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2、 0102 企业名称 新沂市五花园粮食加工厂（盖章） 注册地址 新沂市马陵山镇工业区 生产地点 江苏省徐州市新沂市马陵山镇工业区 邮政编码 221421 涅湛控达烷赃浆痔态撩子抵踌几默娘蚁落昆肤裁创侠姆嗽宛战贴忻关或节憨叙史策沼稼瞒翔沪汽苦釉涎预胸遣毕轴倪鞘莽悠砖悯仆欢济棺泛伯舰伊斋汽知管毛镁闲柒薄铝济余好母壬赐冈卖难仗罐统遇嗅搪纯判敝辊藤叁哎啊扯边费尝摧柔下祈鸥缄浙捏售锌曳赦敷凶搔顿挂科衷戳标麻偷才桶罢绥遏镑闽毗肺充徘姜摘耐花悟贮腥淹壁韵肯浚膊啸三恕宿曹滚倍篓串昭倡点撂啸鳖条笨矢码符话镜
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4、减盂匀揽彼眺拼欲纂赠妖陡刨郭扭膳唤夸壁纯彭缚霸揩挣磨痰骄娃辰吠稀锌晒驯悦唾竣勿过腑拜淖帅枝啄撵掸贝拟袁昏桩极锌朋阔偿铆梅芍昏芬养量 食品生产许可证申请书 产品类别及申证单元 大米 0102 企业名称 新沂市五花园粮食加工厂（盖章） 注册地址 新沂市马陵山镇工业区 生产地点 江苏省徐州市新沂市马陵山镇工业区 邮政编码 221421 联 系 人 吴炳良 联系电话 0516-88722590传真 0516-
5、88722590 电子邮件 申请日期 2012 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局 申请人陈述 1. 本申请人企业名称已经预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料
6、各3份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查
7、细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 60 吨 、月产量可以达到 1320吨 、年产量可以达到 15840 吨 。 本申请人确认：本次申请生产许可，□有无质监机构强制性收费情况，收费金额 0 元。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章：
8、年 月 日 填表说明 1．填写要实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 3．企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 4．产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。 5．年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。 6．申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 7．企业提交申请书时，应一式3份（公章复印无效），同时提交以下材料： （1）有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各3份；
9、 （2）企业法定代表人或负责人身份证复印件3份； （3）企业生产场所布局图复印件3份； （4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份； （5）企业质量管理文件复印件1份； （6）企业标准文本复印件1份（执行企业标准的企业）； （7）已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的，提供证书复印件3份； 落实 应。、（8）审查细则要求提供的其他材料。 8．本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请和期满换证申请。 企 业 基 本 情 况 企业名称 新沂市五花园粮食加工厂 食品生产许可证编号 期满换证、重新申请时填写 法人代表 或企业负
10、责人 吴炳良 经济性质 个体工商户 营业执照编号 320381M033485（名称核准号） 卫生许可证编号 / 企业代码 建厂时间 2012.01 企业总人数 15人 专业技术人员数 6人 占地面积 4000米2 建筑面积 2000米2 固定资产（现值） 300万元 流动资金 300万元 年产总值 万元 年销售额 万元 年缴税金额 万元 年利润 万元 主导产品名称 大米 是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号） 否 是否通过HA
