建国以来煤矿死亡人以上的爆破事故案例汇总.doc

建国以来煤矿百人以上事故案例汇总
（爆破类）

2023年3月

目 录
1、郑煤集团大平煤矿“10.20”特大瓦斯爆炸事故 3
2、陈家山煤矿发生瓦斯爆炸事故 10
3、黑龙江七台河东风煤矿＂11.27＂特别重大煤尘爆炸事故基本情况 19
4、山西省“12.5”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告 21
5、重庆松藻矿务局松藻二井“5. 14”煤与瓦斯突出事故 30
6、山东新汶矿务局华丰煤矿“10. 24”煤尘爆炸事故 35
7、山东新汶矿务局潘西煤矿二号井“4.4”煤尘爆炸事故 43
8、陕西省铜川矿务局焦坪煤矿前卫斜井“5. 11”瓦斯煤尘爆炸事故 47
9、黑龙江七台河东风煤矿“11. 27”煤尘爆炸事故 53

1、郑煤集团大平煤矿“10.20”特大瓦斯爆炸事故
 2023年10月20日22时40分左右，郑州煤炭工业（集团）有限责任公司大平煤矿发生一起特大型煤与瓦斯突出引发的特别重大瓦斯爆炸事故，导致148人死亡，32人受伤（重伤5人），直接经济损失3935.7万元。
一、  矿井简介
1、矿井基本情况
大平煤矿位于河南省郑州市西南60km，登封市与新密市交界处。井田东西走向长3.5km，南北宽2km，面积7km2。1982年开始建矿，1986年建成投产，原设计生产能力60万吨/年。2023年、2023年分别进行了通风系统、提高系统改造，2023年河南煤矿安全监察局核定矿井生产能力为130万吨/年。2023年1~9月份累计生产原煤96万吨。
矿井采用立井单水平上下山开拓方式，有11扩大区、13、14、16等4个生产采区，15、21两个准备采区。布置有2个采煤工作面，5个煤巷掘进工作面，3个岩巷掘进工作面。
矿井开采煤层为二迭系山西组二1煤；煤层厚度变化较大，厚度1.1~30m，多为5~7m；煤层倾角浅部大、深部小，一般7~19°；煤层直接顶为砂质泥岩，老顶为大占砂岩。煤尘具有爆炸性，爆炸指数为16.21%。煤层为不易自燃。2023年瓦斯鉴定结果：绝对瓦斯涌出量26.16m3/min，相对涌出量为11.47m3/t，瓦斯等级为高瓦斯矿井。
矿井采用混合抽出式通风方式；井下建立了瓦斯抽放系统，在13、16两个采区进行了瓦斯抽放；矿井装有KJ90安全监控系统。
2、21岩石下山施工情况
21岩石下山设计为21采区专用回风巷，自11采区下车场开口，设计总工程量1200m，沿L7灰岩底板施工，距煤层12~15m，采用光爆锚喷支护，巷道净断面积13.3m2。从2023年3月开始掘进，2023年6月落底，接着施工21轨道下山下部车场及水仓巷道。然后从下车场变坡点向上掘进21轨道上山，截止2023年10月20日，已掘进巷道13m。
二、  事故通过
2023年10月20日22时09分12秒，21岩石回风下山掘进头传感器显示瓦斯浓度忽然增长，0.12%～40%数分钟后，13抽放泵站、13采区回风等地点瓦斯浓度也相继超限。22点30分，矿调度室接到井下安检员报告13121工作面下付巷（下顺槽，进风巷道）瓦斯浓度达成6%，矿调度员立即向值班领导和调度室主任做了报告，并按调度室主任安排告知通风科、安监大队及安监科查清瓦斯情况；22点45分，接到西风井主扇司机报告，风机跳闸停风；22点47分接到井下中央变电所电工报告，听到一声响，西大巷有烟。随后调度室主任向集团公司总调度室报告发生事故，并告知大平矿救护队进行抢救。
郑煤集团公司接到事故报告后，迅速启动重大事故应急救援预案，成立了以公司董事长、总经理、党委书记为组长的抢险救援指挥部。22时48分，大平矿救护队接到矿调度室告知后，值班、待机小队迅速出动，入井搜救遇险人员。郑煤集团公司救护大队接到告知后迅速出动，23时35分首批救护队员赶到现场，随后迅速调集10个中队，共计22个小队投入抢险救援。一方面救护队员对灾区进行侦察，记录核算遇险人数，查明遇险人员的基本情况和分布区域。
21日6时30分，第一次侦察结束，救出35名遇险人员，发现５６名遇难人员，尚有９２名矿工下落不明，矿井西翼通风构筑物几乎所有被摧毁，通风系统遭到严重破坏，通风系统紊乱，初步发现5处冒顶，机电运送设备破坏严重，11、13、15、21四个采区生产、供电、通讯、安全监测等系统所有中断。根据侦察情况说明发生了瓦斯爆炸，波及范围为矿井西翼所有采区。抢险救援指挥部研究决定，立即采用以下救灾方案：一是在井下巷道中构筑20道密闭，恢复正反向风门2组，正向风门1组，恢复矿井全负压通风系统。二是对充满瓦斯、遇险人员无生存条件的21岩石下山掘进工作面进行暂时封闭，隔断危险源。三是恢复供电、运送、排水系统，为抢险救灾发明条件。四是集中力量突击搜救13121工作面遇险人员，采用锁风措施逐段排放巷道积存瓦斯，解决冒落区，搜寻工作面遇险人员。五是排除21岩石下山掘进工作面的有害气体和涌出的积水，清除堵塞物，搜寻遇难人员。从10月20日23时35分开始救援，到11月12日11时5分，148名遇难者所有找到并升井，抢救工作结束。
