股骨转子粗隆间骨折术后康复.doc

股骨粗隆间骨折术后康复一、 概述股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，为老年人常见的髋部骨折，其发病率占四肢骨折的3.51%，占髋部骨折的65%。股骨粗隆部血运丰富，骨折少见不愈合。其中不稳定性粗隆间骨折占35%40%，65 岁以上者多数患有两种以上的内科疾病，可有保守治疗，外固定支架治疗、闭合经矩多枚钉针内固定、髓外内固定系统、髓内内固定系统及人工关节置换等多种治疗方法。近年来内固定器械和技术迅速发展，给早期愈合、早期康复功能锻炼提供了良好条件，股骨粗隆间骨折术后的早期康复非常重要，而中西医结合将治疗明显提高疗效。二、 分型临床上常见的股骨粗隆间骨折分型是Evans分型、Boyd Griffin 分型、AO 分型等。其中以Evans 分型和AO 分型应用最为广泛，Evans 分型简单实用，准确的预见股骨粗隆间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性；而AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中，归为A 类骨折AO分型便于进行统计学分析，又可对预后作出判断，同时也可在内固定物的选择方面给出建议。Evans分型：Evans1型，骨折线从小粗隆向上外延伸；第2类中，Evans2型骨折线是反斜形。AO分型：A1型，经粗隆的简单骨折(两部分)；A2 型，经粗隆粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好；A3 型，反粗隆间骨折，外侧骨皮质也有破裂。三、 临床表现1. 症状和体征外伤后髋部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于外旋位，下肢呈内收外旋畸形。2. 辅助检查 X线检查：本病的检查常规使用X线检查，但在一些特殊的骨折类型中，如不完全性骨折，疲劳性骨折，由于骨折无移位，仅有不规则裂隙，X线片上不能显示，需CT检查：CT能显示骨皮质连续性及骨断层层面内部结构明显降低了股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折的漏诊率，而MRI检查能显示骨髓变化，敏感性高能发现股骨颈基底或转子及粗隆间裂隙骨折中不完全性骨折、疲劳性骨折等无法为X线显示的骨折类型。四、 西医诊断依据1. 外伤后伤髋疼痛，肿胀明显，活动障碍史。2. 伤肢大粗隆处压痛、叩痛，髋关节活动障碍，患下肢短缩，外旋畸形。3. X线摄片显示股骨转子间骨折线可明确诊断。五、 中医证侯分类1. 血瘀气滞证：伤后2周内，外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀，局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。2. 瘀血凝滞证：伤后2-4周，仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按，按则加剧，功能活动障碍，舌红或有瘀点，苔白，脉弦。3. 肝肾不足证骨折 伤后4周以上，断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。六、 治疗方法（一）中药治疗方法中药治疗是骨折治疗的重要措施之一，它以中医学为理论基础，以中医整体观做指导，运用中医辨证，配伍用药巧施手法。对于骨折术后康复来说，虽骨折连续性得以恢复，但仍肿胀、疼痛，以活血化瘀，消肿止痛治疗，瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，故仍以活血化瘀、合营生新、接骨续筋为主。后期瘀肿已消但筋骨未坚，功能尚未恢复，应以强筋壮骨、补益气血、肝肾脾胃为主，在中医康复治疗应辩证选择中药汤剂或中成药。1. 血瘀气滞证【治法】活血化瘀，消肿止痛【方药】理气止痛方煎服2. 瘀血凝滞证【治法】和营生新，接骨续筋【方药】新伤续断汤3. 肝肾不足证【治法】补益肝肾，强壮筋骨【方药】六味地黄丸4. 