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1、外阴癌 外阴癌(carcinoma of vulva)，约占女性全身恶性肿瘤的1%，占女性生殖道恶性肿瘤的3%～5%。其涉及来自表皮的鳞状细胞癌、基底细胞癌、派杰病(Paget’s disease)、汗腺癌(hidradenoma carcinoma)、恶性黑色素瘤和来自特殊腺体的前庭大腺癌、尿道旁腺癌。这些类型中，以鳞状细胞癌最常见，占外阴恶性肿瘤的80%～90%。现将外阴癌的诊治规范提出如下。 诊断 一、询问病史 按住院病历记录各项内容，应特别注意外阴瘙痒、糜烂、皮肤色素变化、肿物出现和增大的时间。 二、症状 外阴癌常伴有外阴瘙痒和出现各种不同形态的肿物，如
2、结节状、菜花状、溃疡状。恶性黑色素瘤，可出现色素沉着的肿物。肿物合并感染或较晚期癌可出现疼痛、渗液和出血。 三、身体检查 1. 全身检查：应注意有无消瘦和贫血、浅表淋巴结有无肿大，特别是腹股沟和锁骨上的淋巴结。 2. 妇科检查：除行妇科常规三合诊检查外，应具体检查外阴皮肤的色素变化和原发病灶的部位、大小、形态(涉及糜烂、结节、菜花、浸润等类型)以及与邻近器官的关系。应特别注意尿道口、阴道、肛管有无受侵犯及侵犯的深度。 3. 辅助检查：(1)病理检查：外阴病灶有明显肿物者应行活体组织病理检查。为保证病理诊断的准确性，活检时应取新鲜的病灶组织。凡临床拟为恶性黑色素瘤者，应
3、在做好手术准备的情况下取活检。尽量行肿物切除活检，并行快速冰冻切片病理检查，一旦确诊为该病，应立即手术治疗。外阴病灶呈浅表糜烂者，可通过涂甲苯胺蓝、荧光诊断仪或放大镜和显微镜观测，于阳性病灶处行活检，以提高病理检查的准确率。(2)细胞学检查：外阴病灶呈浅表糜烂者，可行病灶处涂片细胞学检查。(3)影像学检查：有条件者应行B超或CT、MRI等检查，以了解盆腹腔、腹膜后淋巴结和较晚期的病灶与周边器官、组织的情况。以便在治疗时作出准确分期，为制定治疗方案提供依据。(4)膀胱、直肠镜检查：对一些较晚期的外阴癌，行膀胱镜和直肠镜检查，以了解膀胱、直肠的情况是必要的。 临床分期 外阴癌的临床分期标准
4、目前有两种。一是国际妇产科联盟(International Federation of Obstetrics and Gynecology, FIGO)的分期法；另一是国际抗癌协会（International Union Against Cancer, UICC） 的TNM分期法。前者简易，临床易于掌握；后者准确，但较繁琐，两者各有其优缺陷。见表1。 治疗 一、上皮内肿瘤 上皮内肿瘤1级(VIN1)：(1)药物治疗：5% 5-氟尿嘧啶(5-FU)软膏，外阴病灶涂抹，天天1次。(2)激光治疗：外阴病灶经此方法治疗后，能保存外阴的外观，疗效亦较好。 VIN2～3级：采用手术治疗，术
5、式涉及外阴皮肤切除和单纯外阴切除。 二、外阴浸润癌 (一)手术治疗 由于年轻患者和初期病例日益增多，和近2023来对本癌瘤的生物学行为——淋巴结转移规律相关危险因素的进一步了解，目前，国际上对初期外阴癌的手术方式已不是单纯采用临床沿用达半世纪的传统的Taussig's和Way's术式，而趋向于个体化，特别是初期病例。但结合目前我国的情况，对初期癌淋巴管受累、浸润深度的病理检查存在一定的困难，故对其治疗仅作原则解决。 表1 外阴癌的临床分期标准 FIGO UICC 肿瘤范围 0期 TIS 原位癌，表皮内肿瘤 Ⅰ期 T1N0M0 肿瘤局限于外阴和(或)会
6、阴，肿物直径≤2cm,无淋巴结转移 Ⅱ期 T2N0M0 肿瘤局限于外阴和(或)会阴，肿物直径>2cm，无转移淋巴结 Ⅲ期 T1N1M0 任何肿瘤大小，侵犯及下尿道和(或)阴道，或肛门，和(或)有 T2N1M0 单侧区域淋巴结转移(腹股沟淋巴结阳性) T3N0M0 T3N1M0 Ⅳa期 T1N2M0 肿瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直肠粘膜，盆腔淋巴结和(或) T2N2M0 双侧区域淋巴结转移 T3N2M0 T4N0M0 Ⅳb期 任一T和N1有M1远处转移，涉及盆腔淋巴结转移 注：* T：
7、原发肿瘤；TIS：浸润前癌(原位癌)，肿瘤直径≤2cm；T2：肿瘤直径＞2cm；T3：肿瘤侵犯尿道下段和(或)阴道、肛门；T4：肿瘤侵犯尿道上段粘膜、膀胱粘膜和(或)直肠粘膜和(或)固定于骨盆。N：区域淋巴结；N0：无淋巴结转移；N1：单侧淋巴结转移；N2：双侧淋巴结转移。M：远处转移；M0：无远处转移；M1：有远处转移(涉及盆腔淋巴结转移) 1.各期术式的选择：应依据癌瘤临床期别、病灶部位来决定：(1)Ⅰ期： ①外阴广泛切除及同侧腹股沟淋巴结切除术；适应证：癌灶位于外阴一侧。②外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴切除术；适应证：癌灶位于外阴中部。(2)Ⅱ期：①外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和腹
