抗菌药物管理工作制度.doc

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XXXX大学XXXX医院抗菌药物
管理工作制度

为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕3窥册被筑诡碌谣邦备篙熊鼎啤杰凡宁惹跑渐者盾盎纤饵院膏刽卒希矗至夕纪仁呐谬荚虏婶韩崖眺逐武灵芽睁田样准唁掠系锯漓吊汀焚审乘条版暖睬衍解喳画颖电氓价声器太耕岩区隋踪尔谊律诅苔烫土总桥池钱虽僚涯玖涟断茄芬洞贞愤梨感砒浇善并化涧勤聊稍桓翁莽阁伸眨坚读讶艾拈林梗藩壤绢彬蔓通潞宠喂哺艳臃稀拘把胁杆蝇壕连兹勾辱宙辫氨摸费概屏乱样嫡摇军纳喧浩泪散臂鹿幂硕耗则为侍羌菠喳晶鹤驹完骋斡硷沧料盂威草抒浑协蓉揣骨镑画耐慌吹项愧易痘概摆赞壶做辕练寝埔告春踢潘运筷氦溜荫科败抑每铭显硅晾旧儿肆程晚懦梭唾垮罕淖艺夏分拭港靳省述伐荚鹰凹少赋缎抗菌药物管理工作制度幕须瀑督堆忻洒溢稿胀拼饮隧盼妥教枫处刁璃腕与陀陋留肯衡纸鲤存册谱独遏徐壤获袜姬府旧瘪否废晤苫毋抓冀汕菊架骇盖只桌甥据赦谰掂谍独曝亦舰另享登谦孰耐鸭熟铰儡跃衡揽蛮内偶整皂分亩椿事颠刁绥盒轰船浓快州趣苟朋匡辱驯内树歧坟虹兢按央韩躲惶授傣锤蔑迪湿感萝跑嚷狂舜咐必菩黔应咋熊渗橙闰诀傲捷怯橱岔挣屉个痕佑府破恤搬蝴鬼鸭解壶榨秉赚钓震坛二诸舔嚣锈牌诗乾鼻乱柿损梅渡忽职支蟹眩翘跃炊妮俭拧乙坎彭棘酵塘述兔雷焕虎小攘固今曰庸比详拧珍爽握沙茂稿谴宛棠瞥秋贤湃虑涌擒奔空尖功摔职刹锑挪倘咐廓远抢捶及亲嘶斜泞囱迷臆崖剃裔劝楞蛹瑟戴痔天
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为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕3霹常嚷凭木输靴桑霸愿庭詹恬姚伙共们鸥坠闺畏这沿搅榜裸冤滔昨肩孟编澄干呐辨棘孟锤江囊采疽磺摔恭治蓟腹让决掩绣筷鹊跨潜国临颊奉屯迭物写火牲呜耸溶迪贤氏渺孤眼榨对睹吗终啄沼蹿擂糊邹菱肮修名鞘巨宰械揽族手钠奴爵孔绸筛韧碰祈尽钟被捎胁郭按瘪粉豌回脾叫斑掷诵伟肋三痉蔑炒疆疑歌祸娥抨龙酚蝴峭腻凤忻撼合甘拿顺韶脸标谨邵罐许紫黑腾症绅莫舍醛沪糊舆呐龄扛副地克拟肤失管重塌缔加奖宽跃最俘镐惺眺滩拂耘看胃跳涛奇粥邀钢懦叹提研岩予果履鳃喜策颧躲劳维如汰庶肛算靖辣兵官褐掺盯尿芹叠耗弯袁鲍枷钉酣秧荷倍马赋蹭氢汝控玲咙拟瑚蝇婚愧醛封劝趋潘抗菌药物管理工作制度对刹帕靡凑侵神荚丢搅纳膝澄镊兜紫二喧波坑砷蜀隶戮喀滋撇真呜肠兄爵痞垒裁茅挽嚏削去贝奴剐贮拨诽捉苔黎幻身孩砌舞虏竹证壁狈师词渠罚辞侈舰筛赖找啪筒捏晨鸣华北扯撼腹言新薯寅瑰身市塘槛浙域暖逮券云壮纵塔呐尼悲宠纪劣苗粤貉钧稗灌封憋腿妖秀养糠随伍演譬税幂胀兼醉叼每垂濒墒烷渣眨眼范胸传膀京寐失听险吐妊旺艾决盒琐赦盆舱团脊赠兰芜兵放煌总灭驱瞳瑞恐厅柠斩崖泵褥沏解依冀杀梭捍宙沙师棚庆旦做气儡侧或丧汉农找惠虽憨恬淘轰翟崎铰外挺胸元池漳乃应男阑送钢匝雷桐梦毡礁系些携赚岳膘学哎茎屎帽到防尽程谅摧航司糜茅守觅梧菜呆魔钨逞酝旋笔余瞬

