检验科质量管理自查表.doc

检查科质量管理自查表
填表人： 填报日期： 年 月 日
标准
自查要点
自查方法
自查评价
a
b
c
d
一、科室管理（15分）
-1
-0.5
-0.2
-0.1
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。（每项1分）
1、无非卫生技术人员从事检测活动。
使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分。

2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。

3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。

5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。
发现此类情况，当月质控考评为零分。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。（每项1分）
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点涉及传染病疫情报告，急诊检查，标本接受与解决管理，防止院内感染制度，检查质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检查报告审核与发放,检查结果登记等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣0.1分。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故解决条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
每月随机抽查检查人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、规范和常规。（每项1分）
1、医务人员在临床的检查活动中能遵循与其执业活动相关的重要法律、法规、规章、规范和常规。
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。

4、制定本科室突发事件应急预案（每项1分）
1、制定有本科室突发事件应急预案。
无相应预案不得分。

2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实行。（每项1分）
1、科室有专业技术人员梯队建设目的、制度和实行措施。
无科室梯队建设目的、制度、和实行措施的酌情扣分。

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实行目的。
无科室继续教育培训目的和实行目的的酌情扣分。

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。

6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。（每项1分）
1、科主任/学科带头人具有承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。
未达成规定规定的酌情扣分。

2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
未达成规定规定的酌情扣分。

二、患者服务与患者安全（12分）

1、医疗服务的可及性与连贯性。
（每项1分）
1、应尽力使患者从标本采集、检查、取报告具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的规定。
未按规定执行不得分。

2、患者投诉与纠纷解决。（每项1分）
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责解决投诉纠纷，并有记录及整改意见。
未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见或不完善酌情扣分。

3、就诊环境管理。
（每项1分）
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。

2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

4、严格执行核对制度，准确辨认患者的身份。（每项1分）
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行核对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行核对制度不得分，局限性3种辨认方法者酌情扣分。

2、建立使用检查条形码作为标示，便于实行操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无检查条形码辨认标示不得分。

5、建立实验室“危急值”报告制度。
（每项1分）
1、必须执行“危急值”报告制度。
科室未建立报告制度不得分。

2、科室对“危急值”报告应有登记。
无“危急值”报告登记不得分。

3、对“危急值”报告结果不拟定期，应立即反复检查。
未对“危急值”结果及时采用措施导致不良后果不得分。

6、积极报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
（每项1分）
1、医护人员应积极报告医疗安全（不良）事件。
未积极上报安全（不良）事件导致不良后果视情节轻重酌情扣分。

2、建立征询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检查前期准备工作作出对的理解与选择。
未建立制度不得分，未执行酌情扣分。

三、急诊检查质量控制与连续改善（10分）

加强急诊检查质量管理，不断提高急诊检查质量。
（每项1分）
1、设立独立的急诊检查室，急诊检查人员相对固定，独立排班（节假日和夜班除外）。
未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。

2、急诊检查项目能24小时满足临床需要。单个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通检查应在2小时内出具报告，特殊检查应在24小时内出具报告。
未在规定期间内出具报告视其情况酌情扣分。

3、合理开展急诊检查项目，满足临床急诊需要。
未按规定执行不得分。

4、急诊检查室应有具体负责人对检查报告进行审批、复检、发放及并登记。
未按规定执行不得分。

5、急诊检查室应有具体负责人对检查报告进行审批、复检、发放及并登记。
未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分。

6、急诊检查质量控制符合临床检查质量规定。
未按规定执行不得分。

7、急诊检查的生物安全和医院感染防控符合临床检查安全和医院感染防控规定。
未执行生物安全和医院感染防控相关规定酌情扣分。

8、必须执行危急值报告制度。
未按规定执行不得分。

9、急诊检查的设备、维护、保养、校准同临床常规规定。
未按规定执行不得分。

10、试剂管理严格按照我院有关规定执行。
未按规定执行不得分。

四、临床检查质量控制与连续改善（32分）

1、实行检查全程质量管理，保证检查质量。（每项2分）
1、检查前质量：1）科室制定《检查标本的采集、保存与运送》手册，并下发临床科室；2）参与医院新进人员的分析前质量保证培训工作，定期对临床进行检查标本的采集与运送进行指导与督察；3）每年定期组织对临床医护人员有关检查标本的采集、保存与运送进行培训；4）科室负责检查样本的验收、前解决、检测后样本的保存工作。
未按照相关规定执行视其情况酌情扣分。

2、检查中间质量控制：1）科室制定各专业检查操作标准及流程2）检查技术人员应严格执行检查相关标准程序及流程；3）科室负责人对检查程序进行评审和确认。
未按照相关规定执行视其情况酌情扣分。

3、检查后质量控制：1）科室应建立审核制度，检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；2）检查后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全规定进行解决。
未按相关规定执行酌情扣分。

