医院医疗工作制度.doc

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应及时向院总值班和医务科汇报，必要时应向分管业务院长汇报，由院总值班和医务处组织抢救和诊治，详见“突发性灾害事故应急处置制度”。7、住院总医师值班情况见住院总医师制度。8、二线值班医师原则上亦实行24小时值班制，随叫随到。9、住院总、值班医师和二线值班医师应保持通信装置畅通，以便及时联络。10、护士交班前检查本班工作完成情况，巡视病房，了解医嘱执行情况和病人的病情，并做好交班前的准备。交接班时，重点交接新病人、危重病人、手术病人、特殊治疗及病情变化等的病人，做到书面交班写清楚、床旁交班看清楚、口头交班讲清楚。11、护士交接班时十个不交不接内容：（1）护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。（2）为下一班的准备工作未做好不交不接。（3）上一班及本班医嘱未核对，不交不接。 （4）输液输血不通畅不交不接。（5）各种引流不通畅不交不接。（6）危重病人床单不整洁，不交不接。（7）重点病员的病情动态变化记录不清（8）抢救物品不全或损害，不交不接。（9）毒、麻、限剧药品基数不符，不交不接。（10）治疗室、办公室不清洁，不交不接。12、交（接）班记录遵照安徽省卫生厅病历书写规范（修订版）第5章第14节内容执行。四、医嘱制度医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。1、长期医嘱一般在上午10：00时左右下达，有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。2、临时医嘱有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。6、转科、手术和分娩后要停止转科前、术前、分娩前医嘱，重新下达医嘱。7、护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，严禁不看病人就开医嘱的草率作风，对医嘱内容不符合病人的医疗要求时，护士有权暂不执行并向上一级医师提出咨询。8、凡需下一班执行的临时医嘱，要注明执行时间并口头交待清楚，并在护士交班本上注明。9、护士在执行医嘱时，当药物毒副反应较大或需密切观察病人变化时，应有经治医师陪同，并做好相应处理的准备。10、医嘱要按时、严格、准确的执行。护士录入后及时查对。五、查对制度（一）医嘱查对制度1、微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。（四）输血查对制度、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交接、查对、登记手续。、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。、开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。（五）手术室查对制度1、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。4、凡手术时医师要取用的药物在开启安瓿时必须交医师检查核对。5、查对标本：需留标本时要查对科别、姓名、时间、部位、数目。（六）药房查对制度1、配药时，查对处方的内容，药品质量、药品剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用药与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否在有效期内；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。（七）检验科、核医学科查对制度1、采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。（八）病理科查对制度1、收集标本及取材时，查对科别、姓名、标本、固定液。2、取材后，清点装组织的盒子数和绘图数是否相符，并将总数写在化验单上。3、出片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。4、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断，必要时查对旧病理诊断。5、发报告后，查对科别。（九）放射科（CT室、MRI室）、功能科查对制度1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（十）理疗科查对制度1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表，应除去病人身上一切金属品。（十一）供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。六、疑难、危重病例讨论制度1、临床病例讨论是以解决临床疑难病人的诊断、治疗问题或和以临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科主任主持，每周1次。临时病例讨论则根据病区的病人情况，有危重抢救病人可随时进行讨论。2、病例选择：入院3日以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不佳者或在诊治过程中有较重要的教学意义者，都必须及时组织病例讨论，有完整病例资料者可举行病例讨论会。3、讨论的方式和讨论范围：（1）治疗组内讨论：病人入院3天未确诊者，由经治医师提出，治疗组副主任及以上医师主持，包括治疗组的实习医师和住院医师，多采取临时讨论的形式。由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。（2）全科病例讨论：病人入院1周未确诊者，由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。讨论程序首先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果；主治医师结合文献，以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，指出值得吸取的教训，其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，会议主持者，以经验教训为重点，对讨论作出总结。（3）病人入院2周未确诊病例或需多学科讨论或需邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由业务院长或医务科科长主持，讨论应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加。必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。4、各种临床病例讨论资料应全部记入病历讨论记录本中，同时将讨论结果记入病程录中，内容应包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、讨论内容摘要和讨论总结意见等。七、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系少见病症者，一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论，尸检病例，待病理报告后可结合临床病理组织讨论。