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上海市
医疗机构校验申请书

医疗机构名称 ： （章）

法 定 代 表 人： （签名）
（重要负责人）

年 月 日

上 海 市 卫 生 局 制
医 疗 机 构 简 况

医疗机构名称 第二名称
医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
执业许可证有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日
医疗机构地址 行政区划 静安区
互联网址：
电话 □□□□□□□□ 传真□□□□□□□□ 邮编 □□□□□□
分支机构名称
与否已登记： 有无独立执业许可证： （如有，请另行填写本表）
院外执业点
与否已登记： 有无独立执业许可证： （如有，请另行填写本表）
设置单位名称 主管单位名称
等级 □三级 □二级 □一级 □甲等 □乙等 □丙等 □未评估
所有制形式 □全民 □集体 □私人 □中外合资 □其他
性质 □非营利性政府办 □非营利性非政府办 □营利性
从属关系 □中央属 □省、自治区、直辖市属 □直辖市区、省辖市、地区（盟）属
□省辖市区、地辖市属 □县（旗）属 □街道办事处属 □乡（镇）属
□村属 □其他
服务对象 □社会 □内部 □境外
类别 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院 □民族医医院 □专科医院 □康复医院 □妇幼保健院 □小区卫生服务中心（站）□中心卫生院 □乡（镇）卫生院 □街道卫生院 □疗养院
□综合门诊部 □专科门诊部 □中医门诊部 □中西医结合门诊部 □民族医门诊部 □诊所 □中医诊所 □民族医诊所 □卫生所 □医务室 □卫生保健所 □卫生站 □村卫生室（所） □急救中心 □急救站 □临床检查中心 □专科疾病防治院
□专科疾病防治所 □专科疾病防治站 □护理院 □护理站 □其他诊断机构
法定代表人姓名 重要负责人姓名
性别 □男 □女 性别 □男 □女
出生年月 专业 出生年月 专业
职务 职称 职务 职称
最高学历 最高学历
占地面积 建筑面积 绿化率（%） 建筑面积中业务用房面积
投资总额 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 注册资金 万元
核定床位数 实际开放床位数 观测床位数 牙椅数
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □健康体检
校验记录 20□□——20□□年度校验 校验日期：20□□年□□月□□日
校验成果：□合格 □暂缓
暂缓原因： □不符合《医疗机构基本原则》
□评审不合格
□未参与评审
□其他

部分医疗执业活动自查成果汇总

（ ～ 年度）
1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分状况（ □有 □无）

2、对照执业许可证超范围行医状况（ □有 □无）

3、聘任非卫生技术人员从事医疗活动（ □有 □无）

4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（ □有 □无）

5、无证装备大型医用设备（ □有 □无）

6、违规刊登医疗广告（ □有 □无）

7、市、区两级卫生行政部门行政惩罚状况（ □有 □无）

法人代表签字：
注：如存在以上状况，请详细阐明 年 月 日

诊断机构诊断科目申报表 请在□中划√”
代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注

□01. 防止保健科

□02. 全科医疗科

□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业
□03.02 消化内科专业
□03.03 神经内科专业
□03.04 心血管内科专业
□03.05 血液内科专业
□03.06 肾病学专业
□03.07 内分泌专业
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业

□03.10 老年病专业
□03.12 重症监护（内科）

□04. 外科
□04.01 一般外科专业
□04.01.01 肝脏移植项目
□04.01.02 胰腺移植项目
□04.01.03 小肠移植项目
□04.02 神经外科专业
□04.03 骨科专业
□04.04 泌尿外科专业
□04.04.01 肾脏移植项目
□04.05 胸外科专业
□04.05.01 肺脏移植项目
□04.06 心脏大血管外科专业
□04.06.01 心脏移植项目

□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业
□04.10 重症监护（外科）

□05. 妇产科
□05.01 妇科专业
□05.02 产科专业
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专业

□06. 妇女保健科
□06.01 青春期保健专业
□06.02 围产期保健专业
□06.03 更年期保健专业
□06.04 妇女心理卫生专业
□06.05 妇女营养专业

□07. 儿科
□07.01 新生儿专业
□07.02 小儿传染病专业
□07.03 小儿消化专业
□07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业
□07.06 小儿肾病专业
□07.07 小儿血液病专业
□07.08 小儿神经病学专业
□07.09 小儿内分泌专业
□07.10 小儿遗传病专业
□07.11 小儿免疫专业

□08. 小儿外科
□08.01 小儿一般外科专业
□08.02 小儿骨科专业
□08.03 小儿泌尿外科专业
□08.04 小儿胸心外科专业
□08.05 小儿神经外科专业

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代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注

□09. 小朋友保健科
□09.01 小朋友生长发育专业
□09.02 小朋友营养专业
□09.03 小朋友心理卫生专业
□09.04 小朋友五官保健专业
□09.05 小朋友康复专业
□10. 眼科
□11. 耳鼻咽喉科
□11.01 耳科专业
□11.02 鼻科专业
□11.03 咽喉科专业
□12. 口腔科
□12.01 牙体牙髓病专业
□12.02 牙周病专业
□12.03 口腔粘膜病专业
□12.04 小朋友口腔专业
□12.05 口腔颌面外科专业
□12.06 口腔修复专业
□12.07 口腔正畸专业
□12.08 口腔种植专业
□12.09 口腔麻醉专业
□12.10 口腔颌面医学影像专业
□12.11 口腔病理专业
□12.12 防止口腔专业
□12.13 其他
□13. 皮肤科
□13.01 皮肤病专业
□13.02 性传播疾病专业
□14. 医疗美容科
□14.01 美容外科
□14.02 美容牙科
□14.03 美容皮肤科
□14.04 美容中医科
□15. 精神科
□15.01 精神病专业
□15.02 精神卫生专业
□15.03 药物依赖专业
□15.04 精神康复专业
□15.05 小区防治专业
□15.06 临床心理专业
□15.07 司法精神专业