4、建立差错及事故登记制度。对不符合项应采用纠正措施，并加以验证。
未建立差错及事故登记制度不得分。

5、实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存。
未按规定执行不得分。

6、执行传染病报告制度。
违反传染病报告制度不得分。

2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理、加强危险品、毒株、菌株的控制。（每项2分）
1、建立科室仪器校舍准、保养操作规程，并有完整的校准保养记录。
未建立相应操作规程不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。

2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。
无专人负责不得分。

3、规定强检的计量器具应定期强检，及时淘汰检定不合格的设备。
未按规定执行不得分。

4、对需要校准的检查仪器、检查项目和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。
未按规定执行不得分。

5、试剂管理严格按照我院有关规定执行。
未按规定执行不得分。

6、危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专用、专解决的原则。
未按规定执行不得分。

3、“危急值”管理。（每项2分）
1、检查科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值”项目的范围。
未按规定执行不得分。

2、出现危急值应严格按照危急值解决程序对标本、标本采集、标本接受及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。

3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。

4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。

五、实验室质量控制与连续改善（8分）

1、室内质控。
（每项1分）
1、各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品
未按规定实行室内质控酌情扣分。

2、拟定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平，定性检测应有阴性、阳性和弱阳性。
未按规定进行检测不得分。

3、严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控解决及因素分析记录。
未按规定执行不得分，无失控解决及分析结果视其情况扣分。

2、室间质控。（每项1分）
1、各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行
未按规定执行不得分。

2、临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年平均及格；免疫学室间质评全年平均及格（平均成绩在全国平均水平之上）；细菌室间质评全年鉴定对的率>80%
具体指标不符合国家规定不得分。

3、实验室对比管理。（每项1分）
1、未参与室间质评的实验项目，需进行实验室比对。
未按规定执行不得分。

2、各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程。
未按规定执行不得分。

3、比对实验数据应保存原始数据，并保存五年。
未按规定执行不得分。

七、生物安全与医院感染防控（15分）

1、贯彻贯彻《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院《生物安全手册》等有关规定。
（每项1分）

1、科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录。
无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。

2、依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实行，重点是1）实验室内务管理制度；2）工作人员安全防护制度；3）实验室安全防护制度；4）标本采集运送制度；5）菌、毒株保管制度；6）锋利器具安全使用制度；7）废弃物解决制度8）安全应急解决制度。
未按规定执行不得分。

3、实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备及个人防护用品。
未按规定执行不得分。

4、医疗刻弃物的解决应严格按照废弃物分类管理办法执行。
未按规定执行不得分。

5、做好生物安全防护记录（涉及废弃物交接，工作人员生物安全培训，菌、毒株保管，工作人员体检，连续改善，应急事故解决记录）。
无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。

2、实验室医院感染防控。（每项1分）
1、按照《医院感染管理办法》规定，贯彻医院感染管理规章制度和工作标准，严格招待技术操作规范和工作流程。
未按规定执行不得分。

2、实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定。
未按规定执行不得分。

3、实验室应将生活区和实验区分离，能有效保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。
未按规定执行不得分。

4、积极开展病原微生物培养项目，特别是血、尿、便、痰或其他体液。
未按规定执行不得分。

5、积极配合多重耐药菌（MDRO）的检测，满足医院感染管理规范II类环境规定，每月有检测记录。
未按规定执行不得分。

6、冰箱有定期消毒记录，每日监测4次温度，记录齐全；每月有检测记录。
未按规定执行不得分。

7、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可反复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
未按规定执行不得分。

8、医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准防止、手卫生规范。
未按规定执行不得分。

9、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类解决规定执行。
未按分类解决不得分。

10、实验室工作人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。
每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参与培训的不得分

八、专科医疗质量与连续改善(8分)

1、检查专业技术。
（每项1分）
1.常规开展检查项目，涉及临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学。
未按相关规定执行不得分。

2.开展各种标本（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌物和血液等）的物理、化学、涂片检查；开展血常规、溶血、骨髓细胞形态（组化、免疫分型）凝血、血流变等实验；如用尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录并报告；血常规检查有镜检标准，镜检有记录并报告。

3.临床化学：检测类别涉及蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等；有生命紧急值和报告制度。

4.临床免疫学：检测类别涉及体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白等；ELISA实验以酶标仪读数判断结果，并有原始记录。

5.临床微生物学：项目涉及涂片、培养、鉴定、药敏等实验及耐药性的检测、常见细菌鉴定规定到种，药敏实验用药的选择有制度和依据，细菌培养阳性率≥30%。

2、二级医院评审技术指标。（每项1分）
1.所有开展项目均建立操作文献，有规范的标本管理和报告记录；所有专业均常规开展室内质控工作，平均RCV小于省推荐RCV；参与省级以上临床检查中心组织的室内质评活动，成绩合格。

2.积极增长检查专业相关技术项目，满足临床医疗技术发展。
未按相关规定开展技术不得分。

3.科室必须完毕二级医院评审技术指标。
未达相应指标视其情况酌情扣分。

总分： 科室负责人：