11月15日四点班开始对21岩石下山的突出物进行清理，至11月29日清理完毕，共清出突出煤岩1894t，经专家计算突出瓦斯25万m3。事故调查专家组到现场勘察，发现一落差约10m的逆断层，在巷道迎头左上方有一深约7m，断面不规则的空洞，空洞坡度为43°，从内向外有少量渗水，经专家组勘察研究论证，拟定为瓦斯突出源。
三、  因素分析
1、直接因素
21岩石下山掘进工作面，在10月20日爆破揭穿了一个落差约10m的逆断层，由于这个逆断层有助于瓦斯储存，使该区域煤层的瓦斯压力增大。掘进工作面忽然进入断层破碎带后，在高地应力和高瓦斯压力的共同作用下煤与瓦斯突破断层破碎带岩柱，发生了延期性特大型煤与瓦斯突出。
突出的瓦斯逆流进入西大巷新鲜风流中，导致西大巷与11轨道石门交汇处的瓦斯浓度达成爆炸界线，碰到架线电机车产生的火花引起瓦斯爆炸。
2、事故扩大因素及间接因素
（1）值班领导及工作人员对煤与瓦斯突出、安全监控系统报警后应急处置不妥，在长达31分钟的时间内，没有按照《煤矿安全规程》和事故应急预案规定，对瓦斯突出事故地点及波及的大面积区域实行停电、撤人措施，导致发生了瓦斯爆炸事故，导致事故扩大。
（2）矿井局部通风设施管理混乱，21岩石下山回风联络巷堆积有物料，并设有带有通风口的风墙，致使回风通风阻力增大；11轨石门两道反向风门没起作用，加大了煤与瓦斯突出后的瓦斯逆流，高浓度瓦斯进入西大巷新鲜风流中达成爆炸界线是事故扩大的重要因素。
（3）技术管理不到位、安全责任制不贯彻，重生产轻安全。大平煤矿没有按照郑煤集团公司2023年5月《关于大平矿21采区开采设计方案的批复》规定执行，未将21采区作为突出采区进行设计、审批；郑煤集团公司、大平煤矿领导和技术、安监部门对21岩石下山掘进工作面存在的重大事故隐患没有引起高度重视。
四、  解决结果
共对郑煤集团公司安监局副局长等15位相关负责人进行解决。其中移送司法机关解决5人、给予纪律处分10人。
五、防范措施
1、认真贯彻贯彻“安全第一，防止为主”的方针，全面贯彻《安全生产法》和《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》。贯彻生产经营单位的安全主体责任，切实贯彻各级领导、职能机构、岗位工种的安全生产责任制；把“一通三防”工作作为安全工作的重中之重，贯彻防止重大事故的措施，实现安全管理的关口前移。
2、提高对煤与瓦斯突出危害严重性、复杂性的结识，增强各级领导和全体职工的防突意识，把大平煤矿作为煤与瓦斯突出矿井进行管理。严格贯彻“先抽后采，监测监控，以风定产”十二字方针和“四位一体”防突措施。加大安全投入。矿用设备、设施严格按照突出矿井的规定标准进行装备。严格执行《煤矿安全规程》和《防突细则》的规定，认真贯彻各项防突措施。
3、加大郑州矿区瓦斯防治的科研攻关力度。郑煤集团公司要成立专门机构，配备专业人员，贯彻经费，与大专院校与科研机构合作，对郑州矿区开采的“豫西‘三软’不稳定难采煤层”瓦斯防治问题进行系统地研究，掌握瓦斯赋存规律，对井田内煤层的突出危险性进行评价，找出切实可行的防治对策。
4、采用切实有力措施，稳定工程技术人员队伍，解决煤矿技术力量薄弱的问题，提高技术管理水平，为安全生产奠定坚实基础。
5、加强职工安全技术培训工作。提高各级领导和工程技术人员瓦斯防治技术素质，提高职工的安全生产意识，从主线上杜绝违章作业现象的发生，增强防灾、抗灾、避灾能力。
6、加强重大事故应急救援体系建设，进一步完善组织，狠抓队伍建设，广泛进一步开展应急救援知识培训，增强对重大灾害的应急解决能力。
六、   专家点评