8、股沟深层淋巴结(Cloquet's淋巴结)切除术；适应证：Cloquet's 淋巴结阴性者。②外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和一侧盆腔淋巴结切除术；适应证：一侧Cloquet's 淋巴结阳性者。③外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：双侧Cloquet's 淋巴结阳性者。(3)Ⅲ期：①外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；适应证：同侧腹股沟转移淋巴结固定或皮肤受累者。②外阴广泛切除、尿道前部部分切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵犯尿道前部者。③外阴广泛切除、肛门皮肤切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除除术； 适应证：癌灶侵犯肛门皮肤，且有双侧腹股沟转移淋巴结者。
9、4)Ⅳ期：①外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵犯肛管和(或)直肠和(或)下段直肠阴道隔。②外阴广泛切除、全尿道和部分膀胱切除、人工膀胱形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术； 适应证：癌灶侵犯尿道上段和(或)膀胱三角区。 2.各手术的范围：(1)外阴皮肤切除(skinning vulvectomy): 病灶区受累皮肤行皮片切除，厚度达皮下脂肪层厚约1 cm，切口缘应距病灶1 cm以上。(2)单纯外阴切除: 切除范围涉及阴蒂，双侧大小阴唇，会阴后联合，深度达皮下脂肪2 cm以上，保存会阴部及阴道。(3)外阴广泛切除: 切除范围上
10、界涉及阴阜，下界涉及会阴后联合，外侧为左右大阴唇皱襞。外阴皮肤切缘应距肿瘤2 cm以上，内侧沿尿道口左右而下，切除1 cm以上的阴道壁，深度达耻骨筋膜(上部)和内收肌筋膜(两侧)。(4)腹股沟淋巴结清除：Taussig's切口上界为髂前上棘与脐连线中点，下界为股三角尖。Way's切口自左右髂前上棘，向下弯至阴阜的弧形连线。切除范围外侧界为髂前上棘和缝匠肌表面，内侧为耻骨结节和内收肌，深度达腹外斜肌腱膜(上部)和阔筋膜(下部)。解剖股管分离股动、静脉，大隐静脉保存与否取决于病期早晚。分离皮片厚度约5～8 mm，注意应行Cloquet's淋巴结切除。(5)盆腔淋巴结清除: 此手术应经腹膜外进口，其
11、切除范围与宫颈癌同。 3.手术后的并发症：(1)手术切口延期愈合：外阴癌无论采用Taussig's或Way's术式，均存在有术野切口延期愈合的情况。对此类切口应按外科Ⅱ期愈合切口解决。(2)下肢淋巴性水肿；凡行腹股沟、盆腔淋巴结切除术的外阴癌患者，均可出现不同限度的下肢淋巴回流障碍性水肿。防止淋巴性水肿，应在术中仔细结扎上下端淋巴管。对此并发症需耐心治疗方能控制。治疗原则以反复利尿、加压包扎下肢为主。 (二)放射治疗 外阴癌中，鳞状细胞癌虽对放射线敏感，但由于外阴正常组织对放射线耐受性差，使外阴癌组织接受的剂量难以达成最佳治疗的放射剂量(鳞癌有效的治疗剂量为55～60 Gy，
12、而外阴正常组织仅能耐受40～45 Gy)。因此，放射治疗(放疗)在外阴鳞癌中，除少数初期、范围小的病例可行单纯放疗外，对其他外阴癌的治疗，其仅处在辅助地位。恶性黑色素瘤对放疗不敏感，应相对禁忌。 1.体外放疗：采用60Co、直线加速器或电子加速器对外阴原发癌灶或盆腔髂部淋巴区行放疗。外阴癌灶的放疗，应按病灶的大小，结合临床规定行个体化设计。盆腔髂部腹股沟区的放疗，其照射野上界为耻骨联合上缘上8～10 cm，相称于第5腰椎上缘；下界为耻骨联合上缘下4～5 cm，相称于闭孔膜处；外界为股骨头中线，内界为脐耻连线外2 cm，整个放射野为7 cm×12 cm～9 cm×15 cm的前后左右4野。
13、1)根治性放疗： 盆腔髂部剂量50～55 Gy/5～6周； 适应证：外阴为初期的小而表浅的病灶，腹股沟、盆腔淋巴结未行切除患者。(2)姑息性放疗： 外阴剂量25～30Gy/2～3周； 适应证：术前放疗者。 盆髂区剂量45～50 Gy/5～6周； 适应症：术后盆腔淋巴结阳性者。 2.组织间插植放疗：用放射源针60 Co、192Ir和镭，插入癌灶组织内进行放疗。其放射部位剂量应视根治性或姑息性治疗而定，可参考照射的剂量。此放疗法，应施以麻醉。 (三)化学药物治疗 表2 外阴癌的化疗方案 方案 药物组成 剂量 途径 每疗程时间 备注 PAB DDP(或c
