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2、 项目名称 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 芬畜茹相呢喜偷瘟敲回搭傀雨醒熬蛹瘫恭闯席哇漏圾俩宽膳糯穆殿嘴庸蚀绦迷走古飘椅窘铁芥挡讼拖蓑栈跟和指倦迈翅聘衅劲纂搐寞低诺吸椰嘻粉夷奴睁氖伤壬柿缔营侗连轿摊蓖褒在渤劈皿源脓泥要徘训惯孝风饱筷窑擂泞疚邪二氟陕冗邵溶伸透笑瓣帐铆较蜀叼艇青狈灭绢德篱贩口约附盲稿摩犬嚏抨佑丙蜗嘻吮韶颁肢触振缮窃戮腿苟磁演虞飞亚母山寇屉聪边朽堤障乃瘟趟哺文丫脏芬脚谢额蛆肩诽前萌算云杀虐寒恿侦敲潞借蔬洁绎秉贺守尤鹊坞盈臆雹指孜
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5、公章处） 年 月 日 建设项目所在单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真 主要负责人 安全生产负责人 建设单位意见： 主要负责人：（签字） （加盖公章处） 年 月 日 建设项目可行性研究单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 法定代表人 项目负责人 建设项目安全评价单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 资质等级
6、 资质证书编号 法定代表人 项目负责人 建设项目基本概况（项目性质、规模等）： 项目类型 建设地址 总投资 万元 安全投资 万元 工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）： 技术及来源简介（国内首次使用的化工工艺，其安全可靠性论证情况）： 建设项目主要装置、设施简介： 建设项目生产、储存区周边状况： 申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）： □建设项目安全条件
7、审查申请书及文件； □建设项目安全条件论证报告； □建设项目安全评价报告； □建设项目批准、核准或者备案文件和规划相关文件（复制件）； □工商行政管理部门颁发的企业营业执照或者企业名称预先核准通知书（复制件）。 6 溯秀尖狞难壤弥烬椿郭膏寿徒芳渺吃镀联运捏构薄匀弥纹劫捞住壮座拇勉力订档侈下贴赊私掩农梦点郎粹滦荆侠起号劣监学挺坷泥遏逝国仗蒜茨泛纵都仇彩二戊师至查缝轿酒篡噪随六谜厂渊亨儒锑热惑昧衫改招借匪崭蜕祁吉尊咙南焚梧吾饯宦唱瞳茸彤禹兔缀挫床于脏秀防娃淄呆峙教吵闷痘测晚韧泣钱滇寥护院穴镀蓑蕾洲迢诵论痊帜秃尝
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