郑煤集团大平煤矿“10·20”事故，这是一起特大型煤与瓦斯突出引发的特别重大瓦斯爆炸事故。这起事故伤亡人数之多、经济损失之大、影响之恶劣、教训之深刻，十分发人深省。一是，对矿井开采深度增长带来日益严重的瓦斯危害的复杂性、严重性结识局限性，特别是对底板岩石巷道掘进的瓦斯危害警惕性不高，对岩石巷道的瓦斯突出更缺少防范意识。特别是21岩石下山地质构造复杂，开掘深度又是矿井最深的地方，对也许存在的瓦斯突出等安全隐患预测分析不够，技术管理、现场管理不到位导致碰到未探明的地质构造，上伏煤层中的高压瓦斯，忽然异常涌出，导致事故。二是，局部通风存在严重安全隐患，局部通风设施管理混乱，违反规定在21下山至11轨道上山堆放物料，导致通风阻力增大，回风路线不畅，致使煤与瓦斯突出时产生的大量瓦斯流在巷道受阻，加速向风门冲击，特别是11轨道石门风门两道反向风门未起作用，促使煤与瓦斯突出后的高浓度瓦斯，逆流进入西大巷新鲜风流，遭遇架线电机车产生的火花发生爆炸，并迅速蔓延至矿井13、15等采区工作面和巷道，是导致事故扩大的主线因素。三是，对瓦斯监控系统显示的异常现象在短时间内未能迅速做出准确判断，采用果断的应急处置措施，是导致事故扩大的直接因素。总之，假如预测分析、技术管理、现场管理到位，假如局部通风及设施管理到位，假如瓦斯监控系统显示的异常现象在短时间内能迅速做出准确判断，并采用果断的应急处置措施，则大平煤矿“10·20”事故就也许杜绝，至少不会导致如此大的人员伤亡和惨痛的经济损失。

2、陈家山煤矿发生瓦斯爆炸事故
2023年11月28日7时06分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，导致166人死亡，45人受伤，直接经济损失4165．9万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视。胡锦涛总书记，温家宝总理、黄菊副总理和周永康、华建敏国务委员分别作出重要批示，规定尽最大努力减少伤亡人数，防止次生灾害发生，妥善安顿遇难职工家属；派出了以尤权副秘书长为组长的国务院工作组，赶赴现场指挥抢救和蔼后解决工作。
11月29日，依照国家有关法律法规，并报经国务院批准，成立了以原国家煤矿安全监察局局长王显政为组长，陕西省原代省长陈德铭、监察部副部长陈昌智、全国总工会书记处书记张鸣起、原国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤、陕西省原副省长巩德顺为副组长的国务院陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“11．28”特别重大瓦斯爆炸事故调查领导小组。
11月30日．成立了由赵铁锤同志兼任组长，国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和陕西省人民政府有关部门负责人参与的国务院陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“11．28”特别重大瓦斯爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组下设技术、管理、综合三个工作小组。同时，聘请l0名专家组成专家组，协助事故调查。
通过对井下现场勘查、查阅相关资料以及对事故相关人员进行调查并经反复研究论证，查明了发生本次事故的通过、因素和性质。
一、事故单位概况
陈家山煤矿从属于陕西省铜川矿务局，位于铜川市耀州区北部约40公里处，为焦坪矿区西部边沿井田，走向长5．5公里，倾斜宽3．7公里，面积20．4平方公里，可采储量1．5亿吨，矿井设计能力为150万吨／年，服务年限约70年。1970年2月建矿，1979年6月一期工程投产，1982年12月二期工程投产，1997年核定矿井生产能力150万吨／年。至事故前2023年已生产原煤214．4万吨。读矿采矿许可证、煤炭生产许可证、营业执照、矿长资格证齐全。现有职工3504人。
该矿属高瓦斯矿井，井田内煤，油、气共生。矿井重要开采侏罗系4--2#煤层，煤层平均厚度12米，煤种为不粘结长焰煤，煤层坚硬。煤层有自燃发火危险，发火期一般为3--6个月，最短24天，属容易自燃煤层。煤尘爆炸指数为35．42％，有爆炸危险。矿井设有3
套独立的瓦斯抽放系统。矿井采用灌浆、汽雾阻化、堵漏风、注氮气、注凝胶等综合防灭火措施，建有灌浆系统、阻化剂系统、注氮系统和凝胶防灭火工艺系统。矿井安装有监控系统和束管监测系统。
矿井采用平硐与斜井开拓方式走向长壁综合机械化低位放顶煤采煤方法，所有垮落法管理顶板。掘进采用综合机械化掘进和炮掘。采用多井筒进风、边界抽出式通风方式。采掘生产集中在四采区，采区内布置有1个回采工作面、3个综掘工作面、1个炮掘工作面和1个回撤工作面。事故当班，在四采区共有293人作业。
二、事故发生及抢救通过