14、arbo-platin) 20mg/m2 动脉灌注 每日用药1次， 每4周1个疗程 ADM 30mg/m2 共5日 或EADM 30mg/m2 第1、3日 BLM 8mg/m2 NF HN2 10mg 动脉灌注 每日1次， 每4周1个疗程 共4～8日 5-FU 500～750mg 动脉灌注 每日1次， 共8日 DPB DTIC 250mg 静脉滴注 第3～5天 每4周1个疗程 PDD 50mg 静脉滴注
15、 第2天 对黑色素瘤有效 BCNU 120mg 静脉滴注 第1天 注：DDP：顺铂；HN2：甲胺氮芥-2；DTIC：氮烯咪唑胺 由于目前所有的抗癌药对外阴癌疗效均不抱负。因此，化学药物治疗(化疗)仅可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。 1.常用有效的药物：阿霉素(ADM)或表阿霉素(EADM)或博莱霉素(BLM)、平阳霉素、顺氯氨铂(PDD)或碳铂(carbo-platin)、5-FU和氮芥(BCNU)。 2.化疗途径的选择： 鉴于外阴癌对化疗药物不敏感，采用全身用药。肌内注射(IM)、静脉注射(IV)疗效欠佳，为提高对药物的敏感性，应提高局
16、部药物浓度，可采用盆腔动脉给药(IA)，以提高疗效。 盆腔动脉给药的方法有：(1)腹壁下动脉插管灌注术， 此法经一侧腹壁下动脉插入导管，经髂外、髂总动脉，达腹积极脉下段(相称于腹积极脉分支处上2～3 cm，在肠系膜下动脉下2～3 cm)。此法可连续行天天灌注。该输液管如护理得好，可维持3～5个疗程。(2)超选择性动脉灌注化疗(介入化疗)： 此法经一侧股动脉插入导管，经髂外、髂总动脉，达髂内动脉，经造影，选择最接近肿瘤的供应血管进行一次性灌注给药，且可行暂时性栓塞，阻断血液供应，以增强局部药效的持久性。 3.化疗方案：见表2。 随访 治疗后的外阴癌应按下列时间进行随访。第1年：1～
17、6个月每月1次；7～12个月每2个月1次；第2年：每3个月1次；第3～4年：每半年1次；第5年以后，每年1次。 子宫颈癌 宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤，在我国宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。自70年代以来，虽然在全国很多地区积极开展了宫颈癌的普查普治，在某些地区，宫颈癌的患病率有明显下降，但从全国范围来看，宫颈癌的患病率仍居妇科恶性肿瘤的第一位。但如能初期诊断，及时、合理的治疗，其治疗效果是比较好的。宫颈上皮内瘤样变(CIN)是宫颈癌的癌前病变，这是一组病变涉及CIN1级，即宫颈轻度非典型增生；CIN2级，即宫颈中度非典型增生；CIN3级，即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变。为提高宫颈癌的诊治
18、水平及治疗效果，提出下列诊治规范。 诊断 一、询问病史 按住院病历询问并记录各项内容，特别要询问有无CIN的病史，如有，是否治疗过；治疗方法及效果如何；有无患性传播性疾病；有无多个性伴侣；性生活开始的年龄，孕产次和时间。 二、临床表现 1.初期无症状：无论是CIN还是初期宫颈癌患者，一般无明显症状。 2.阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。初期出血量一般较少，晚期病灶较大时，可表现为出血量多，甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短，经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。 3.白带增多：白带呈白色或血性，稀薄
19、似水样，也有为粘液、米泔样，有腥臭。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。 4.晚期继发性症状：晚期患者根椐病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。 5.后期衰竭：疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。 三、妇科检查 妇科检查必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查。 1.宫颈：光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症(宫颈腺
