喉罩的使用方法.doc

　喉罩的使用方法
喉罩（LMA）是一种特殊型的通气管，在其通气管的前端衔接一个用硅橡胶制成的扁长形套，其大小恰好能盖住喉头，故有喉罩通气管之称。喉罩通气管起源于英国，己被广泛应用于临床全身麻醉施行呼吸管理，今在美国也己逐渐被采用。喉罩设有1、2、2﹒5、3和4号五种型号，分别适用于新生儿、婴儿、儿童和男女**。LMA系在盲探下插入，不需要使用喉镜显露声门，故使用较为方便，优点较多。但喉罩价格昂贵，也存在某些问题需要警惕，并谋求解决。喉罩应用的总失败率可达5%之多。
　　（一） 适应征
　　1．无呕吐反流危险的手术，尤其是气管插管困难病例。对困难插管病例在应用标准罩呼吸囊不能维持有效通气的场合，可用LMA作为紧急而有效的通气管使用。
　　2. 当困难插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可用作为气管内插管的向导，即先将一根气管导管导引或纤维光导支气管镜插入喉罩进入气管内，然后再套入气管导管顺势推进气管内。
　　3. 通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光烧蚀声带、气管或支气管内小肿瘤手术。
　　4. 对颈椎不稳定病人施行气管子内插管需移动头部有较大顾虑时，最适宜使用喉罩通气，因无需对头颈部施行任何移动操作。
　　5. 眼科手术适宜于使用喉罩，较少引起眼压增高，术后较少咳呛、呕吐，喉罩拔除反应较轻，眼内压波动幅度小，利于保证眼科手术的疗效，尤其利于闭角型青光眼病人，喉罩可列为首选。
　　6. 腹腔镜检查 因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，插入喉罩有利于病人通气。腹腔镜检查的时间一般较短，使用喉罩较少 引起呕吐反流。
　　7. 急救复苏（CRP）时置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间。据统计，在使用喉罩下施行心肺复苏术，86%病人可获得满意的通气效果，为电击除颤前创造通气良好的效果。
　　8. 适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻手术。也适用于面部烧伤病人。
　　（二）禁忌征
　　1． 饱食，腹内压过高，有呕吐反流误吸高度危险的病人。
　　2． 有习惯性呕吐反流史病人。
　　3． 疝手术。
　　4． 咽喉部存在感染或其他病理改变的病人。
　　5． 必须保持正压通气的手术。
　　6． 呼吸道出血的病人。
　　7． 通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。
　　8． 小口、大舌或扁桃腺异常肿大的病人。
　　（三） 优点
　　1． 喉罩可采用高压蒸气消毒，并可反复使用。
　　2． 操作简单、容易，只要病人无张口困难，便能置入喉罩，且容易固定不易脱出。与临床常规使用的标准麻醉口鼻部面罩相比，喉罩的使用可解脱麻醉者手和臂的疲劳，一般无气体入胃的弊病，使用简便。
　　3． 无喉镜插入、显露声门、导管插过声门等机械刺激，不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症。
　　4． 无需使用肌松药，能保留自主呼吸，避免肌松药及拮抗药的不良副作用。喉罩能通气下较少发生氧饱和度降低，较少遇到呼吸道通畅的维持发生困难。
　　5． 置入时刺激轻，分泌物少，不影响气管纤毛活动，利于排痰，能维持气道的自洁作用；术后咳嗽、肺不张、肺炎等肺部并发症少。
　　6． 气道阻力小，病人呼吸作功小，呼吸肌不易疲劳。
　　7． 所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。在喉罩通气下，允许在短时间内复合使用较多种的麻醉药，必要时可以施行轻微的辅助呼吸。
　　（四） 缺点
　　1． 气道的密闭性有时较差，导致正压通气时容易漏气，漏气程度与手术时间长短、病人体位、颈部紧张度、通气阻力、通气压力大小等因素有关。
　　2． 因气道与食管之间的距离较近，喉罩置入后喉罩与食管口之间的隔离不够充分，麻醉气体有可能进入胃，尤其当食管下段括约肌张力减退时，容易出现呕吐、反流、误吸等危险。因此，在需要施行正压通气的场合其应用有移动的限制。