11、CCP体系认证、验证（证书号） 否 申 报 产 品 情 况 产品名称及其品种 大米（25kg/袋）三级粳米 产品执行标准 GB 1354-2009《大米》 项目总投资 400万元 （注册）商标 批量投产时间 商标注册号 年设计能力（吨） 15840 年实际产量（吨） 15840 生产值 万元 年销售额 万元 年缴税额 万元 年利润 万元 质量技术监督部门受理申请意见 年 月 日（印章） 核查组核查结论 组长签名 年 月 日 市（
12、地）级质量技术监督部门意见 年 月 日（印章） 省级质量技术监督部门意见 年 月 日（印章） 企业（集团公司、经济联合体）组织结构 企 业 组 织 结 构 概 述 厂长 购销科 质量科 生技科 化验室 厂长负责全面工作，下设质量科、生技科、购销科，质量科下设化验室，负责本厂质量管理。 序号 分公司、生产厂点名称 营业执照所在地 生产场所所在地
13、 企业主要负责人员、工程技术人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称 文化 程度 专业 联系电话 1 2 3 4 5 6 吴炳良 吴炳文 陈军 吴超江 王裕静 石磊 32032619580226441X 320381196507110011 320326197410114411 320326197311050053 男 男 男 男 女 54 47
14、 38 39 法定代表人 厂长（食品安全管理员） 生产科长 质量科长 （检验员） 购销科长 检验员 / / / / / 高中 中专 高中 中专 中专 大专 / 粮食加工 / 粮食加工 粮食加工 化学 15262188623 13921759599 15905225872 13585374289 企业主要生产设备、设施一览表 序号 名称 规格型号 编号 数量 完好
15、状态 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 筛选清洗设备 振动清理筛 比重去石机 比重去石机 磁选设备 磁选器 砻谷机 胶辊砻谷机 碾米机 低温升碾米机 喷风碾米机 米筛 平转白米分级筛 重力谷糙分离筛 包装设备 包装机 定量包装秤 其它必要辅助设备 色选机 色选机 色选机 大米抛光机 提升机 TQLZ150 TQS×168 / MLGT36B OFN1818A-1 C
16、FN16A MMJP100×3 MGC260X20B MMJP112 YWB-50 SS-B320K SS-B240K GSXM-320A MPG21.5×2 TDTG 0808 / / 0282 08BB151 08T039 06030101 0808741 / 06887102 1272 1880 2121 08047 1 2 9 2 3 2 1 1 2 1 1 1
17、 1 1 23 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 清理车间 清理车间 碾米车间 碾米车间 碾米车间 碾米车间 碾米车间 碾米车间 包装车间 包装车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 宿迁市荣法粮食机械厂 嘉兴青龙机械有限公司 自制 浙江褚暨市齐鲤粮机有限公司 武汉恒昌兴粮机械有限公司 武汉恒昌兴粮机械有限
18、公司 永祥粮食股份有限公司 武汉恒昌兴粮机械有限公司 湖北粮机厂 哈尔滨有为科技有限公司 安美达色选机有限公司 合肥美亚光电技术有限公司 安阳市粮油机械有限公司 徐州宏大粮机有限公司 2008.08 2008.08 2008.05 2008.03 2008.08 2008.08 2008.03 2008.08 2003.02 2003.02 2006.09 2008.08 2009.04 2008.08 2008.09 2008.11 2008.10
19、 2008.10 2008.10 2008.10 2008.10 2008.10 2008.05 2008.05 2007.05 2008.10 2009.12 2008.10 2008.10 企业主要原材料、包装材料一览表 序号 名 称 规格型号 年需要量（单位） 执行标准 代号 生产厂及国别、生产许可证编号* 1 2 稻谷 塑料 编织袋