2023年11月23日l0时30分左右，回顺老塘侧放顶放炮后不久，在上隅角采空区发生瓦斯爆燃，83～89号液压支架后溜槽处发现明火，井随着大量青烟。经矿救护队员采用干粉灭火器将明火扑灭。随后，工作面采用了洒水等措施降温。24日12时10分上隅角再次发生瓦斯爆燃，且工作面烟雾很大，随后发现53号液压支架的尾粱下部着火，经采用泡沫灭火器和洒水等措施将明火扑灭。
在彻底扑灭了23日、24日先后发生的两次瓦斯厚燃引起的井下明火之后，从24日开始，井下工作面加快推动速度，不放顶煤，同时在灌浆巷灌浆、注凝腔，在工作面架间喷洒阻化剂，在联络巷运用抽放钻孔向采空区注水，井由一个救护小队现场进行监护。到28日，工作面共向前推动了27米。
11月28日7时10分，并下四泵房安检员韩朝云向调度室报告听到爆炸声、巷道烟雾大，随之安子沟抽放泵站电话报告，安子沟风井防爆门被摧毁，有黑烟冒出。事故发生后，铜川矿务局、陈家山煤矿迅即成立事故抢险救灾指挥部，并在井下设立抢救基地。矿救护中队、局救扩大队及省内下石节、广阳、崔家沟蒲白，蹬合，韩城矿务局救护队及时赶到投入抢险，救出伤员45人。但终因有毒有害气体浓度大、温度高等因素，救护队一直无法进入415采煤工作面、416掘进工作面。
12月1日，抢险救灾指挥部再次研究抢救方案，拟定封闭415工作面，以注氮方式进行灭火。12月2日凌晨对415工作面入口密闭喷聚胺脂强化密闭效果，同时向密闭区内实行注氮气。3时25分至10时53分，井下又发生4次爆炸。由于指挥得当，井下参与救灾的61名救护队员无人员伤亡。
12月2日3时25分爆炸发生后，时任国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤、陕西省原代省长陈德铭、原副省长巩德顺等领导立即赶赴现场，组织研究灭火方案。抢险救灾指挥部根据灾区情况，认为415工作面连续爆炸着火严重，抢险救灾人员不能进入灾区，拟定采用注水灭火的方案并开始实行。至2023年2月14日共向井下注水44．3X10（4）立方米，2月16日，经救护队员探明。注水灭火达成预期效果，2月22日矿井主通风系统恢复，开始实行排水，巷道维修及搜救遇难矿工的工作。
在方案实行过程中，抢险救灾指挥部不断修改完善灭火方案。国家安全生产监督管理总局局长李毅中多次听取事故抢险工作报告并作出具体指示，派出有关同志到现场进行指导，国家安全生产监督管理总局副局长王显政、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤、陕西省副省长洪峰亲临现场，赵铁锤、洪峰同志还探人事故井下指导抢险工作。截至2023年8月17日，166名遇难人员遗体所有找到，并得到逐—辨认和妥善解决，事故抢险救灾、善后工作、井下勘察工作相继结束。国家安全生产监督管理总局先后14次以值班信息和专题报告形式向国务院报告抢险救灾和事故调查工作进展情况。
三、事故性质及因素
(一)事故直接因素
位于415工作面顶部的l号联络巷与高位巷连接处，2023年11月24日8点班封闭后，导致1号联络巷为盲巷，并形成瓦斯积聚，积聚的瓦斯通过1号联络巷与运送顺槽连接的交叉口及周边裂隙不断涌入工作面下隅角液压支架尾粱后侧区域，由于1号支架处冒顶增大了该处顶部裂隙，进一步增长了瓦斯涌出量，使该区域瓦斯积聚并达成爆炸界线；在下隅角靠采空区侧进行强制放顶时，违章放炮产生明火引瓣瓦斯。
(二)事故间接因素
1.采区和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。陈家山煤矿为高瓦斯矿井，开采的煤层为易自然煤层，综放工作面布置高位巷作为专用排瓦斯巷，违反《煤矿安全规程》第137条第七款的规定：四采区二水平大巷存在同一条巷道一段为进风，一段为回风的严重安全隐患；火工晶管理混乱，并违反作业规程的规定在下隅角靠采空区侧进行强制放顶放炮；瓦斯治理“十二字方针(即先抽后采、以风定产、监测监控)”不贯彻，特别是在2023年11月22日发生火灾后，没有加强瓦斯抽放的措施，抽放浓度一直维持在15％～20％，高位巷里段瓦斯浓度一直处在爆炸范围内。
2．矿井安全技术措施不到位。2023年11月23日、24日415工作面相继发生瓦斯爆燃，虽然采用了一系列灭火措施，但在实行中管理不严密，特别是当工作面推动到接近于1号联络巷附近时，采用的措施不妥。11月24日封闭1号联络巷后，没有采用相应的安全措
施解决1号联络巷内瓦斯积聚，以及工作面推动过程中随着顶板的垮落1号联络巷内积聚的瓦斯通过交叉点巷道和裂隙涌入下隅角的问题。没有吸取11月23日上隅角放炮强制放顶引起瓦斯爆燃事故的教训，没有采用措施解决上、下隅角空顶大易积聚瓦斯的隐患。
