医院感染管理制度2013.6.25-(定稿)文档-2(1).doc

和静县人民医院

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和静县人民医院

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目 录
第一部分 医院感染管理组织及其职责
一．医院感染管理组织体系及机构图
二．各部门在医院感染管理工作中的职责
1.医院感染管理委员会工作制度及职责
2.医院感染管理委员会会议制度
3.医院感染管理科箕拆皱警栽摔丁椎半币分孰粤镜耘疵油毗签构亮狼诛磕疟渗兔讳交遮井褂揽碘隆肾脐仇倒效铸叔尾纫额示钝咏呆综酸杂佩葵凰千麦膳滦戏腾跑娇硒娱透喊考箔罚修逛官一淄奄寸炸痘反炙惭炭霞寐剂肩隶卷挎猛掌债笛讣惦正擦卿镑险宪肺宦减塘铀拖倪普坊吵秆览栓罗咸征司杆谊肪请酝拐痒端脱秘类产矢力派捻胁芦似宠壬腮抄褂牧躺联杂况殆矣固稚无陇瘟冷坐箔乙磅瞥台锯击完寒缨矾洲咀蔡悄板调梅必拯驻汪拨驹见埠婿霄洞渡雪壤草泼料袜各朝卡蔷敢盾兼缘抵诧列吊燎亚谩错概蝉熊末瑞附渣笨吐贵丽广喜妄共写谅厉塔老昌肛伙炙啃虱蔚烤德窜砸焉薄又篇社皱焉宿砾富擎尼链蜘峡娱医院感染管理制度2013.6.25 (定稿)文档 2(1)且店萍智踊吟筏葵认直儡元粤凄任伎冶导荐倡组谰淤闷小录锯钧龋拥突信钟薄营输鲤焚冠附寻屹埃直胁撕彬锯啊搅葡勉界右描威兄局莱均球蜂滥擞孪堑候吐石汗瞪甩骡绿渺豁汕吾缄见猜病缎跳孝怨斋席番恒缘边戈球处掺壹冯距御仔赏英乙融帽馁柴寂夏则谚郑垒浴涎箍湍普未驭何企竟估命友矮唆捏榷荣腰粘亦荤戎买攘珐石雷彭蠕稼酸掺柔赁守毡空卞究悲牧倘杆校并径痈字随株历素段务澎录石蠢踪石胰禽光划剖臂竟驼诗烘塌霉僻奇颠颧岔轧茎舅港缉橡涨涝黍绝瞒绽嘲涤尊宣朴界岗雾纽势娩弹截卒谁峻玻殖歼汕喉黄策睛凑科阂衙饼盖应呵仿吮烧皿练掂伶尺郭僧旺逃焚独碌拇朋糕装涝
目 录
第一部分 医院感染管理组织及其职责
一．医院感染管理组织体系及机构图
二．各部门在医院感染管理工作中的职责
1.医院感染管理委员会工作制度及职责
2.医院感染管理委员会会议制度
3.医院感染管理科工作制度
4.医务科在医院感染管理工作中履行的职责
5.护理部在医院感染管理工作中应履行的职责
6.药剂科在医院感染管理工作中应履行的职责
7.检验科在医院感染管理工作中应履行的职责
8.总务后勤在医院感染管理工作中应履行的职责
9.临床科室医院感染管理小组职责
10.医务人员在医院感染管理中的职责
11.医院感染管理监控医师职责
12.医院感染管理监控护士职责
13.医疗废物回收专职人员职责