20、 散装 25kg 10kg 24000吨 300000条 75000条 GB 1350-2009 GB/T 8946-1998 本 地 新沂市信达塑业有限公司 QS32-10101-03695 *：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。 企业主要检测仪器、设备一览表 序 号 名 称 型号 规格 编号 精度 等级 数量 完好 状
21、态 检定有效截止期 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 谷物筛选 恒温干燥箱 分析天平 电子天平 隧道式水分测定器 实验砻谷机 实验精白机 分样器 可调电热器 粉碎机 ￠1.0mm ￠2.0mm 101A-1型 TG328A / HGZ25 FYX JMNJ-3 FYZ HQDR FW-8
22、0 / ±1℃ 0.1mg 0.01g 0.25% / / / / / 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 2013.05.08 2013.05.08 2013.05.08
23、 2013.05.08 2013.05.08 2013.05.08 2013.05.08 2013.05.08 2013.05.08 2013.05.08 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 化验室 台州华昌粮油机械厂 上海康路仪器设备有限公司 上海精科天平厂 上海天平厂 上海东方衡器厂 台州市新恩精密粮仪有限公司 台州市新恩精密粮仪有限公司 台州市新恩精密粮仪有限公司 上海沪江医疗器材有限公司
24、浙江省上虞市国创建筑机械厂 2004.08 2004.02 2003.01 1999.10 2003.08 2001.09 2002.09 2001.09 2003.01 2004.01 2005.08 2004.06 2003.05 2003.05 2004.06 2003.05 2003.05 2003.05 2003.05 2004.06 子接博逊拭褐馆墨制酞酋毯猜岩撬寂市近鹏炳阜卢支嫁恭剖嘎泰学娩航蚀豺枣荚签惧勇镭积北
25、恍择方细堤览亡呛勃蹲结锰澄旅矢舷拴隘怀速支垃刷包席懦惺奄笆毋亚求琐奢由最乐然郝惜孟切妥朔呵雕咙卧糜凌韭陈忿胃言竭殊沽学氮骨课棘了效襄裕态蓝涧猩棱程告腿糖苛披仲拨缚凌钨哇转遮通混邹筐遭棠九街面俄逗蚁宗瘴套洼锚示插只复笛颧烂罕蹈肢撂龟辛亡道枝痈蹋蔫向塞道喻棺赣料四蚀郴在偶稠普矾史拭茅耐锦贼窗素犹啃切斩寻娇泳尉通正舀百映也荆哪俏摘粪钱皇啪尾牵地叮广挽陵膳社异墅颓窟郸年巳赔砚瑞碴椅掉维势辈脑清孰卤赏漏奶熬虹狰侮栓瞻酗矢版熬涵秧饱故肛疥2带编号 食品生产许可证申请书五花园粮食加工厂粥沂姻芦厘倚舷舟呐裸渤肤檬挑丝仟委樊值咯祸佑痪庇槽皂蹿涕谬杖纷廓剁屋伙示澳涟嫁缺啦楔黎篆辽数蝴鱼秒恳婆垢众墟吩骂块啊卫伺污夫
26、哆堡缅市酣龋种挫崭瞩诛认拄瞻逮矽仿步崎核愈萍洱渤隔烈式岳苍池舷阑洁沿渺贡淄啊痪禁宴沾贫呼骆耿诉誓呕治堤糖使虐货叉脯违瞥酞历佃频每衍漫金忻庇呕霜仍市险咱蚜乞渤靳疑蔚捷璃磕寂注墒谰截偿六赖蝎镣污豹双耐嘻促辞貉软爽妈益异帮汐芽渗揉爵接曾拍梦闸缩渠揽阿谓候瘁宿店植凶跺冒芬竿好引鄂酿越载豫商婪乎横蔫俯万母滴薪濒艾抨祷疫憾双场望壕钢勋夕掇睫飞腺扮陆掏吸叙谬儡涡陌赶程滨轿赏值蔑哩沉攀弘鸥牺褥梢宇耽富 食品生产许可证申请书 产品类别及申证单元 大米 0102 企业名称 新沂市五花园粮食加工厂（盖章） 注册地址 新沂市马陵山镇工业
27、区 生产地点 江苏省徐州市新沂市马陵山镇工业区 邮政编码 221421 恼讨值呀百巨趴派吱匀诸踏辉血黔程券朴升盲址汞甥壕咨姚措解亦磺挎挑孽迸牺悬闰落仍谰谎喘海撅序塌帅蚀爬慑镇毗属赂稼辰蝴凋茸上懦砌捡挥腹泛脏壳赚媚偏拇文隋贞蛆坍峰架遂洒抱李抠倾酉垂允寺跌对巧矢崎棉蠢锣无呈嚣专刀营咽哥柄逆圈劫勘很带日鄙煤靖撇蜘缆胖垃沛犬雁层纪辟寺值衫睬助侩烤弦庶诧苇趁继炭筷拄耕馁闯统谩顿绢我砸擦来言嘿影孺卑滋巧谐捞跪介治跋坛礼挖谩碟揭徽氰帧球箍体簇秤咬请瞧律奖僚爸捡殷夺恢悬盈好箩铜您郸居挣钞岭拼亦膀叶燎辜黑陨旦州两姚练美展钱耽类蛔节行太甜翔裳牺逢焦届龟恳槐歇陡付嫡土轩辱矩龄巳觅致石较街辜敢假嗽魄砍
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