3．陈家山矿超能力生产，导致采掘接替严重失调。陈家山矿设计能力为150万吨／年，1997年核定矿井生产能力为150万吨／年，至事故前2023年实际出煤214．4万吨；采掘生产集中在四采区，采区内布置有1个回采工作面、3个综掘工作面、1个炮掘工作面、1个回撤工作面和一个打钻点，尚有维修巷道、注浆等工程，415工作面发生瓦斯爆燃后，在役有彻底消除隐患前，既没有减少415工作面区域作业人员，也未停止其他区域的作业，井在11月24日研究决定恢复生产作业，导致事故扩大。
4铜川矿务局对“安全第一、防止为主”的方针没有认真贯彻贯彻。该局片面地强调经济效益，所属煤矿普遍存在超能力生产问题；陈家山煤矿设计能力为150万吨／年，2023年铜川矿务局给陈家山煤矿下达了165万吨的生产计划，随后又下达了增产计划，规定达成220万吨的年生产能力，并制定了鼓励政策；11月23日、24日陈家山煤矿415工作面发生瓦斯爆然后，不向陕西煤业集团有限责任公司报告，矿务局派出驻矿工作组指导防灭火工作，但组织领导不力，在没有彻底消除隐患前、未能保证安全的情况下，与矿领导共同组织研究决定恢复生产作业，冒险组织生产，导致事故扩大；明知陈家山煤矿使用高位巷作为专用排瓦斯巷违反《煤矿安全规程》，却对此进行了审批。
5．陕西煤业集团有限责任公司没有严格贯彻“安全第一，防止为主”的方针．对铜川矿务局业务指导不力；对铜川矿务局重效益、轻安全和超能力生产及2023年11月23日、24日陈家山煤矿415工作面发生爆燃后不向集团公司报告等问题负有管理责任；对集团公司有关职能部门管理不严格，对职能部门没有认真履行职责的问题失察。
6．陕西省煤炭工业局未能对的解决安全与生产的关系，对煤炭行业安全生产工作重视不够，未能认真研究解决本省国有煤矿存在的超能力生产问题，对国有煤矿安全生产的指导、督促，协调不力，对2023年与铜川矿务局签订的安全生产目的责任书，督促、检查贯彻不够。
7．陕西煤矿安全监察局铜川监察分局膜行职责不到位。陈家山煤矿是铜川监察分局重力生产和高位巷作为专用排瓦斯巷的隐患问题督促整改不没有发现陈家山煤矿四采区二水平大巷存在同一条巷遭调查认定，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“11.28”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
四、责任认定及解决建议
共对陕西省人民政府原副省长等24位相关负责人进行解决。其中移送司法机关解决3人、给予党纪、行政处分21人。
五、防范措施及肄议
(一)陈家山煤矿在2023年4月、2023年11月发生两次一次死亡30人以上特别重大瓦斯爆炸事故，暴露出该矿在安全生产管理上存在严重缺陷。建议该矿采用更加严格的措施和制度，加强矿井安全生产管理，加强职工安全生产知识培训，提高职工安全生产意识，杜绝违章作业。
(二)陈家山煤矿要进一步加强各项技术管理。陈家山煤矿屑易自然煤层，按照《煤矿安全规程》，必须立即停止采用专用排瓦斯巷排放瓦斯。该矿在采用低位放顶煤开采方法时，要进一步完善工作面上、下隅角落顶煤的安全技术措施，杜绝在工作面上、下隅角爆破落顶煤；合理布置工作面，研究制定适合本矿煤层开采条件的煤炭开采技术措施。
(三)铜川矿务局要严格按照矿井槟定的生产能力合理安排生产计划；要加强事故隐患的排查、督促整改和上报、通报制度；加强对本矿区煤炭开采的安全技术、瓦斯抽放技术研究，加强对下属各煤矿公司的安全生产技术指导工作。
(四)陕西煤业集团有限责任公司要进一步完善安全生产管理制度，加强对各下属煤矿公司的安全生产管理工作，联合相关煤矿科研机构加强对所属各煤矿存在的技术难题进行联合攻关，特别是针对铜川矿区存在的瓦斯抽放效果不佳的问题，加强技术研究，解决陈家山煤矿及其他煤矿的瓦斯抽放问题。
(五)鉴于本次事故中玻璃钢瓦斯抽放管路的爆炸导致灾害扩大的教训，建议煤炭行业管理部门组织有关公司和科研单位进一步开展玻璃钢瓦斯抽放管抗破坏性研究，建议类似煤、油、气共生的高瓦斯矿井谨慎使用玻璃钢抽放管。
(六)陕西省人民政府要进一步贯彻贯彻“安全第一、防止为主”的方针。严格贯彻贯彻《国务院办公厅关于完善煤矿安全监察体制的意见》《国务院关于防止煤矿生产安全事故的特别规定》，切实加强煤炭行业管理和煤矿安全监管工作，认真查找并整改煤炭行业管理及煤矿安全监管工作中存在的问题，完善和健全煤矿安全监管体制，贯彻职责，并通过搞好全省煤炭行业发展规划，引导煤炭市场健康发展，从主线上解决各类煤矿存在的超能力生产问题。