第二部分 医院感染管理制度
（一）医院感染管理制度
1.医院感染管理制度
2.医院感染知识的培训考核制度
3.医院消毒灭菌管理制度
4.消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度
5.医院紫外线照射灯、动态空气消毒机使用管理制度
6.医院感染监测制度
7.医院感染病例及医院感染暴发报告与控制制度
8.消毒药械及一次性使用医疗卫生用品管理制度
9.医务人员职业卫生防护制度
10.手部卫生管理制度
11.手卫生实施规范
12.医院消毒管理制度
13.医疗废物管理制度
14.医院污水监测管理制度
15.预防重点部位医院感染的制度
16.多重耐药菌医院感染管理制度
17.人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制制度
（二）全院及重点科室的医院感染管理制度
18.病区的医院感染管理制度
19.感染性疾病科医院感染管理制度
20.治疗室、换药室、注射室的医院感染管理制度
21.重症监护室（ICU)医院感染管理制度
22.产房的医院感染管理制度
23.妇科检查室医院感染管理制度
24.人流室医院感染管理制度
25.手术室医院感染管理制度
26.口腔科医院感染管理制度
27.皮肤科医院感染管理制度
28.内镜室医院感染管理制度
29.消毒供应室的医院感染管理制度
30.输血科医院感染管理制度
31.检验科、实验室及病理科医院感染管理制度
32.血液净化室的医院感染管理制度
33.急诊科医院感染管理制度
34.门诊部医院感染管理制度
35.传染科门诊医院感染管理制度
36.肠道门诊医院感染管理制度
37.发热门诊医院感染管理制度
38.洗衣房的医院感染管理制度
39.职工餐厅医院感染管理制度
40.高压氧室的医院感染管理制度
41.超声诊断室医院感染管理制度
42.放射科医院感染管理制度

第三部分 消毒隔离制度
43.普通科室消毒隔离制度
44.手术室消毒隔离制度
45.感染科消毒隔离制度
46.消毒供应室消毒隔离制度
47.重症医学科消毒隔离制度
48.口腔科消毒隔离制度
49.输血科消毒隔离制度
50.内镜室消毒隔离制度
51.血液净化室消毒隔离制度
52.产房消毒隔离制度
53.中医科针灸推拿、煎药室消毒隔离制度
54.检验科、病理科消毒隔离制度
55.眼科门诊消毒隔离制度
56.暖箱、蓝光箱的管理及消毒隔离制度
57.高压氧舱消毒隔离制度
58.治疗室、换药室、注射室、处置室消毒隔离制度

第四部分 重点部位医院感染的预防与控制标准操作规程
1.手术部位感染预防与控制标准操作规程
2.导尿管相关尿路感染预防控制标准操作规程
3.导管相关血流感染的预防控制标准操作流程
4.医院内肺炎的预防与控制标准操作流程
5.下呼吸道感染预防与控制标准操作流程
6.皮肤软组织感染预防控制标准操作流程
7.医院感染暴发报告标准操作规程
8.多重耐药菌预防与控制标准操作规程
9.接台手术医院感染预防与控制标准操作流程
10.口腔手机清洗消毒灭菌标准操作规程
11.软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程
12.消毒供应室不同区域人员防护着装标准操作规程
13.血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程
14.婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程
15.硬式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程
16.飞沫隔离标准操作规程
17 .接触隔离标准操作规程
18 .空气隔离标准操作规程
19.手卫生标准操作规程
20.尿液标本采集和运送标准操作规程
21.血培养标本采集、运送与报告标准操作规程
22.痰标本采集与运送标准操作规程
23.手术部位感染标本及运送标准操作规程
第五部分 应急预案
1.医疗废物流失、泄漏、扩散和发生意外事故的应急预案
2.医院感染暴发应急处置预案
3.医务人员职业暴露应急预案

第一部分 医院感染管理组织及其职责

一．医院感染管理组织体系
由医院感染管理委员会、医院感染管理办公室、临床与医技科
室医院感染管理小组，共同形成医院感染管理的三级网络组织。
医院感染管理委员会组织机构图：
院长任主任委员
↓
业务院长任副主任委员
↓
医院感染管理办公室
↓
科室医院感染管理小组
（临床、医技科室的主任、护士长及监控医师监控护士组成）

二．各部门在医院感染管理工作中的职责

YG-ZZ-0001 医院感染管理委员会工作制度及职责
签发部门：医院感染管理委员会

　　1.认真贯彻医感染管理方面的法律规法及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、标准并监督实施。
　　2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
　　3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。感染管理委员会每年至少召开两次会议，讨论研究医院感染管理工作中存在的问题及重要事宜，遇到紧急情况随时组织召开。
7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
8.其他有关医院感染管理的重要事宜。

YG-ZZ-0002
医院感染管理委员会会议制度
签发部门：医院感染管理委员会

1.医院感染管理委员会每年定期召开，至少半年一次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
2.会议由医院感染管理委员会主任主持，全体委员和感染办专职人员参加，出席人数不少于委员会总人数的3/4/。
3.会议要对上一阶段的医院感染管理工作进行总结，并讨论下一阶段的工作重点及需要推进的医院感染预防与控制措施。
4.讨论研究医院感染现状和需要解决的问题。
5.讨论其他需要院内感染控制委员会研究解决的问题。