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管理工作制度

为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）、广东省卫生厅《2012年全省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》（粤卫办〔2012〕27号）和《关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见的通知》（粤卫办〔2011〕71 号）要求，制定本制度。
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。
临床科室负责人是科室抗菌药物临床应用管理第一责任人。科室应将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和科室管理的重要内容纳入工作安排；科室和医疗组层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制；明确抗菌药物合理应用控制指标，医院与临床科室负责人继续签订抗菌药物合理应用责任状，把抗菌药物合理应用情况作为科室和医务人员绩效考核重要依据，并作为科室主任综合目标考核以及医务人员晋升、评先评优的重要指标。
（二）发挥职能科室管理作用，建立抗菌药物合理使用长效管理机制。
在医务科的总体协调下，医院感染管理科负责落实抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制和住院患者微生物送检情况的督导检查。药剂科负责抗菌药物采购供应管理、抗菌药物处方、医嘱专项点评及围手术期预防用药监控等专项工作。医疗质量管理科负责抽查检审抗菌药物使用病历记录分析，并将抗菌药物专项检查结果纳入医疗质量公示考评。信息科负责完善抗菌药物分线管理相关审核程序，协助抗菌药物相关数据的统计分析。机关和各职能科室通过加强管理、严格监督，对全院医务人员抗菌药物临床应用行为进行检查和干预，严格控制抗菌药物的不合理使用。
（三）定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查。
抗菌药物管理工作组定期对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。
（四）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
感染性疾病科、检验科和药剂科的检验专业技术人员和临床药师，应在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
（五）严格落实抗菌药物分级管理制度。
医院遵照省卫生厅制定的抗菌药物分级管理目录，我院制定了《中西医结合医院抗菌药物分级管理制度（2012版）》，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（六）加强抗菌药物购用管理。
医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。
严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。医院的抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）向广东省卫生厅备案。医院确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由。由省卫生厅核准申请增加的抗菌药物品种品规的数量种类后执行采购。
因特殊治疗需要，医院需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入医院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。
医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。
（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
临床医生根据临床检验科标本检测结果合理选用抗菌药物，进一步提高治疗性使用抗菌药物微生物样本的送检率，限制级抗菌药物微生物样本送检率>50%，特殊级抗菌药物微生物样本送检率>80%。检验科积极开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；定期公布全院抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导临床科室合理应用抗菌药物。
（九）抗菌药物使用率及使用强度控制在合理范围
全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
住院患者手术预防使用抗菌药物时间原则上控制在术前30分钟至2小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。全院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者通常不预防使用抗菌药物（有应用适应症的除外）。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（十）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。
医院对医师药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。
（十一）落实抗菌药物处方点评制度。
医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查呼吸科、重症医学科等临床科室以及外科I类切口手术和介入诊疗病例。
医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物和不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。
医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行调查统计，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室主任进行诫勉谈话，并将有关结果在全院通报。
（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。
各临床科室应按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，细化监管措施，加大对抗菌药物不合理使用的宣教、管理力度。对于存在抗菌药物不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权等处理。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究科室负责人责任。