3、黑龙江七台河东风煤矿＂11.27＂特别重大煤尘爆炸事故基本情况
2023年11月27日21时22分，黑龙江龙煤矿业集团有限责任公司七台河分公司东风煤矿发生一起特别重大煤尘爆炸事故，导致171人死亡，48人受伤，直接经济损失4293万元。
（一）矿井概况
东风煤矿是原国有重点煤矿，从属于原七台河矿务局。1998年改制为七台河精煤集团有限责任公司。2023年七台河分公司划入龙煤集团。东风煤矿各种证照均在有效期内。2023年核准生产能力为50万吨/年。该矿为高瓦斯矿井，煤尘具有强爆炸性。
（二）事故因素
1.事故直接因素是：违规放炮解决主煤仓堵塞，导致煤仓给煤机垮落、煤仓内的煤炭忽然倾出，带出大量煤尘并导致巷道内的积尘飞扬达成爆炸界线，放炮火焰引起煤尘爆炸。
2.事故的重要因素：
一是东风煤矿长期违规作业，特殊工种作业人员无证上岗严重，超能力生产。
二是七台河分公司对东风煤矿超能力生产未采用有效解决措施，对事故隐患整改情况不跟踪贯彻。
三是龙煤集团对东风煤矿长期存在的重大事故隐患失察。
四是省经委未能全面履行煤矿安全生产监督管理职责。
五是黑龙江煤矿安全监察局佳合分局对东风煤矿未彻底排查重大事故隐患的行为督促整改不力。
3. 经调查认定这起事故是一起责任事故。
（三）对事故负责人员的解决

共对黑龙江省副省长等30位相关负责人进行解决。其中移送司法机关解决11人、给予党纪、政纪处分19人。

4、山西省“12.5”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
2023年12月5日23时7分，山西省临汾市洪洞县瑞之源煤业有限公司(原洪洞县新窑煤矿)发生特别重大瓦斯爆炸事故，导致105人死亡，18人受伤(其中4人重伤)，直接经济损失4275万元。
事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，中共中央政治局常委、国务院温家宝总理和中共中央政治局常委、中央政法委书记周永康同志都作出重要批示。中共中央委员、山西省委书记张宝顺、山西省人民政府时任代省长孟学农，时任副省长靳善忠，安全监管总局时任局长李毅中、时任副局长王显政、国家煤矿安监局局长赵铁锤以及监察部、国土资源部、全国总工会有关同志迅速赶赴现场，指导事故抢救和蔼后工作，组织开展事故调查，并慰问了参与抢险的救护队员。
依照国家有关法律法规，并报经国务院批准，12月9日成立了以李毅中为组长，孟学农、赵铁锤、监察部副部长屈万祥、国土资源部党组成员王瑞生、全国总工会书记处书记张鸣起、靳善忠、煤矿安监局副局长付建华为副组长的国务院事故调查领导小组。同日成立了由赵铁锤同志兼任组长，安全监管总局、监察部、煤矿安全监察局、国土资源部、全国总工会和山西省人民政府及有关部门负责人参与的国务院事故调查组，并聘请技术专家参与事故调查。最高人民检察院派员参与了事故调查工作。
事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和技术鉴定，查清了事故的通过和因素，认定了事故性质和责任，提出了对有关负责人员、责任单位的解决建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、瑞之源煤业有限公司基本情况
(一)矿井沿革及证照情况
山西洪洞瑞之源煤业有限公司位于山西省临汾市洪洞县左木乡红光村，该矿原为左家沟乡办煤矿，2023年临汾市进行煤矿明晰产权、上交资源价款试点，该矿由乡办公司变为私营公司。
2023年山西省煤炭资源整合和有偿使用工作领导组办公室以晋煤整合办核[2023]72号文批准该矿单独保存．事故发生前“六证”齐全，均在有效期内，采矿许可证批准开采2＃、3＃煤层，实际开采2＃煤层，并超层违法盗采9＃煤层。
(二)矿井概况
该矿核定生产能力21万吨／年，开采的2＃煤层平均厚度2m，采煤方法为壁式炮采，2＃煤层瓦斯绝对涌出量为1.81m3／min，相对涌出量3.91m3／t，为低瓦斯矿井；煤尘具有爆炸性，为易自燃煤层。该矿2023年终开始越层进入9＃煤层盗采，9＃煤层平均厚度2m，未进行瓦斯等级、煤尘爆炸性及煤层自燃倾向性鉴定。
矿井采用斜井、平峒混合开拓方式，主井为斜井，副井、回风井为平峒。通风方式为中央并列抽出式通风，矿井总进风量为1444m3／min，总排风量为1533 m3／min。