□16. 传染科
□16.01 肠道传染病专业
□16.02 呼吸道传染病专业
□16.03 肝炎专业
□16.04 虫媒传染病专业
□16.05 动物源性传染病专业
□16.06 蠕虫病专业

□17. 结核病科

□18. 地方病科
□19. 肿瘤科
□20. 急诊医学科
□21. 康复医学科
□22. 运动医学科
□23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业
□23.02 尘肺专业
□23.03 放射病专业
□23.04 物理原因损伤专业
□23.05 职业健康监护专业

□24. 临终关怀科

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代码 诊断科目 备注 代码 诊断科目 备注

□25. 特种医学与军事医学科

□26. 麻醉科

□27. 疼痛科

□28. 重症医学科

□30. 医学检查科
□30.01 临床体液，血液专业
□30.02 临床微生物学专业
□30.03 临床生化检查专业
□30.04 临床免疫、血清学专业
□30.05 临床细胞分子遗传学专业

□31. 病理科

□32. 医学影像科
□32.01 X线诊断科专业
□32.02 CT诊断专业
□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04 核医学专业
□32.05 超声诊断专业
□32.06 心电诊断专业
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业
□32.08 神经肌肉电图专业
□32.09 介入放射学专业
□32.10 放射治疗专业
□50. 中医科
□50.01 内科专业
□50.02 外科专业
□50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
□50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业
□50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□50.10 骨伤科专业
□50.11 肛肠科专业
□50.12 老年病科专业
□50.13 针灸科专业
□50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业
□50.16 急诊科专业
□50.17 防止保健科专业

□51. 民族医学科
□51.01 维吾尔医学

□51.02 藏医学
□51.03 蒙医学
□51.04 彝医学
□51.05 傣医学
□52. 中西医结合科

注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊断科目、变更记录、备注栏）

人 员 情 况（一）

职工
总数
其中卫生
技术人员数
其他技术
人员数
行政后勤
人员数
中医
医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理中医师

西医
医生
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
外国医师

中药
人员
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士

西药
人员
主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药剂师
西药剂士

检查
人员
主任检查师
副主任检查师
主管检查师
检查师
检查士

护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士
护理员

放射
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

口腔
技术
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其他
卫技
人员
中西医结合医师
其他技师
其中：营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士

其他中医
其他初级卫技人员
其中：中医学徒
一技之长

研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员

教学
人员
专家
副专家
讲师
助教

人 员 情 况二）
管 理 人 员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理中医师

主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师

主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士

主任西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士

主任护师
副主任护师
主管护师
护 师
护 士

主任技师
副主任技师
主管技师
技 师
技 士

其他技术人员
其中：高级
中级
初级

无职称人员

工程 技术 人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员

会计 人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员

其他
人员
高级职称：
中级职称：
工人 ：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：

大 型 医 用 设 备

设备名称
数量
配置日期
型号
许可证编号
1.
X线计算机断层扫描仪（CT）

2.
磁共振成像仪（MRI）

3.
直线加速器

4.
数字减影血管造影装置（DSA）

5.
数字减影血管造影装置（小C臂）

6.
电子束扫描诊断仪

7.
单光子发射核素计算机断层扫描仪

8.
正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）

9.
100万元以上激光治疗仪

10.
眼科准分子激光治疗仪

11.
伽玛刀

12.
X刀

13.
其他设备（数量）

钴-60治疗仪

体外循环机

血液透析机

800 mA X光机

腹腔镜（手术用）

后装治疗仪

1000 mA 以上X光机

碎石机

深部X光治疗机

γ - 摄影机

自动生化分析仪（10万元以上）

中央监护（套数、床数）

注：表格不够请复印

业 务 工 作 概 况
项 目
年度
年度
年度
服 务 量
门诊诊断人次

急诊诊断人次

出院人次

手术人次

床位使用率（％）

床位周转次数

出院者平均住院天数

医 疗 质 量
三级查房率（％）

入、出院诊断符合率（％）

病人死亡率（％）

院内感染率（％）

甲级病案率（％）

临床诊断与病理诊断符合率（％）

疑难病例讨论率（％）

术前讨论率（％）

手术前后麻醉访视率（％）

无菌手术切口甲级愈率（％）

费 用 情 况
财政拨款（万元）

业务收入（万元）

支出（万元）

门诊诊断人次均次费用(元)

出院者住院均次费用(元)

出院者每天住院均次费用(元)

上级主管单位意见：

年 月 日

如下内容由卫生行政部门填写：
审查人员意见：

签字：
年 月 日
科长意见： 签字：
年 月 日
区卫生局卫生监督所意见：

签字：
年 月 日
区卫生局处室意见：

签字：
年 月 日
局长核批：

签字：
年 月 日
校验成果：

签字：
年 月 日