1、
水痘病例流行病学个案调查表
_______市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会）
区（县）国标编码:
_______________________
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乡(镇、街道)编码：
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□□
年度:
_______________________
□□□□
病例编号:
_______________________
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一、病例调查情况
1. 报告日期：
______年______月______日
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报告
2、单位：
________________
2. 调查日期：
______年______月______日
□□/□□/□□
调查单位：
_______________
3． 调查人员：
_______________
4. 病例姓名：
_______________
5. 出生日期:
______年______月______日
□□/□□/□□
或年龄（只在无法获得出生日期时填写）:
____岁（月龄换算成岁，留两位小数）
□□.□□
6. 性别：
①男 ②女
□
7. 职业：
①幼托儿童 ②散居儿童 ③小学生
3、 ④中学生
⑤大学生 ⑥教师 ⑦医生 ⑧其它
□
如为幼托儿童或
中小学生，则班级为：
_______________
停课日期：
______年______月______日
□□/□□/□□
8. 居住地址：
____________________________
9. 是否失访：
①是 ②否
□
10. 外来人口：
①是 ②否 ⑨不详
□
如果是，来自省：
_______________
□□
来京日期：
______年______月______日
或
4、来京距离发病时间
① 三周及以内 ②三周以上
□
11. 家长姓名：
父亲：_________ 母亲:___________
12. 联系电话：
_______________
二、临床表现
1. 是否发热：
①是 ②否
2. 发热日期：
______年______月______日
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3. 出疹日期
______年______月______日
□□/□□/□□
出疹程度：
① 轻度（＜50个散在皮疹）
② 中度（50-500个皮疹）
③ 重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）
□
5、4. 肺炎：
①是 ②否 ⑨不详
□
5. 脑炎：
①是 ②否 ⑨不详
□
6. 小脑共济失调：
①是 ②否 ⑨不详
□
7. 皮肤感染：
①是 ②否 ⑨不详
□
8. 其它继发感染：
①是 ②否 ⑨不详
□
9. 血小板减少症：
①是 ②否 ⑨不详
□
10. 其它并发症：
①是 ②否 ⑨不详
□
11. 住院：
①是 ②否 ⑨不详
□
12. 死亡：
①是 ②否 ⑨不详
□
死亡日期：
______年____
6、月______日
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13.住院/死亡病例摘抄
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三、流行病学史
发病前3周内接触史：
①水痘确诊病例；②水痘疑似病例；③带状疱疹病人 ⑨不详
□
如有接触史，接触地点
①医院 ②学校 ③家中 ④社区 ⑤其他
□
四、免疫史
接种过水痘疫苗
①是 ②否 ⑨不详
□
如是, a.免疫史来源：
①接种证 ②接种卡（信息系统） ③家长回忆
④其它
□
b.接种次数
①1次 ②2次及以上
□
c.第1剂接种时间
______年___
7、月______日
或接种时间距发病
①≤42天 ②满43天但不足1年 ③满1年但不足3年 ④满3年但不足5年 ⑤满5年但不足10年 ⑥10年及以上 ⑨不详
□
d. 第1剂接种地点
①北京 ②原户籍地 ③其它
e. 第1剂疫苗类型
①进口 ②国产 ⑨不详
f.第2剂接种时间
______年______月______日
或接种时间距发病
①≤42天 ②满43天但不足1年 ③满1年但不足3年 ④满3年但不足5年 ⑤满5年但不足10年 ⑥10年及以上 ⑨不详
□
g. 第2剂接种地点
①北京 ②原户籍地 ③其它
□
h. 第2剂疫苗类型
①进口 ②国产 ⑨不详
□
五、疫情性质
①散发 ②暴发 ③突发
（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）
□
暴发或突发疫情编号
(区县+年份+2位编号)
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六、分类
1．病例最后分类：
①临床诊断 ②确诊 ③排除
□
2．诊断日期：
______年______月______日
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