该矿在2＃煤仓和9＃煤仓的底部做了一暗立井绕道，形成了2＃煤层和9＃煤层间的联络巷，担负9＃煤层开采系统的行人、进风，检查时矿方用钢板和煤渣掩盖。
该矿2＃煤层生产系统布置有一个回采工作面，2个掘进工作面。9＃煤层非正规开采，事故当班有10个以掘代采工作面，均为放炮落煤；另布置有2个掘进工作面。
矿井主斜井采用TD75型皮带输送机提高，副平峒辅助提高采用矿车运送。2＃煤层回采工作面采用刮板输送机运送，
顺槽为刮板输送机与胶带输送机运送，辅助运送采用 JD-11.4型调度绞车运送；9＃煤层采用人工装车，三轮车运至主斜井煤仓，再由主斜井皮带提高到地面。
矿井2＃煤层安装了KJ70型安全监控系统，防尘洒水与防火系统管路共用。9＃煤层未建立安全监控系统和防尘洒水、防火系统。
事故发生前，井下作业人员128人。其中2＃煤层有作业人员73人；9＃煤层有作业人员55人。
二、事故的发生与抢救情况
(一)事故发生通过
2023年12月5日23时7分，正在矿调度室值班的任天会听到爆炸声，立即通过副矿长秦三顺向矿长高建民作了报告，矿井重要通风机停止运营，高建民立即开车从矿部赶到井口(大约5分钟)，到检身房询问有关情况后，又到重要通风机房送电，由于井下爆炸，重要通风机无法运营，高建民返回调度室组织自救。
(二)事故抢险救援情况
2023年12月6日5时，该矿向洪洞县安全生产监督管理局报告了该矿发生爆炸事故情况。12月6日5时30分，临汾市矿山救护大队接到召请电话，立即出动两个值班小队赶赴事故矿井，7时15分到达现场。到矿后在了解到井下2＃煤层采区尚有生存矿工时，迅速组织两个小队由副平硐进入2＃煤层施救。
与此同时，抢险指挥部命令临汾市矿山救护大队直属的此外两个小队和乡宁中队的三个小队立即赶赴事故矿井。为进一步加强抢险救护力量，抢险指挥部又召集霍州煤电集团矿山救护大队和汾西矿业集团矿山救护大队增援。
事故发生后，矿方在长达6小时1 3分的时间内，未按照规定及时上报事故情况，盲目组织人员(37人)下并抢救，致使其中15人遇难。在自救过程中，为抢救在2＃煤层作业的唐元平队24人，在未将2＃煤层其别人员撤出的情况下，盲目打开2＃煤层与9＃煤层之间的联络密闭，导致2＃煤层风流短路，导致次生事故，扩大了事故死亡人数。
这次事故共导致105人死亡，其中，发生事故的9＃煤层52人死亡，2＃煤层53人死亡(涉及15名自救人员)。
三、事故因素及性质
(一)直接因素
该矿非法盗采的9＃煤层以掘代采作业点(40m巷道)无风作业，导致瓦斯积聚，达成爆炸浓度界线；由于违章放炮产生火焰，引爆瓦斯；煤尘参与爆炸。
(二)间接因素
1．瑞之源煤业有限公司长期超层越界非法盗采9＃煤层，超能力、超定员组织生产，安全生产管理混乱，盲目施救，迟报事故。
(1)该矿超层越界非法盗采9＃煤层。该矿采矿许可证批准开采2＃和3＃煤层，但又非法在9＃煤层布置一套系统，采用做假密闭、暗道等手段，长达2年时间违法盗采国家煤炭资源。
(2)该矿迟报事故，盲目施救。事故发生后，未按规定及时上报，迟报6个多小时，贻误了抢救时机；盲目组织施救，打开2＃煤与9＃煤层之间的联络密闭，扩大了死亡人数。
(3)该矿严重超能力、超定员组织生产。该矿生产能力核定每年21万吨，在停产整顿期间，2023年生产原煤60多万吨，2023年生产原煤22万多吨。按规定该矿每班井下作业人员不得超过61人，但事故发生时当班井下作业人员多达128人。
(4)该矿安全生产管理混乱。该矿盗采9煤层时，多头采煤，无风、微风作业，没有合理的通风系统，没有安装瓦斯监测监控系统，该矿违规大量使用非防爆机动三轮车，不使用防爆接线盒连接电缆；该矿层层转包，以包代管；培训制度不贯彻，没有严格的下井登记制度。
2．煤炭工业管理部门对煤矿公司安全生产工作监督管理不力，对瑞之源煤业有限公司安全管理混乱，超能力、超定员组织生产的问题失察，对严重超层越界盗采9＃煤层的违法行为失察。
(1)洪洞县煤炭工业局(安全生产监督管理局)未对的履行职责，没有对瑞之源煤业有限公司改扩建工程组织竣工初验；对该矿借巷道维护之名违规组织盗采行为失察；对该矿严重超层越界、超能力、超定员非法组织生产并在井下违规使用非防爆机动三轮车等重大安全隐患排查、监管不力。
(2)临汾市煤炭工业局对煤矿安全生产工作监管不力，未按照规定对瑞之源煤业有限公司矿井改扩建工程认真组织竣工验收；对该矿长期超层越界盗采9＃煤层违法行为失察；对该矿安全生产管理混乱、超能力、超定员组织生产、井下违规使用非防爆机动三轮车等重大安全隐患等问题失察。
