医院质控分析.doc

2017年质控科第3、4季度医疗质量与安全专题分析汇总报告
通过第3、4季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果通报如下：
1.内二科老年患者多，存在发生坠床潜在危险，带有护栏的病床不足。与总务科联系，增加防护。
2.个别病历及病程书写不及时，较多病程记录中病情变化用药变化及辅助检查结果不进行记录分析。

3.4.部分新聘护士对吸痰器、简易呼吸气囊的使用操作不熟练，对部分抢救流程、抢救设施不熟悉。责令科室加大对新聘护士各项操作技能的培训力度，并组织应急演练，护理部组织各科护士长抽查培训、演练效果，确保人人通关。
5.内一科大病房陪护人员较多，存在发生交叉感染的潜在危险。对患者及家属进行宣教，禁止患者到其他病房走动，减少陪护人员。
6.内三科清洁床单放在卫生间，不符合院感管理要求。责令其将清洁物品存放于库房，规范物品管理。
7.手麻科医护人员通道的三扇窗户下由于融化的冰水顺窗流下致墙壁潮湿，出现霉斑，不符合院感管理要求。建议相关部门对长有霉斑的墙面铲除2cm以下，并重新做好防护。
8.由于近期儿科患儿较多，门诊输液室和病房中午安排的护士少，存在安全隐患。通过调整护士上下班时间等排班方式，中午各增加1名护士。
9.由于患者较多，医生（尤其具有执业资格者）数量不足，都在超负荷工作，存在一定安全隐患，特别是内一科和内三科。目前全院存在人员年龄老化的问题，每年退休人员有13-14人，各科、各专业存在人员严重断档现象。
2017 09 30

（五）急诊科：1、留观病历书写较简单，特别是体格检查；2、抢救记录不完善；3、急诊就诊病人登记项目不全；4、检验单不全。
三、整改措施
 各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实，并迅速进行纠正，以后检查中再不能出现。各科质控小组加强活动，把医疗质量放在工作首位。具体措施如下：

1.责令被检查科室立即对所发现问题进行整改。
2.今后医务科、质控科对病程记录内容加强检查和处罚力度，尽可能完善相关病情和治疗的分析。
3.加强医疗安全教育，尽可能减少医疗纠纷，做到对医疗纠纷分析总结，切实教育广大职工和当事人。

4.今年打算在卫生局指导下力争将医师多点执业活动开展起来。
5.X线和CT检查阳性率低于72%，建议临床科室医师严格掌握病症，对一些不必要做X线和CT检查的患者不要开单检查。X线和CT诊断医师进一步提高诊断能力，加强阳性征象的发现，定期展开与临床科室间联席会议，商议如何提高阳性率的办法，配备阳性率统计兼职人员1名，经常对阳性率进行统计分析、汇报。
三、优质护理工作
1.个别患者压疮风险评估表项目填写不全，加强护理文件书写规范化培训。
2.优质护理宣传少，充分发挥各级护理质控组的监管作用，出现问题及时整改。
3.以各种形式宣传优质护理服务流程，不断深化优质护理服务内涵建设。
四、医院感染管理
个别科室医疗废物处理交接手续不完善，加强科室医疗废物相关规章制度和处理交接流程的学习，规范交接并记录，院感科定期或不定期监督检查医疗废物处理流程和记录情况。
4. 麻醉药品库窗户安装护窗，安装了警报系统和摄像系统，提高了安全系数。

中心医院
2017年9月21日

1.内二科老年患者多，存在发生坠床潜在危险，带有护栏的病床不足。与总务科联系，增加防护。
2.手麻科手术间吸痰器数量不足，不能满足临床使用。与设备科联系，计划购买吸痰器。
3.外一科、外二科、内科东区：氧气瓶、氧气车、氧气流量表配置不全，与设备科联系尽快解决配齐。
4.部分新聘护士对吸痰器、简易呼吸气囊的使用操作不熟练，对部分抢救流程、抢救设施不熟悉。责令科室加大对新聘护士各项操作技能的培训力度，并组织应急演练，护理部组织各科护士长抽查培训、演练效果，确保人人通关。
5.内一科大病房陪护人员较多，存在发生交叉感染的潜在危险。对患者及家属进行宣教，禁止患者到其他病房走动，减少陪护人员。
6.内三科清洁床单放在卫生间，不符合院感管理要求。责令其将清洁物品存放于库房，规范物品管理。
7.手麻科医护人员通道的三扇窗户下由于融化的冰水顺窗流下致墙壁潮湿，出现霉斑，不符合院感管理要求。建议相关部门对长有霉斑的墙面铲除2cm以下，并重新做好防护。
8.由于近期儿科患儿较多，门诊输液室和病房中午安排的护士少，存在安全隐患。通过调整护士上下班时间等排班方式，中午各增加1名护士。

9.由于患者较多，医生（尤其具有执业资格者）数量不足，都在超负荷工作，存在一定安全隐患，特别是内一科和内三科。目前全院存在人员年龄老化的问题，每年退休人员有13-14人，各科、各专业存在人员严重断档现象。
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