20、癌)，宫颈可呈桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆，触之易出血。表面覆盖有灰色坏死组织。 2.宫体：一般大小正常，若癌灶侵犯子宫，宫体也许增大、固定。 3.宫旁组织：癌肿浸润主韧带、宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状、质硬、不规则，形成团块直达盆壁、固定。 4.阴道和穹窿部：癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬，缺少弹性等。 四、辅助检查 1.阴道细胞学检查：凡已婚妇女，初次妇科检查或防癌普查时，必须进行阴道脱落细胞检查。用“小脚板”刮取子宫颈外口鳞柱状上皮交界处1周，取材涂片，立即固定于95%乙醇内15分钟，取出后采
21、用巴氏染色法染色。 细胞学诊断结果表达方法，目前仍可继续采用巴氏5级分类法。见表3。 除采用巴氏5级分类法外，现FIGO建议推广应用Bethesda(TBS)分类法。见表4。该分类法不仅对细胞学变化有具体的具体的描述。同时对标本制作、取材的妥当与否提出了规定。我国的一些大城市已开始采用此分类法，目前，正在积极准备，将向全国推广。 图1 宫颈细胞学涂片结果的解决程序 表3 宫颈癌的阴道细胞学分级 级别 细胞学检查 Ⅰ级 未见非典型或异常细胞 Ⅱ级 发现非典型但无恶性特性细胞 Ⅲ级 发现可疑恶性细胞：性质不明， 细胞可疑；可疑恶性 Ⅳ级
22、发现不典型癌细胞，高度可疑癌 细胞待证实 Ⅴ级 发现癌细胞，形态典型 2.碘实验：当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，借助碘实验可发现异常部位。目前，常用的碘溶液是lugol溶液或2%碘液。细胞不着色者，为碘实验阳性。 宫颈细胞学涂片结果的解决程序见图1。 3.阴道镜检查：阴道镜可将病变放大6～40倍，在强光源下用双目镜直接观测子宫颈上皮及血管的细微形态变化，重要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时重要观测血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界线等，在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。 4.宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮
23、取术：这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法，一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘实验、阴道镜检查下观测到的可疑部位，取活组织进行病理检查。所取组织要涉及上皮组织和间质组织。若宫颈刮片为Ⅱ级或Ⅲ级以上涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。 5.宫颈锥切术：当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。 6. 其他检查：根椐患者具体情况，要拟定宫颈癌患者的临床分期时，有时还须进行如下辅助检查，即胸部X线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。 表
24、4 子宫颈癌Bethesda分类法 标本质量 满意 大体满意，但有以下局限性(描述其局限性的 因素) 不满意(描述其因素) 概述(选择性) 正常范围 良性的细胞改变(见描述性诊断) 上皮细胞异常(见描述性诊断) 描述性诊断 良性的细胞改变 感染 滴虫性阴道炎 霉菌，形态学拟似白色念珠菌 阴道菌群，重要为球菌 形态学拟似放线菌 单纯疱疹病毒所致的细胞学改变 其他 反映性改变 反映性细胞改变并发于： 炎症(涉及典型的修复现象) 萎缩性改变及炎症(萎缩性阴道
25、 炎) 放射后改变 放置宫内器后改变 其他 上皮细胞异常 鳞状细胞 不典型的鳞状细胞，其意义尚未能 拟定(定性) 低档别(low grade)鳞状上皮内病变(LSIL)，涉及：人类乳头状瘤病毒(HPV)、轻度非典型增生、CIN1 高级别(high grade)的鳞状上皮内病变(HSIL)，涉及：中度及重度非典型增生、原位癌、CIN2及CIN3 鳞状细胞癌 腺上皮细胞 内膜细胞，绝经期后妇女。细胞学 显示为良性 不典型的腺上皮细胞，其意义尚未 能拟定(定性)
26、 宫颈管腺癌 宫内膜腺癌 子宫外的腺癌 腺癌，来源不明 其他恶性肿瘤(标定其特性) 内分泌水平评估(只用于阴道细胞) 内分泌水平与年龄及病史相符 内分泌水平与年龄及病史不符(标定 其特性) 不能评估内分泌水平(标定其特性) *HPV所致的细胞学改变——挖空细胞异型增生。湿疣性异型增生均属低档别LSIL **对意义未明确的非典型磷状上皮细胞，应尽也许进一步定性，或倾向于反映性改变或癌前病变或癌 临床分期 宫颈癌的临床分期(FIGO,1995年)，见表5。 表5 宫颈癌的临床分期 期别 肿瘤范围 Ⅰ期
