椅□ 助行器□ 矫正鞋□
足踝支架□ 足弓垫□ 站立架□ 鼻胃管□
侧脑引流管□ 其他
评估时间
脑瘫康复训练评估
领域
编号
项 目
初期
中期
末期
月 日
月 日
月 日
运
动
功
能
1
头部控制（抬起、竖直、活动） 4个月

2
翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化） 7个月

3
坐起（卧位到坐位变化） 8个月

4
坐位移动（床、便器、轮椅间） 8个月

5
爬（双手、双膝支撑爬行3米） 10个月

6
站起（坐位到立位变化） 12个月

7
步行（平地上行走10步） 20个月

8
上下台阶（15cm台阶，三级） 2岁

9
伸手抓、放物体 5个月

10
捏取物体（直径1厘米小物体） 10个月

运动功能合计分数：

生
活
自
理
11
进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月

12
穿脱上衣（包括帽子、围巾） 3岁

13
穿脱下衣（包括鞋、袜） 3岁

14
洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头） 2.5岁

15
大小便（脱裤、使用便器、便后清洁） 3岁

生活自理能力合计分数：

社
会
适
应
16
理解（对语言、手势、图示的理解） 9个月

17
表达（通过语言、手势、图示的表达） 20个月

18
使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器）

19
参加集体活动或上学（院内和学校活动） 3岁

20
协助院内工作（三种以上的工作或劳动） 7岁

21
参加社会活动（使用公共设施、购物等） 7岁

社会适应能力合计分数：

整体评估分数：

评估人员签名

评估说明：
＊：项目1
活动自如 3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。
＊＊：项目2--13
独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。
＊＊＊：项目14--21
能2分，部分能1分，不能0分。
脑瘫康复训练计划

康复训练目标：经过三个月康复训练，预期达到：
1.运动功能：
2.姿势矫正：
3.生活自理能力：
4.其他方面（语言交往能力、社会交往能力等）：

康复训练项目：针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目为：
1.
2.
3.
4.

康复训练方式：
1.运动疗法
2.作业疗法
3.训练器具
4.传统疗法
5.其 他

计划制定人：
训练执行人：
训练日期：

训练记录
记录日期： 年 月 日 训练人员签名：

记录日期： 年 月 日 训练人员签名：

记录日期： 年 月 日 训练人员签名：

记录日期： 年 月 日 训练人员签名：

记录日期： 年 月 日 训练人员签名：

记录日期： 年 月 日 训练人员签名：

记录日期： 年 月 日 训练人员签名：

记录日期： 年 月 日 训练人员签名：

记录日期： 年 月 日 训练人员签名：

记录日期： 年 月 日 训练人员签名：

记录日期： 年 月 日 训练人员签名：

记录日期： 年 月 日 训练人员签名：

评估和总结
中期评估：
评分：初次评分 ，中期评分 ，提高分数（初次至中期）为 。
康复训练执行情况小结，孤残患儿当前的主要功能障碍和困难，训练中存在哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：

评估人 日期

末期评估和总结：
评分：末期分数 ，初次至末期提高分数 。
康复训练效果：显效□ 有效□无效□。
（训练效果提高15%以上为显效，训练效果提高1—14%为有效，训练效果无效。

实现康复目标情况
1.运动功能： 明显改善□ 改善□
2.姿势矫正： 明显提高□ 提高□
3.生活活动能力： 明显增强□ 增强□

进一步康复建议
1.康复医疗□ 2.继续康复□ 3.装备矫形器或辅助用器等□
4.参与集体活动□ 5.转介□ 6.其他

评估人 日期

评估标准
本标准适用于脑瘫儿童进行康复训练的效果评价，包括评估项目、评分依据和效果评定三项内容。
一、评估项目
编号
项 目
1
头部控制（抬起、竖直、活动）4个月
2
翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化）7个月
3
坐起（卧位到坐位变化）8个月
4
坐位移动（床、便器、轮椅间）8个月
5
爬（双手、双膝支撑爬行）10个月
6
站起（坐位到立位变化）12个月
7
步行（平地上行走10步）20个月
8
上下台阶（15cm台阶，三级）2岁
9
伸手抓、放物体 5个月
10
捏取物体（直径1厘米小物体）10个月
11
进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月
12
穿脱上衣（包括帽子、围巾）3岁
13
穿脱下衣（包括鞋、袜）3岁
14
洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5岁
15
大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3岁
16
理解（对语言、手势、图示的理解） 9个月
17
表达（通过语言、手势、图示的表达） 20个月
18
使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器等）
19
参加集体活动或上学（院内和学校活动）3岁
20
协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7岁
21
参加社会活动（使用公共设施、购物等）7岁

二、评分依据
按照脑瘫儿童完成评估项目动作、活动的程度和范围，分为四个等级评分，说明如下：
评分
说 明
3
不需要他人帮助能独立完成
2
需要他人小部分帮助完成
大部分能完成帮助才能完成
1
需要他人大部分帮助才能完成
小部分能完成才能完成
0
完全依赖他人才能完成
不能完成康复训练

三、效果评定
1、末期训练效果评定：通过对脑瘫儿童初期、中期和末期的三次整体评估的评分，按照总分来评定训练的效果，分为显效、有效和无效三个等级，具体评定方法如下：
训练效果
标 准
说 明
显效
总分值提高12分以上
根据末次总分与初总评分之差，评定训练效果。
训练效果＝末期总分－初期总分
有效
总分值提高1-11分
无效
总分值无提高
2、单项领域训练效果评定：在单项领域中进行效果评定，分值提高达到该领域总分的20%以上，为显效，具体评定方法如下：
训练领域
显效标准
说 明
运动功能
总分值提高6分以上
根据单项领域末期总分与初期总分之差，评定各领域的训练效果。
训练效果＝末期总分－初期总分
生活自理能力
总分值提高2分以上
社会适应能力
总分值提高2分以上