　　3． 喉罩内的内嵴有时可阻挡吸痰管置入气管内，导致吸痰困难。
　　4． 2号以下喉罩的管腔比较窄（与罩内的内嵴有关），容易扭曲，有可能导致CO2蓄积。
　　5． 价格昂贵。
　　（五） 插入方法
　　1. 喉罩置入前的麻醉
　　（1） 异丙酚静脉诱导：在面罩去氮，静脉注射异丙酚诱导后即可置入喉罩，无须使用肌松药。但绝对不能用硫喷妥钠静脉诱导，因极容易引起严重喉痉挛。
　　（2） 神经安定镇痛麻醉：在面罩去痰，静脉注射氟哌啶芬太尼合剂结合表面麻醉后即可置入喉罩。
　　（3） 吸入全身麻醉：在吸入O2-N2O（1：2）及低浓度异氟烷诱导至咽喉反射消失、下颌松弛后即可置入喉罩，但需注意麻醉不能过浅。
　　2. 喉罩置入法
　　（1） 盲探法：较常用，有两方法：①常规法：头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止；②逆转法：置入方法与常规法基本相同，只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180゜（喉罩口对向喉头）后，再继续往下推置喉罩，直至不能再推进为止。
　　（2） 喉罩置入的最佳位置：最佳位置是指喉罩进入咽喉腔，罩的下端进入食管上口，罩的上端紧贴会厌腹面的底部，罩内的通气口针对声门。将罩周围的套囊充气后，即可在喉头部形成闭圈，从而保证了通气效果。＜10岁的患儿置入喉罩的平均深度=10cm+0﹒3×年龄（岁）
　　（3） 鉴定喉罩位置是否正确的方法：具体有两种鉴定法：①利用纤维光导喉镜置入喉罩进行观察，标准是：1级（仅看见会厌）；2级（可见会厌和声门）；3级（可见会厌，即部分罩口己被会厌覆盖）；4级（看不见声门，或会厌向下折叠）。②置入喉罩后施行正压通气，观察胸廓起伏的程度，听诊两侧呼吸音是否对称和清晰；听诊颈前区是否有漏气杂音。
　　3. 注意事项
　　（1） 与气管内插管者基本相同，注意通气效果，尤其是PetCO2，在小儿常有上升趋势。
　　（2） 密切倾听呼吸音，以便及时发现反流误吸。
　　（3） 正压通气时，气道内压不宜超过20cmH2O，否则易发生漏气或气体入胃。
　　（4） 手术结束后，麻醉尚未完全转浅时，可吸引罩内积存的分泌物，但需注意吸痰管不能直接接触喉头，因易诱发喉痉挛。
5） 喉罩对气管的刺激较小，待病人清醒或在指令下能够自行张口时，再拔除喉罩。
　　（6） 喉罩不产生食管括约肌闭合的作用，相反使食管下端括约肌张力降低。因此，要时时警惕有可能突然发生胃内容物反流误吸的危险。饱胃或胃内容物残留较多的病人，禁忌使用喉罩。
　　（7） 严重肥胖或肺顺应性降低的病人，在喉罩下施行辅助呼吸或控制呼吸，往往需要较高的气道压（＞20cmH2O）。因此，容易出现漏气现象和气体进胃诱发呕吐的危险，因此应列为禁忌。一旦发生反流和误吸，应立即拔除喉罩，清理呼吸道，并改用其他通气管方式。
　　（8） 有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等，禁忌使用喉罩。
　　（9） 需要特殊手术体位如俯卧位的病人，也不宜使用喉罩。
　　（10） 浅麻醉下置入喉罩，容易发生喉痉挛，应如深麻醉待喉反射后再置入喉罩。
　　（11） 喉罩与硬腭接触前，必须使喉罩完全展开，然后再逐步送入咽腔。若喉罩在舌后遇到阻力时，不可强插，其罩端导管处不能打折，以防造成损伤。完成插入生要将喉罩妥善固定。
　　（12） 注意选择适当大小的喉罩，喉罩过小常致插入过深，造成通气不良；喉罩过大不易到位，容易漏气。
　　（13） 喉罩在使用前，应常规检查罩周套是否漏气。
　　（14） 置入喉罩后，不能作托下颌操作，否则易导致喉痉挛或喉罩移位。
　　（15） 术中密切注意有无呼吸道梗阻。呼吸道分泌物多的病人，不易经喉罩清理分泌物。
　　（六） 存在的问题
　　1． 喉罩不能正确到位时，易致麻醉不平稳或肌松不满意，多数与喉罩在咽后壁至下咽腔之间的旋转度不能达到规定的90゜有关。
　　2． 喉罩的型号选择不恰当，会厌被推向声门，引起呼吸道部分阻塞。自主呼吸完全受阻。
　　3． 喉罩可能覆盖部分食管口，致辞正压通气时出现胃膨胀和反流现象。
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