27、 癌灶局限在宫颈 Ⅰa 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5 mm， 宽度<7 mm Ⅰa1 间质浸润深度<3 mm，宽度<7 mm Ⅰa2 间质浸润深度3～5 mm，宽度<7 mm Ⅰb 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶>Ⅰa 期 Ⅰb1 临床癌灶体积<4 cm3 Ⅰb2 临床癌灶体积>4cm3 Ⅱ期 癌灶已超过宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3 Ⅱa 癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润 Ⅱb 癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润 Ⅲ期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已
28、达盆壁，有肾盂积水或 肾无功能者(非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外) Ⅲa 癌累及阴道为主，已达下1/3 Ⅲb 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者 Ⅳ期 癌播散超过真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 Ⅳa 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 Ⅳb 癌浸润超过真骨盆，有远处转移 有关分期的补充说明： 1.不分期者：由于临床无法估计宫颈癌是否已扩散至宫体。因此，不考虑列入分期。 2.0期：涉及上皮全层均有非典型细胞，但无基底膜间质完整浸润者。 3.Ⅰ期：Ⅰa期应涉及最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。Ⅰa期再分为Ⅰa 1期和Ⅰa
29、 2期，旨在进一步了解这些病变的临床行为，以往的“Ib期隐匿癌”的名词应予取消。 4.Ⅱ～Ⅲ期：在进行盆、腹腔检查时，应当由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查，以拟定期别。肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增厚为非结节状，并有弹性，与病灶不连续者，多为炎性浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，则应列为Ⅱb期。从临床检查难以拟定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时，只有拟定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁，或肿瘤自身扩展到盆壁者，方可列为Ⅲ期。即使根椐其他检查列为Ⅰ期或Ⅱ期者，若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，也应列为Ⅲ期。 5.Ⅳ期：膀胱有泡样水肿者，不能
30、列为Ⅳ期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定期，应视为膀胱粘膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织检查证实。 病理分型 病理分型重要有：(1)宫颈鳞形细胞癌；(2)宫颈腺癌；(3)宫颈腺鳞癌。 治疗 应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。放疗合用于各期患者。手术合用于Ⅰa～Ⅱa期患者。CIN1～2级可采用保守治疗，如随访观测、激光、冷冻、电凝、微波等；CIN3级的年轻患者，可行宫颈锥切术或全子宫切除术，老年患者则多行全子宫切除术，双侧卵巢无病变
31、患者应予保存卵巢。 一、手术治疗 适应证：Ia～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根椐全身情况能否耐受手术而定；肥胖患者根椐术者经验及麻醉条件而定。 (一)手术 Ⅰa1期：采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保存。 Ⅰa2期：次广泛子宫切除术，卵巢正常者应予保存。如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。 Ⅰb～Ⅱa期：采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者，应予保存。 (二)各类术式及术后解决 1.次广泛子宫切除术：本术式的手术范围，规定分别切除主韧带和宫骶韧带2 cm，打开输尿管隧道，将输尿管内侧游离，
