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身体健康状况调查表.doc

1、 . 身体健康状况调查表(一)个人基本情况调查1性别: 男 女 2年龄: 20岁以下 21-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 (二)既往慢性病患病情况调查1您是否患有下列“三高”病症?【多选】 高血压 糖尿病 血脂异常 同时患 2项以上 否 2您是否曾被诊断为下列心脏类疾病?冠心病 脑卒中(中风) 心律失常 风湿性心脏病 同时患2项以上 否 3您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选】颈椎病 慢性骨关节病 骨质疏松 慢性胃炎 胃溃疡 病毒性肝炎 白内障 青光眼 外周血管病 甲状腺疾病 慢性肾脏疾病 肺结核 哮喘痔疮 前列腺增生 恶性肿瘤 无4过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的

2、疾病吗?支气管哮喘 眼部过敏症 药物过敏 过敏性皮炎 慢性支气管炎 食物过敏 过敏性鼻炎 以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗? 没有 有C您有对什么药物过敏吗? 没有 有D您知道自己对什么其他物质过敏吗? 没有 有E您一年中什么时间过敏?春 夏 秋 冬 不定季 常年 季节转换时 无 F您的家族中过敏性疾病史吗? 没有 有(三)健康相关行为8关于吸烟A您吸烟吗? 经常吸 偶尔吸 从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟? 每天半包 每天一包 每天两包以上 不一定C您的吸烟原因?【多选】 工作应酬 周围人都吸烟,习惯成自然 吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样?增加吸烟频次和数

3、量 维持现状 视身体状况而定 适当控制,减少吸烟频次 打算戒烟9关于饮酒A 您饮酒吗? 饮酒 偶尔 滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次? 每天2-3次 每天1次 每周3-5次 每周1-2次 每月1次C您的饮酒原因?【多选】工作应酬多,不得不喝 朋友聚会多,联络感情 小酒怡情 喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样?增加饮酒频次和饮用量 维持现状 视身体状况而定 适当控制,减少饮酒量 打算戒酒10关于睡眠A您每天晚上几点就寝? 9点之前 10点左右 11点左右 12点后B睡眠状况: 良好 一般 差 很差 C熬夜的原因?【多选】工作性质,经常夜班或倒班 习惯晚上处理工作或学

4、习 上网聊天或打游戏 家庭生活习惯 天生“夜猫子”,晚上有精神 从不熬夜 D您是否服用过安眠类药物?从未服用过 累计服用过3次以下安眠类药物 累计服用过3次以上,每月服用少于等于3次 每月服用4次以上,且尚未达到每日服用 每日服用E每日睡眠时间共有:少于6小时 6-8小时 8-10小时 超过10小时 11关于饮食A您平均每周有几天吃早餐?基本不吃 1-2天 3-4天 5-6天 每天都吃 B您每日的食盐习惯?喜清淡 口味适中 口味偏重 口味很重 C您日常使用油脂的习惯?喜清淡少油食物 食油量适中 喜油量偏大的食物 食油量较大 D您经常吃下列哪种食品?(经常指每月4次及以上)油炸 红烧 腌制 甜食 动物内脏 都基本不吃 2 / 2

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