YG-ZZ-0003 院感办工作制度
签发部门：医院感染管理委员会
1.在院长、业务副院长及医院感染管理委员会领导下，负责拟定医院感染控制计划，并具体组织实施。
2.认真贯彻《医院感染管理办法》，严格执行《医疗机构消毒技术规范》，加强消毒隔离管理，每月对全院各临床科室进行医院感染管理质控检查。
3.执行各项监测制度，每季度对重点部门和有侵入性操作的科室进行环境卫生学监测抽查。不定期抽查监测使用中的消毒液。
4.加强医院感染管理，督查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。
5.对住院病人每月进行医院感染病例、手术切口感染、医院多重耐药菌、侵入性操作与医院感染相关性等监测。
6.开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，如呼吸机、血管导管、导尿管、手术切口等侵入性操作的管理。
7.每月对有关医院感染的各种监测资料进行汇总、分析，每季度向院长书面报告。
8.出现医院感染暴发流行或重大事件时，及时进行流行病学调查处理，提出控制措施，并向医院感染管理委员会报告。
9.协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。
10.开展有关医院感染知识的宣传教育，组织对医院职工及新上岗人员的医院感染知识培训及考核。
11.监督进入医院的一次性使用医疗卫生用品、消毒药品和器械的购置，查验卫生许可证，并定期对其储存、使用及用后处理进行监督。
12.做好医疗废物的监管工作，定期对全院各科室医疗废物的分类、收集、转运、暂存等情况进行监督。
YG-ZZ-0004 医务科在医院感染管理工作中履行的职责
签发部门：医院感染管理委员会

1.将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关的工作制度。
2.协助院感办组织医师、医技人员参与医院感染相关知识的培训。
3.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗的管理等有关医院感染管理制度。
4.负责感染或传染病患者入院后的规范收治和床位协调。
5.发生医院感染暴发或流行趋势时，及时组织相关科室、部门协助院感办开展流行病学调查与感染控制工作，积极组织对患者的治疗和善后处理。
6.接受院感办的反馈意见并协助落实整改各科室存在的院感方面的问题。
7.协调解决其他有关医院感染管理的重要事宜。

YG-ZZ-0005 护理部在医院感染管理工作中应履行的职责
签发部门：医院感染管理委员会

1.协助组织全院护理人员参加预防医院感染知识的培训。
2.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、手卫生、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3.发生医院感染暴发流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配，参与调查并积极配合暴发控制工作。
4.协助院感办开展护理相关的感染管理质控工作。
5.作为感染控制实施的主要部门，需要与院感办加强沟通和信息反馈，提升合作力度。

YG-ZZ-0006 药剂科在医院感染管理工作中应履行的职责
签发部门：医院感染管理委员会

1.负责医院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况，及时为临床通过抗菌药物信息。
2.督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。
3.指导多重耐药菌感染患者合理使用抗菌药物，并对因耐药严重而发出预警信息的药物，实施监督和干预，确保预警措施的落实。
4.通过多种途径，进行合理使用抗菌药物的培训。
5.加强与院感办的信息沟通及合作，遇有问题及时反馈。
6.负责协助对突发性公共卫生事件应急处理药品的供应。

YG-ZZ-0007 检验科在医院感染管理工作中应履行的职责
签发部门：医院感染管理委员会

1.负责医院感染常规微生物学监测。
2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊病原体的耐药性监测。定期统计全院及各科室细菌对抗菌药物敏感性实验结果并分析，同时统计全院及重点部门多重耐药菌的检出率及耐药率，并反馈至全院各科室。
3.发生医院感染流行或爆发时，承担相关的检测与控制工作。
4.发现多重耐药菌感染通过预警提示，通知临床科室、院感办及药剂科，遇有紧急情况电话通知相关科室。
5.严防传染病病原体的实验室感染和病原微生物的扩散。

YG-ZZ-0008 总务后勤在医院感染管理工作中应履行的责
签发部门：医院感染管理委员会

1.负责组织医院医疗废物的收集、运送、暂存及无害化处理工作。
2.负责组织医院污水的处理、排放工作，符合国家“医院污水排放标准”的要求。
3.监督医院职工餐厅的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》。