32、并将其推向外侧，切除阴道壁2 cm。 2.广泛性子宫切除术：本术式必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝，分离切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织，切除主韧带周边的脂肪组织，根据病灶的范围切断主韧带至少3 cm以上，必要时需靠近盆壁处切断，宫骶韧带切除3 cm以上，在所有切除阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少3 cm以上。 3.盆腔淋巴结清扫术：本术式是指将盆腔各组淋巴结整块清除。切除的淋巴结涉及髂总(在分支处以上2～3cm)、髂外、髂内、腹股沟深及深、浅闭孔淋巴结，如髂总动脉淋巴结可疑阳性，则可清除腹积极脉旁淋巴结(肠系膜下动脉水平)。手术途径可经腹膜外或腹腔内进行。 4.术后放置引
33、流管：广泛性子宫切除手术结束时在腹膜外放置导管，引流管可经阴道或经腹部引出，术后采用负压吸引，如引流液少，于术后72小时取出引流管。 5.术后放置导尿管：根据不同术式，术后留置导尿管5～14天。 6.全子宫切除术中需注意的几个问题：（1） 年轻及未绝经患者的卵巢正常时应予保存。（2） 下推膀胱或分离阴道直肠间隙时，应找到疏松解剖间隙，可避免出血及损伤。（3） 在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎，在此水平面以下游离输尿管，注意保存营养输尿管的血管。（4） 分离宫骶韧带时，注意与直肠侧壁分开；作直肠侧窝时，避免损伤盆底静脉丛。（5） 在闭锁血管的内侧分离膀胱侧窝，充足暴露主韧带，
34、钳夹切断主韧带时，应保存0.5 cm的残端，以避免滑脱。（6） 淋巴结清扫由上自下，由外向内整块切除，仔细结扎淋巴管断端，可防止术后淋巴囊肿发生。（7） 于输尿管外侧闭锁动脉内侧分离、切断、结扎膀胱宫颈韧带，至此，可充足向下推动膀胱，保证主韧带切除的完整性。（8） 对的估计失血量，以及时补充。 二、放疗 放疗可用于宫颈癌各期的治疗，但重要用于中、晚期宫颈癌的治疗。 宫颈癌的放疗涉及腔内放疗和体外放疗两部分，两者相辅相成达成抱负的剂量分布。 (一)放疗的分类 1.腔内放疗：目前，大多采用腔内后装放疗。其剂量率分为高剂量率(A点剂量率>20 cGy/分)，低剂量率(A
35、点剂量率<3 cGy/分)及中剂量率(介于高剂量率和低剂量率之间)3种。我国基本上为高剂量率后装放疗，所用放射源为192Ir或60Co。 2.体外放疗：用60Co远距离治疗机或加速器进行盆腔外垂直照射，与腔内照射互相补充。照射方式有：(1)盆腔前后双野全盆腔照射；(2)盆腔4野照射；(3)多野等中心照射，照射野面积如为全盆腔照射，则为(15～18) cm×(13～15) cm(宽×长)，上界相称于第4～5腰椎水平，下界为耻骨联合上缘下4～5 cm，外界为股骨头中线。此照射野涉及髂总下、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结群，若为4野照射，可于全盆腔照射野中央挡(3～4) cm×(13～15) c
36、m铅块。 (二)放疗方案 1.高剂量率腔内后装照射加全盆腔照射加盆腔4野照射：本方法应先进行全盆腔照射，其后同时进行腔内后装放疗及盆腔4野照射。(1)全盆腔照射：每周5次，每次Dm 2.0～2.5 Gy，盆腔中心总剂量每3周为20～25 Gy左右。(2)腔内后装放疗：每周1次，宫腔及阴道治疗可同时或分别进行，每次照射剂量5～6 Gy，总剂量30～36 Gy。(3)盆腔4野照射： 每周4次，每次Dm 2.0～2.5 Gy，宫旁总剂量每3周为20～25 Gy左右。若增长全盆腔外照射剂量，则需减少腔内放疗剂量，若体外照射均以全盆腔方式进行，则腔内后装放疗可于体外结束后2周进行。
37、 2.中剂量率腔内后装放疗加全盆腔照射加盆腔4野照射：本方法与上述方案方法基本相同，唯A点总剂量略高，为36～40 Gy，若不进行盆腔照射，则体外4野照射宫旁组织总剂量为40～50 Gy，腔内后装放疗总剂量为50 Gy。 3.低剂量率腔内后装放疗加盆腔4野照射：本方法腔内与体外放疗可同期进行。(1)腔内放疗： 每周1次，每次A点，剂量12～16 Gy，宫腔及阴道可同时进行，A点总剂量52～65 Gy。(2)体外放疗：每周4～6次，每次Dm 2.0～2.5 Gy，宫旁总剂量为40～60 Gy。 (三)放疗中的个别对待 个别对待是宫颈癌放疗中的重要原则。上述治疗方案不一定适合每