股骨粗隆间骨折术前胫骨结节牵引易引起膝关节活动受限，可选用中药热奄包治疗、中药熏洗治疗、中药涂擦治疗。（二）术后康复治疗方法股骨粗隆间骨折特别是老年患者股骨粗隆间骨折术后易引起各种并发症，如肺部感染、深静脉血栓、肌肉萎缩、关节僵硬等。术后早期康复治疗的介入可降低其病死率及致残率。术后康复对于治疗效果有密切影响。但应根据患者的年龄、骨质疏松程度、手术方式及愈合情况来决定其适合的康复治疗。所以说牢固的固定方式和及时康复介入已成为公认的治疗原则。康复介入时间越早功能恢复越好，但骨折类型与选择不同的手术方式及内固定材料，会影响对术后的康复治疗。外固定支架的固定可影响到部分患者髋、膝关节的康复训练，其大腿外侧螺钉周围肌肉易粘连、萎缩，膝关节活动时就会引起疼痛，从而影响整个康复。在固定牢固的基础上，无论髓内还是髓外固定系统，都鼓励患者早期进行相应的肌肉及ROM（活动度）训练。股骨粗隆间骨折术后早期康复治疗可以防止或减轻关节粘连及关节挛缩。股骨粗隆间骨折常伴随肌肉、韧血管神经淋巴、结缔组织等软组织损伤，加上手术创伤瘫痕形成使静脉及淋巴回流障碍， 增加静脉淤血成血栓的机会,液体大量渗出形成粘连也影响肌肉收缩与伸展功能，内固定条件许可者术后1周内CPM机或主动伸展髋关节可以牵伸关节囊及韧带,改善关节的血液循环,促进关节内滑液分泌与循环,促进血肿与渗液吸收, 从而可预防和减轻废用性关节挛缩关节软骨萎缩变性关节腔狭窄与关节粘连也极好的预防血栓形成。1. 早期康复(术后1周2周内)： 患者体位由平卧位改为半卧位并嘱患者主动进行深呼吸，咳痰，以防止发生肺部感染；指导患者行患侧趾、踝关节主动屈伸运动；患肢固定，肌肉放松，最大限度地屈伸趾、踝关节，然后放松。每个弯曲动作保持3秒以上，20次为一组，每天4组6组，同时进行股四头肌等长收缩运动训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉5S后放松，再绷紧，再放松，20次为一组，每天一组，并逐渐增加次数和延长时间。术后第2天开始利用CPM机进行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，30分钟次，2次天，患肢主动和被动锻炼以不痛及自觉有轻度疲乏感为限。2. 中期康复(术后2周)：患者仰卧位屈髋、屈膝运动，主动为主，被动为辅，10 分钟次，4次天8次天；等张收缩：使直腿抬高，小范围屈膝屈髋活动，要求离床20 cm，停顿5 秒一10秒，10次为一组，每天3组。开始练习在床边坐，小腿下垂，并且坐在床上主动屈伸膝关节，逐渐增加运动幅度，行患肢外展、坐起、躺下等主动练习，并行股四头肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练，条件具备后进行离床功能锻炼。下床方法：患肢先移至健侧床边，健侧腿先离床，并使脚着地，患肢外展、屈髋，由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地，再扶习步架或由他人搀扶站起，每次站立5分钟一10分钟，上下午各一次，时间可逐渐延长。3. 后期康复(术后4周)：术后4周开始下地不负重行走，初始行走不易过大过快，5分钟一10 分钟次，2次天，以后根据情况逐渐增加行走次数，延长行走时间。4.术后6周、12周作X线检查，了解骨痂生长情况，决定下地负重时间。开始时部分负重，做提踵练习、半蹲起立练习，以增加负重肌的肌力，作髋部肌肉的抗阻屈伸训练。X线摄片有大量骨痂生长，骨折线模糊后方可完全负重。5.物理治疗:局部无禁忌症时，可选用电脑骨伤愈合仪等物理治疗，促进骨折的愈合，同时卧床期间加强全身功能锻炼，预防长期卧床并发症。七、 康复疗效评定：髋关节功能和社会生活功能恢复采用Harris评分标准和中医病证临床疗效评定标准评定1. Harris髋关节功能和社会生活功能评分标准。2. 中医病证临床疗效评定标准评定。优：髋部活动正常，无疼痛，行动无困难，完全恢复伤前生活自理能力。良：髋部活动，基本正常，偶有疼痛，行动需扶手杖，生活基本自理。可：髋部活动受限，中度疼痛，生活不能自理，行动需搀扶。差：髋部活动严重受限，疼痛严重，生活不能自理，不能下床活动。