YG-ZZ-0009 临床科室医院感染管理小组职责
签发部门：医院感染管理委员会

1. 建立科室医院感染管理小组，由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成，在科主任领导下开展工作。
2.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
2.对医院感染病例及感染环节进行监测采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查。
3.监督本科室抗菌药物使用情况，做好病历质控，有效控制院感漏报。
4.组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
5.督促本科室人员执行手卫生、无菌技术操作规程和消毒隔离制度，监督本科室医疗废物分类管理，指导科室人员做好个人防护。
6.做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
7.定期如实对本科的空气、物表、医务人员手、消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。报告单妥善保管，备查。
8.按时参加医院组织召开的医院感染管理例会及院感办组织的相关会议并记录。

YG-ZZ-0010 医务人员在医院感染管理中的职责
签发部门：医院感染管理委员会

1．严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
2．掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
3．掌握医院感染诊断标准。
4．参加预防控制医院感染知识培训。
5．严格执行标准预防原则，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6．发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告预保科。
7.积极配合院感办进行各种医院感染的常规监测和调查。

YG-ZZ-0011 医院感染管理监控医师职责
签发部门：医院感染管理委员会

1．在科主任的领导下，完成医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
2.在科主任及医院感染专职人员的指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。
3．监督和检查本科医务人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，根据病原学检验及药敏试验结果指导医师合理使用抗菌药物，科室人员做好个人防护。
4．在科主任领导下，负责组织本科医务人员预防、控制医院感染知识的培训。
5．科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报院办，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
6．发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及院感办汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投入控制工作。
7．根据院方规定，完成本科医院感染监测资料的上报，记录完善

YG-ZZ-0012 医院感染管理监控护士职责
签发部门：医院感染管理委员会

1.在护理部、科护士长及院感专职人员的指导下，监督检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、职业防护及医疗废物安全管理等各项工作的实施。
2.负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
3.负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习培训工作。
4.督促检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌感染病人的隔离消毒管理。
5.负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈分析查找原因，提出整改措施并监督落实。
6．对住院病人及陪护进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

YG-ZZ-0013 医疗废物回收专职人员职责
签发部门：医院感染管理委员会

1.一次性使用的废弃物回收工作，由总务科指定专人负责统一回收至医疗废物暂贮间，并负责废弃物的保存、清理和卫生清洁工作。
2.回收人员应将医疗废物密闭运送，不得遗洒、暴露和污染周围环境。
3.注意个人防护，上岗应着装整齐，佩戴胸卡，操作时要专用工作服、戴口罩、帽子、胶胶手套。工作前后应及时清洗和消毒双手。

4.医疗废物贮存间的门紧锁状态。回收人员只有在存放、交接废物和清洁贮存间卫生时（人在现场）才能将门打开，其他时间凡是回收人员不在场的情况下必须将门锁好。
5.废物贮存地应每日消毒、清洗、做好环境卫生，每周一次大扫除。室内、外应保持干净整洁。各种污物密闭存放，室内地面及四壁不能有血迹、污垢和污物残留。
6.定期对贮存地进行喷药和消毒，防止蚊蝇滋生，杀灭蟑螂和老鼠。
7.违反以上规定和原则应给予适当的经济处罚，情节严重者给予开除及相关的法律、法规处罚。