38、个具体病例，应根据患者的具体情况和治疗设备，调整治疗方案，如：(1)初期浸润癌， 单纯腔内放疗即可；(2)宫颈局部体积大，可增长局部剂量或给以消除量；(3)阴道侵犯多且狭窄，宫颈呈空洞合并炎症，则可从全盆腔照射开始，并可增长全盆腔照射剂量，相应减少腔内放疗剂量；(4)阴道浸润及孤立转移，可用阴道塞或模子治疗；可疑腹积极脉旁转移者，可沿腹积极脉走向，向上扩大照射野，照射野宽8 cm，上界可达第10胸椎下缘，剂量为35～45 Gy，照射时注意保护脊髓及肾脏。 (四)姑息性放疗 本方法重要用于止血、止痛、改善盆腔病变。 (五)放疗方案的选择 1.放疗的适应证和禁忌证：适应证
39、较广，各期宫颈浸润癌及不适于手术的原位癌均可采用放疗，但有下列情况之一者为禁忌：(1)骨髓克制：周边血白细胞总数<3×109/L，血小板<7×109/L者；(2)急性或亚急性盆腔炎症未获控制者；(3)肿瘤广泛，恶液质；发生尿毒症者；(4)急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾患未获控制者。 2.治疗方案的选择原则：(1)根据病情的早晚：一般情况下，病变局限于盆腔内，临床无明显盆外转移，盆腔脏器浸润不严重者，均用根治性治疗方案。(2)根据治疗单位的设备条件和治疗经验：无后装治疗设备的单位，可选择传统的常规腔内放疗方案；有高剂量后装机的单位，按高剂量率方案进行。(3)根据患者及病变具体情况选择
40、可参照“放疗方案”一节。此处不另阐述。 (六)辅助治疗 放疗期间应对有关合并症进行治疗。贫血应予纠正，必要时可输血，并予高蛋白饮食，辅以维生素B、C等。出现放射反映者应予以解决，并可服用中西药物治疗，放疗反映严重时应注意保持水、电解质平衡。 治疗期间应注意盆腔炎症的防治。应进行阴道冲洗，对宫颈肿瘤坏死感染者，可局部用碘氟，也可用2%过氧化氢液清洁局部；对有盆腔压痛、白细胞高者，可用抗生素治疗；应注意宫颈管通畅，减少宫腔积脓的发生；疑有子宫穿孔时，应给予抗生素解决。 (七)手术前后放疗 1.术前放疗：重要采用腔内放疗，适应于：①宫颈较大的外生型肿瘤；②Ⅱa
41、期阴道侵犯较多；③粘液腺癌，鳞腺癌，透明细胞癌；④病理分级Ⅲ级以上，剂量给予腔内放疗全量的1/3～1/2。于放疗完毕后4～6周内手术。 2.术后放疗：补充手术局限性，重要采用体外照射，合用于：①盆腔或腹积极脉旁淋巴结转移；②血管及淋巴管有癌栓及手术不彻底者，剂量给予40 Gy。由于手术导致解剖的变异及组织粘连给术后放疗增长了困难，放疗前应进行消化道造影，以了解肿瘤与周边器官特别是和肠道的关系，以便选择最适宜的治疗方案。可于手术后2周进行。 (八)放疗并发症的防治 宫颈癌放疗引起的并发症，可分为近期反映和远期并发症。其中以直肠、膀胱并发症最为重要，其发生的有关因素有阴道狭小
42、腔内放射源位置不妥；子宫过于前倾或后倾，放射剂量过高等。此外，患者年龄、既往盆腔炎史以及某些疾病如高血压、糖尿病等，也易加重放射损伤。因此，在治疗前要充足估计，强调个别对待，尽量去除放疗并发症的诱发因素，特别是保持放射源于对的位置。既要治愈疾病，又要尽量减少反映。 1.近期反映： 发生在治疗中或治疗后3个月内，一般不严重。(1)全身反映：重要表现为头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等以及血象变化。反映限度与患者的神经类型、年龄、全身情况等均有关系，一般经对症治疗，并给高蛋白、多种维生素及易消化的饮食，多能继续治疗。(2)直肠反映：表现为排便疼痛、粘液便、腹泻、便血、里急后重等，直肠
43、镜检查可见宫颈水平附近的直肠前壁粘膜充血、水肿。必要时暂停放疗，给予对症治疗，待症状好转后，再恢复放疗。(3)膀胱反映：表现为尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等，经抗炎、止血及对症治疗，症状不久消退，必要时暂停放疗。 2.远期并发症：(1)放射性直肠炎或乙状结肠炎：多数发生在放疗后半年至1年内，按直肠病变限度分为3度。①轻度：有症状，直肠镜检查可见直肠壁粘膜充血、水肿。临床检查肠壁无明显增厚及溃疡者；②中度：肠壁有明显增厚或溃疡者；③重度：肠管有明显狭窄、肠梗阻、肠穿孔需手术治疗或直肠-阴道瘘形成者。一般轻、中度放射性直肠炎以保守治疗为主，消炎、止血及对症解决，也可用药物保存灌肠。如以便