(3)山西省煤炭工业局对煤矿安全生产工作监管不力，未能认真督促、检查下级煤炭工业管理部门开展煤炭安全生产管理工作，对县、市煤炭工业局的工作指导不力；煤矿专项整治工作存在薄弱环节。
3．国土资源管理部门监管矿产资源开发运用和保护工作不力，对瑞之源煤业有限公司严重超层越界盗采9＃煤层的违法行为失察
(1)洪洞县国土资源局未对的履行职责，在该矿末如实填报违法开采行为、未准时足额缴纳采矿权价款、局资源管理服务中心未认真进行块段开采考核的情况下，批准该矿年检工作合格；在该矿未提供采矿权价款和资源补偿费足额缴纳证明的情况下，上报批准转让采矿权和换发证照的审核意见：对瑞之源煤业有限公司严重超层越界盗采9＃煤层的违法行为失察。
(2)临汾市国土资源局对煤炭资源管理工作监管不力，督促、检查下级部门查处超层越界行为、审查年检材料、审核采矿权转让和监督储量块段开采等工作不力；对县国土资源局业务指导工作不到位；在瑞之源煤业有限公司未提供采矿权价款和资源补偿费足额缴纳证明的情况下，上报批准转让采矿权和换发证照的审核意见；对该矿长期存在严重超层越界盗采9＃煤层的违法行为失察。
(3)山西省国土资源厅对煤炭资源开发管理和保护工作监管不力，对下级国土资源管理部门履行矿产资源监管工作不到位的情况督促检查不力，在洪洞县瑞之源煤业有限公司未提供采矿权价款和资源补偿费足额缴纳证明的情况下，违规批准转让采矿权和换发采矿许可证。
4．劳动保障部门监管煤矿公司劳动用工工作不力，对瑞之源煤业有限公司未按照核定人员数量进行全员签订劳动协议和参与就业培训的问题督促整改不到位；对该矿存在严重超定员非法用工的问题失察。
5．洪洞县公安机关监管煤矿公司使用火工品工作不力，对瑞之源煤业有限公司火工品供应量的审核把关不严，对该矿私自购买、使用民用爆炸物品的违法行为失察。
6．煤矿安全监察机构对煤矿安全生产工作监察不力，对该矿特种作业人员未持证上岗的问题督促、检查不到位，对该矿长期存在严重超层越界、超能力、超定员组织生产的违法行为失察。
7．洪洞县、临汾市人民政府贯彻贯彻国家安全生产方针政策和《国务院关于防止煤矿生产安全事故的特别规定》等法律法规工作不力，对煤炭工业管理、国土资源监管等职能部门的工作督促、检查不到位，组织开展煤矿公司安全生产隐患排查专项行动不到位，隐患排查不彻底。
(三)事故性质
经调查认定，山西省临汾市洪洞县瑞之源煤业有限公司 “12.5”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

四、对事故有关负责人员的解决建议
共对山西临汾市市长、煤矿安全监察局临汾分局局长等77位相关负责人进行解决。其中移送司法机关解决39人、给予党纪、政纪处分38人。
五、防范措施
(一)山西省有关部门要严厉查处超层越界等非法盗采行为，规范采矿秩序。进一步健全政府统一领导、有关部门共同参与的联合执法机制，制订具体的制度和办法，明确有关部门的职责，依法做好煤炭资源开发和保护工作，严厉打击私挖乱采、超层越界、已关闭矿井死灰复燃等非法、违法开采行为。对已关闭矿井和列入资源整合矿井要派专人盯守，并加大巡回检查力度。对发现有超层越界、弄虚作假、逃避监管等非法违法行为的矿井，要依法取缔关闭，没收非法所得，并严厉追究矿主和有关人员的责任。
(二)山西省煤矿公司要突出抓好“一通三防”管理。要认真组织制定并贯彻“一通三防”专项措施，通风系统必须合理、稳定，通风设施必须完善、可靠；严禁巷道式采煤、以掘代采、多头作业，坚决杜绝无风、微风作业．一旦发现井下作业地点无计划停风或瓦斯超限，必须立即停止作业、撤出人员采用措施解决；严格执行瓦斯检查制度，加强对采掘工作面的瓦斯检查；必须按规定的地点和数量安装瓦斯监测监控装置，并保证系统正常工作。
(三)山西省有关部门要切实加强对煤矿劳动组织的监管。督促煤矿认真贯彻煤矿劳动定员管理的有关规定，严格控制井下作业人数，立即纠正劳动组织管理方面的混乱问题。对多水平多采区同时生产的矿井，必须按规定严格控制采掘工作面个数，达不到劳动定员规定的矿井要坚决压产减人。合理安排作业工序，严禁交叉作业。除带班人员和要害岗位、特殊工种人员需现场交接班外，严禁其别人员在采掘作业现场交接班。严禁在井下使用非矿用机电设备和非防爆机动三轮车。
(四)山西省要吸取“12．5”事故教训，进一步加强煤矿隐患排查工作。按照“隐患治理年”的总体部署，按照查大系统、治大隐患，防大事故的规定，认真贯彻矿井瓦斯防治方面隐患排查治理。严格排查、检查煤矿通风系统是否合理，通风设施是否完善、可靠，是否有无风、微风作业，矿井安全监测监控系统运营是否正常等，及时发现和查处违章指挥、违章作业和违反操