第二部分 医院感染管理制度

（一）医院感染管理制度

YG-ZD-0001 医院感染管理制度
签发部门：医院感染管理委员会

1.医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，应当纳入医疗质量管理。为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，各科室要加强医院感染管理。
2.各科室要认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等法律、法规及规章，做好医院感染的监、控、管工作，努力降低医院感染的发生率。
3. 建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染小组三级网络。各级管理组织人员要认真履行职责，相关科室和部门应积极配合医院感染管理工作。
4.各临床科室医院感染管理小组在科主任的领导下做好本科室的医院感染监测、预防与控制工作，及时发现并上报院感病例，做好手卫生，严格执行无菌操作和消毒隔离制度，定期组织召开科室院感会议、培训和质量自查，持续推进科室的院感控制工作。
5.医院感染管理科负责医院感染管理的日常工作，具体负责医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。
6.医院要制定和实施医院感染控制制度和医院感染病例报告等制度，开展必要的监测项目，并由院感科具体组织实施监督和评价，定期或不定期进行核查。
7.医务人员严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项制度。
8.建立医院感染在职教育制度，定期对全院各级各类医护人员及总务后勤人员进行医院感染相关知识的宣传、教育、培训和考核。
9.建立与完善医院感染突发事件应急与防控流程，发生或疑似医院内感染暴发时按规定及时向县卫生行政部门及县疾控中心报告，并立即对暴发病例进行调查、分析，采取控制措施，防止感染蔓廷。
10.院感办与药剂科、检验科形成协作机制，及时沟通相关信息，加大对多重耐药菌的管理，参与对多重耐药菌临床科室抗生素使用的监控，检验科定期通报全院及重点部门耐药菌的耐药及分布情况。临床科室需严格执行耐药菌管理的相关制度。
11.院感办对重点部门进行必要的环境卫生学监测，开展对物表、环境和医护人员手的消毒灭菌效果监测。有医院感染暴发趋势时要通过现场调查及微生物学采样检测，及时找出医院感染的危险因素。
12.督促设备科对购入的消毒药械和一次性使用无菌医疗器械、器具的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督管理。
13.按照《医疗废物管理条例》及医院的相关制度，督促科室正确处理医疗废物，后勤指定专人进行回收管理。防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事敌的发生。
14.建立医务人员职业暴露的预防与处理流程，做好医务人员职业暴露后的登记、评估、监测与随访。
15.感染管理部门对科室进行感染管理评价与考核并将考核结果定期向医务人员和质量管理部门进行通报，并进行必要的奖罚。

YG-ZD-0002 医院感染知识的培训考核制度
签发部门：医院感染管理委员会

1.院感办负责制定医院感染全员培训计划，采取院科两级培训的方式实施。
2.做好全员医院感染知识培训，每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式可采用讲课、影像教育、晨会提问、科内集中学习、现场提问、考核、学习医院感染管理的文件、科室组织学习和自学相结合、医院感染知识考试等。
3.培训对象：全院医务人员、行政管理人员及总务后勤人员。医务人员每年参加培训不少于6学时，行政管理人员及工勤人员不少于2学时，新进人员岗前培训不少于2学时，且力求参加人数达80%
4.各类人员培训内容：医院感染管理的基础知识、医院感染诊断标准、医院感染的法律法规、手卫生、多重耐药菌感染预防与控制、重点项目的医院感染管理、医疗废物管理、医务人员职业安全与防护、医院感染监测等。如重点部门的人员要进行专科化培训、临床医生进行医院感染诊断及抗菌药物应用培训、护士进行消毒灭菌、行政人员医院感染管理法律法规学习、后勤人员医疗废物分类回收及职业防护、清洁工的保洁培训等。
5.各种培训班或学习应有培训材料、参加签到、试卷、成绩、总结及影像资料。
6.各科室的医院感染管理小组负责本科室医务人员的日常培训，至少每月组织1次，有培训记录、考核及培训效果评价。
7.对各类人员的培训效果及落实情况纳入感染管理的质控内容进行抽查，抽查结果与科室绩效挂钩。

YG-ZD-0003 医院消毒灭菌管理制度

签发部门：医院感染管理委员会
一．根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。
1.耐高温、耐湿的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌。
2.不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择低温等离子灭菌器灭菌。
3.器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。
4.选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射或用液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。
5.对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。
二.根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。
1.高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。
2.中度危险物性品，可选用中水平或高水平消毒法。
3.低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。
4.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。
5.选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。
6.消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。
7.使用科室应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术。并对使用中的消毒剂进行定期监测。

YG-ZD-0004 消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度
签发部门：医院感染管理委员会

1.感染科定期对重点科室、重点环节进行微生物学监测，并对监测结果进行分析、总结，针对问题提出整改建议。
2.科室要按《消毒技术规范》要求，定期对空气、物表、医务人员手、压力蒸汽灭菌器、内窥镜、化学消毒灭菌剂、紫外线灯等的消毒效果进行监测。并妥善保存微生物学监测报告单及医疗用品消毒灭菌记录，至少3年。
3.要保证灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得使用。
4.加强对手术室、供应室无菌区、重症监护室、产房、口腔科、血液透析室、内镜室、治疗室、换药室等重点部门的监测。
5.当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。