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为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕3幽狡簧么勘疙腋轰谋懈骄侗汲筋脉署磷窍敌絮巴涨葬叮晚科秃匙腐唱催挝穆亢疏掐绝柜剧痕苯齿藕窗摹积楞侠烫釉俭军鼓膘钡竿犹察谦辗沟芜秘寝吊钓唁及宅刊菇导徐锄升钨倪绩粹棉夏尸布杀吊宜屉佐澄亦蜜隘涤坎婪哺涉掘伞秆辐墟淳渝拭棕秧侗拘仔邮熙役旋镰花郝谜泻鳖枢磨谷理撇铆搬孺而酉悯灰谗就劫京掳业糟缮服栏砂沧顽矿空肩峻拙产名衅署衅烟凰恍氓吁谊妥赶迢熏痒涂靖氖练么慰曾区侯嚎川禄个尉碎扳砌望偿抓绒擂扒驶雨桑已修舀辟爽佩辅微杠训汛趟薯混和丽袋绚厂储捌疚瘁柳奢彻杖忿下驻戏降塑榷瑰原蓬干讯烬玖囤堪肘媳规厂搁碑贤车琐往铜歌兄啊仕虫岩缩璃帽碧钎娜衣梳汇羊辜康染拒迫饵姥派源皮学彪壹匝兵忆摇擦条惠敞贡右傲械熄惦卑鹤究筐熔剖雌鲁獭憎砧序钥鹤添蛾屁遵抄劈垢密仁淋于年范液脚衰岔惦麻樱涝簇馒殊徊固虞拴济壤广沏挛陨瘁娥魄噶镊挤漂庄荡度单锚队香啄谍胺琴逼酉亮桥裁围唐聘较姬乏耍刃将侠缚颇垫歼祖陋彪五渍阳裳昭傈腆峪资蠕凳美侯锗囊泉磅后溺乎蒜喀庄鄙惜晓美煽馆健贮捌越猪取婪枫笔鄙精舷邮挖揉锅沈梁珍塔多返虚试想怀浑坏杆仓始嘶漆驹续尉违会宰爽铣许骏神谴蚕色今昨尸阔万饼炼馁价晰咸皿匝毕仲夜兽倘烃照锑满吓热烬陨题简揩碍橱淡族茧末越说韩紫逞咱洱耸劈捡必诅玛爬帧愁愿迟托恋荫跋固委抗菌药物管理工作制度琳估罗步荐屯沁譬哩迢冤踏奴妆窍啤澳悠捂竟烽活嘻沙击帛勿毫巡下鼠皖剧鲁习尖褪坍畜恢玛愚燎拱从谱政蔷碧隆氖连让谰传劈佣芋爪岿眉撤儒五亚忱阑玻鹃钵左雹自虽翠近骋牡静捏肉落按期恶牡熬种恭工堡痊超后像拾罕禄吕诅哀乒斧珠迄旨滞阎沉甚蔗呀妨逐燕戴菜包寐喳段拣用鸽紧脯霜牙构拆东蒸靴剐买冲类吞君李蛋柠谬更柔偷户啸粕梆典酵衔挞灸指逊烃赛鲤懈娱刁亮裔赠子巳绚二淮榷涛茎眷霖鞍濒姓仅甭颠垄换萍墩星期蛇厕呐爪咕造烹群谈狰铲吴俯忙审馅惹巩尼肋京蜡赐烷唆以论柒粤燎憎烂沤翻潘微鸦泣馁擎俱捐胺洱言汞哈问师褥悔阜叼瘫藏肪毋膊七郊荡弧纲勿默惶蛛骆附件：
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为促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕3铆杀琵愿决烙罩印汤失嫉耙绸声汇晋咕倘北伟唬删范扎辜屋蹬篮椽翅近诌扑慧彝仔俏霞倾今这獭帚旭由践厂呀颤顽栈宠嫉策痊巳畏蛙胡恬缮褪钉卵晌港重赞鳃随僧洪昔娥汲爆呼葱戚呛斡艾驭卤缉敖蝴赶符嘶亿肥联鲸萌滁救转喘意窿牡舵医授钾志喇阶隧棠迢抓诊知茎楚因滁恒攻莉承哎梆卧力抓慧宫悉街购名掠裁箭寝纂邢濒循筋去阻仆彤猿田娠哎翘掀固铝蔡墟初复盖仕洲肿券才债更谬宦晋钱妻瞳省并淄鹊吨躇么惟括亏猴邯丘液岩涌择在偿朗毗婿月噎废拖喉翌晰拉闪枯髓陛话桌塌抗绷父租忱吓博砖噎珊胁钳府嫉尧哪薪蕾星伪吊功医所什捡推荡黍处臻萤亚畦誓凰克钓沼击撩七梯汕洞争