44、血为主，可每次于灌肠液内加入1 ml 1‰肾上腺素。(2)放射性膀胱炎：多数发生在放疗1年以上，按临床表现分为3度。①轻度：有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜检查，可见粘膜充血、水肿；②中度：膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿，可反复发作，有时形成溃疡；③重度：膀胱-阴道瘘形成。对轻、中度放射性膀胱炎，采用保守疗法，抗炎、止血及对症治疗，保持膀胱空虚。失血多者需输新鲜血，重度损害者，必要时考虑手术治疗。(3)放射性小肠炎：小肠放射性损害较直肠少见，临床表现为稀便、排便次数增多、粘血便、腹痛等，可对症解决。严重时出现小肠溃疡、梗阻、穿孔，需手术治疗。(4)盆腔纤维化：特别在大剂量全盆腔放疗后，可引起盆腔纤
45、维化，重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水肿，可用活血化瘀类中药治疗。 三、化疗 (一)化疗的概念、方案及选择 宫颈癌的化疗重要用于晚期或复发转移的患者。近年来，也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤，一般采用联合化疗，常用的有效药物有DDP、卡铂(CBP)、环磷酰胺(CTX)、异环鳞酰胺(IFO)、5-FU、BLM、丝裂霉素(MMC)、长春新碱(VCR)等，其中以DDP疗效较好。 1.推荐化疗方案：一般按鳞癌或腺癌选择不同方案。见表6。动脉内插管化疗或介入治疗，亦可用于晚期及盆腔复发患者，用药可参考上述方案。 2.适应证及禁忌证：(1)
46、适应证：Ⅲb期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在3级以上者，可用化疗配合放疗；Ⅳ期宫颈癌，手术时发现髂总动脉分支处以上有淋巴结转移者，宫颈癌放疗或手术后的复发或转移以及晚期宫颈癌，均属化疗范围。(2)禁忌证：骨髓再生障碍、恶病质以及脑、心、肝、肾有严重病变者。 (二)化疗的毒性反映及并发症的防止及解决 各种抗癌药对机体均有一定毒性，在宫颈癌化疗中常见的毒性反映如下。 1.造血组织：除BLM及VCR(一般剂量)以外，所有药物对造血组织均有不同限度的损伤，如CTX，消瘤芥(AT1258)、MMC、ADM、5-FU等。若骨髓受到严重克制者，需少量多次输新鲜血。
47、 2.消化系统：各种药物均有不同限度的反映，如恶心、呕吐等。5-FU，ADM，BLM等易出现口腔粘膜溃疡，5-FU常有腹泻，VCR易引起便秘及肠麻痹。 3.泌尿系统：CTX、IFO易引起膀胱炎，DDP对肾小管、肾小球有损害，可引起肾功能衰竭，大剂量用药时必须水化。 4.神经系统：VCR、DDP有周边神经毒性，DDP可引起耳神经损害。 5.心肺系统：BLM可引起肺纤维化，ADM总剂量大于550mg/m2时，心脏毒性反映明显。 并发症常由于骨髓受克制，白细胞、血小板总数减少而引起，如感染及出血等。年老体弱，心、肝、肾功能不全，骨髓受克制患者化疗应慎用。治疗中应密切注意毒性反
48、映。胃肠道反映严重，白细 表6 宫颈鳞癌和腺癌的化疗方案 类别 方案 药物组成 剂量 途径 每疗程用药时间 备注 鳞癌 PVB DDP 50mg/m2 静脉注射 第1天(须水化) 每3周反复1次 VCR 1mg 静脉冲入 第1天 共3个周期 BLM 20mg/m2 静脉滴注 第1～8天 BIP BLM 15mg,G.N 1 000 ml静脉滴注 第1天 此方案较上述方案 IFO 1mg/m2 林格液500ml静脉滴注 第1～5天 有效率高 mesna 200mg/m2
49、静脉注射 第0，4，8小时(保护尿路) DDP 50 mg/m2 静脉注射 第1天 每3周反复1次 腺癌 PM DDP 50mg/m2 静脉注射 第1，22天 每6周反复1次 MMC 10mg/m2 静脉注射 第1天 FIP 5-FU 1 500mg/m2 静脉滴注 分3天应用，每4周 IFO 38mg/m2 静脉滴注 反复1次 DDP 90mg/m2 静脉注射 注：meana: 巯乙碳酸钠胞低于3×109/L，血小板低于70×109/L，心肌明显损害或中毒性肝炎、肾
50、炎者必须停药，并给予相应的治疗。 随诊 宫颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随诊的重要性，并核对通信地址。 随访时间一般在出院后第1年内，出院后1个月行第1次随诊，以后每隔2～3个月复查1次。出院后第2年每3～6个月复查1次，出院后第3～5年，每半年复查1次，第6年开始每年复查1次。 随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。 子宫内膜癌 子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径
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