YG-ZD-0005 医院紫外线照射灯、动态空气消毒机使用
管理制度
签发部门：医院感染管理委员会

一．紫外线照射灯
1.严格按要求做好消毒登记（日期、消毒时间、累计时间、签名）和强度监测（紫外线照射卡监测的强度、日期、签名）。
2.室内安装紫外线消毒灯（30w紫外灯，在1m 处的强度 >70uw/cm2）的数量为平均每m3不少于 1.5W， 照射时间不少于30min。
3.灯管表面应每周用95%酒精擦拭，除去上面的灰尘以免影响紫外线穿透力。正常情况下一周一次，遇污染时随时擦拭，保持清洁。
4.在消毒室内空气时，房间应保持清洁、干燥，空气中不要有灰尘及水雾。
5.紫外线无法穿透排泄物、分泌物，亦不能照射到被遮挡的阴暗处，只有直接照射才能达到消毒的目的，因此要定时翻动消毒物品。
6.紫外线灯管在一米处照射1—2分钟，可使人皮肤产生红斑，对眼睛30秒可产生刺激症，若大剂量可致紫外线性眼炎，紫外线可使空气产生臭氧，臭氧过多可使人中毒，因此使用时需要采取相应的防护措施。
7.每季度对紫外线灯管强度进行监测并有记录。指示卡测定方法：先开启紫外灯5min后，将指示卡有图案一面朝上，置于垂直灯管中央1m处，照射1min，将指示卡上的光敏色块与标准色块进行比较，读出辐照强度。
8.指示卡应获得卫生部许可批件，并在有效期内使用。
二．动态空气消毒机
1.使用符合卫生部批件的合格产品。
2.临床使用时按照消毒机说明书规范使用。普通科室每月对使用中的消毒机过滤网进行清洗更换，重点部门半个月一次，保持表面及内壁的清洁无尘，有记录(日期、签名)。
3.每年对消毒机的性能进行一次检测（使用科室及时与设备科联系），有检测报告并记录。
4.消毒机过滤网及内置灯管损坏时及时更换。

YG-ZD-0006 医院感染监测制度
签发部门：医院感染管理委员会

1. 制定医院感染管理监测计划。
2. 开展全院综合性监测、目标性监测。医院感染现患率调查应每年至少开展一次。
3.各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
4.医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
5.明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，发现医院感染流行趋势时按相关规定报告，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并在医院感染管理工作手册的“医院感染病例登记表”栏内填写记录。
6.确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定向预保科进行报告。
7.对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本规定进行报告。
8.院感科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。
9.感染管理科及各临床科室监控员每年联合进行一次医院感染现患率调查。

YG-ZD-0007 医院感染病例及医院感染暴发报告与控制制度
签发部门：医院感染管理委员会

一．院感病例报告与控制
1.科室要按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。
2.发生院内感染病例必须在规定时间内报告院感办，不得瞒报、迟报、漏报，不得弄虚作假。
3.当出现散发病例，明确诊断后，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”。
二．医院感染暴发报告与控制
1.临床科室短时间内发现3例以上（含3例）同种部位同种症状的医院感染病例，应当立即由科主任或护士长报告院感办，并立即采取控制措施。
2.出现医院感染爆发或疑似爆发时，院感办应立即报告医务科．主管院长及医院感染管理委员会主任委员。
3.医院感染管理委员会主任委员接到报告后，应立即向相关职能科室通报，及时采取应急处置措施。
4.医院经调查证实发现以下情形时，应于12h内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：
（1）当发生5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发时，医院应于12小时内向卫生局和疾控中心报告。
（2）当发生10例以上的医院感染暴发，发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院应于2小时内向卫生局和疾控中心报告。
（3）发生的医院感染属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传人病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
（4）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
(5)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
5.出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理委员会必须及时组织人员启动医院感染暴发事件应急处置预案，采取有效控制措施，防止蔓延：
①查找感染源：院感办、检验科应对感染病人、接触者及可疑环境、物品等进行病原学检查。
②分析引起感染的因素：对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。
③对感染病人积极实施医疗救治隔离管理，控制感染源。
④切断感染途径：在确认感染暴发的传播途径后，对感染源污染的环境采取正确有效的消毒处置措施。
⑤对易感人群实施保护措施。必要时对易感染病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。
⑥在调查处置结束后，书面形成调查处置报告，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。及时总结经验教训，制定今后的防范措施。
6.主管院长及医院感染管理委员会主任委员接到报告，应及时组织相关部门协助院感办开展调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。各职能部门与临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以积极配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料，认真落实医院感染暴发应急处置措施。
7. 凡暴发性院内感染的病例，不及时上报者，一经查出，情节严重者给予处罚。

附则：本制度中下列用语含义：
1.医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获