2、讨论由科主任主持，全科医师均应参加，由经治的住院医师、主治医师（或值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程、初步分析死亡原因。与会者认真分析讨论，重点在于讨论诊疗工作存在的缺陷和应吸取的经验教训，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见，最后由主持者归纳小结。3、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，可请医务科派人参加讨论，取得初步意见后交医院医疗技术委员会讨论鉴定。4、死亡病例讨论记录一律用红墨水钢笔，同时记录于病程录中和病例讨论记录本上。病程录中内容应包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论小结。讨论小结内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验总结。八、会诊制度1、门、急诊病人会诊，应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师（接诊医师）完成病史询问、体格检查、书写较详细的门诊病历和初步诊断后提出的会诊要求（如住院医生门诊时，须经本科上级医师审阅签字后方能提出会诊要求），邀请有关科室会诊。应邀科室的会诊医师应为高年资医师（主治医师以上）。会诊医师在复核申请科室的病史、检查资料并认真体检后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理。严禁以任何理由推诿病人；如因推诿病人造成延误诊治，甚至造成死亡等严重后果，相关科室及有关人员应负相应责任。2、科间会诊，由经治医师提出申请并填写会诊申请单，经本科住院总医师以上医师签字后送往会诊科室。被邀请科室一般应于24小时内完成普通会诊工作；急会诊随叫随到10分钟内到位；抢救会诊，电话邀请，随叫随到。为保证会诊质量，会诊医师应由住院总或主治及以上医师担任（急会诊除外）。在会诊中如遇到诊疗难题，应逐级向上级医师汇报，以便及时得到解决。3、全院大会诊。如疑难病例或病情复杂涉及多个学科的病例，可进行全院大会诊。由科主任提出，书写会诊单报医务科批准，确定会诊时间、地点并通知参加会诊的相关科室人员参加。全院大会诊由医务科主任主持。4、院外会诊。凡限于本院技术、设备条件不能解决的疑难复杂病例或特殊情况须慎重处理的病例，可申请院外会诊。由科主任提出并写出会诊单，须经医务科同意，由医务科与所邀医院医务科联系，并发出会诊邀请，同时商定会诊时间、被邀医师及交通工具等问题。对于被邀医师、我院可派车接送，医务科派人到科室协助接待。如作书面会诊则将病史资料送到或寄到有关单位。5、外院邀请我院会诊。由对方提出书面申请（即会诊申请单），与医务科联系。医务科根据具体情况安排，并做好登记，结算会诊费，办理会诊的一切手续，通知相关科室相关医师前往会诊。院外会诊原则上应为副主任医师以上高年资医师。严禁任何人未经同意私自外出会诊，否则一切后果自负，医院将按有关文件处理。6、为确保会诊的水平，提高工作效率，申请科室在会诊前应将有关资料准备齐全；会诊时，申请科室应有经治医师/值班医师陪同介绍病情。会诊医师应将会诊意见书写在会诊单上并简要记入会诊登记本。会诊结果应摘要记录于病程录中。会诊医嘱要及时执行。九、危重病例抢救、报告制度1、急诊科直接负责接待处理急诊病人。凡危重不宜搬动的病人，应先就地采取急救措施。需立即手术的病人应及时送到手术室处理。需急送住院部抢救的病人，急诊科应有专人跟车护送。2、专科急诊应遵循“首诊负责制”的有关规定。急诊病史应符合“七有一签名”要求。病情危重涉及多科的临界病人，相关科室须遵守“临界病例管理”的规定，协同做好危重病人的抢救工作。3、急诊科工作人员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地处理急诊病人，密切观察病情变化，做好各项抢救记录。平时应加强业务培训，提高技术水平。科室必须健全各项规章制度，落实岗位责任制，制定出急救工作程序和各种操作规程。抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用，做到五定（定数量、定位置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修）。、遇到重大抢救，须立即报告科主任、护士长，科主任、护士长要亲临参加指挥抢救工作，同时报告医务科、护理部（总值班），医务科、护理部（总值班）视情况决定是否启动应急预案，如需启动，急救小组成员将在5分钟内全部到位，展开抢救工作。5、抢救室专为危重病人而设置，其它任何情况不得占用。室内应配备必须的抢救监护器械、急救药品、敷料、物品做到“五定”，专人保管不得随意挪用外借，无菌物品须注明灭菌日期，超过一周应重新灭菌。药品使用后应及时补充，药械用后应及时清洗消毒，抢救设备应保持完好。室内抢救物品严格交接班并有登记，护士长定期查对。6、抢救病人时，应有主治医师或以上医师在场主持抢救工作。各级工作人员按岗定位，遵循抢救程序，配合默契，熟练操作。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要紧张、有序、有条不紊。、抢救时，下达口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径等，护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行。 各种急救药物的安瓿、输液输血空袋等用后要集中放在一起，暂行保留，以便备查。、要及时、正确、清晰、完整的做好抢救记录，并准确记录执行时间；因抢救危重患者而不能及时书写的记录，应在抢救结束后6小时内补记。病情变化、讨论意见、会诊情况要随时记入病程录。每次抢救工作完毕，应进行现场评价和总结。病人观察期间，应严格交接班，注意生命体征及病情变化，如实记录抢救经过和结果。若病人死亡，要在一周内进行死亡病例讨论，分析死亡原因，总结抢救经验教训，提高急救工作的水平。、新人院或突发的危重病人，应及时电话通知医务科、护理部(总值班)，并填写病危通知单，一式二份，分别交给病人家属，另一份贴在病人病历上。10、急危重症患者抢救时需填写危重病人抢救报告单报医务科。抢救结果及时反馈给医务科和护理部。十、临床用血管理制度（一）输血原则1、临床输血应当遵循合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。2、对一般性输血，可输可不输的一般不输。3、输血科必须优先、 重点保证每次输血量在500ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。4、治疗性用血，80%以上应输成份血。（二）用血申请、审批1、决定输血治疗前，经治医师应向家属说明同种异体血的不良反应和传播疾病的可能性，征得患者或家属同意，在输血治疗同意书上签字。无家属的无主无意识患者的紧急输血，应报医务科或院领导同意、备案，并归入病历中保存。2、申请输血应由经治医师逐项填写输血申请单，由上级医师或科主任把关签字，送交输血科备血。如申请用血量超过1000ml，需有科室主任在输血申请单上签字；如申请用血量超过2000ml时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。3、择期手术用血，需提前12天向输血科申请备血。4、检验科接输血申请单后，要在输血前，对受血者血型等相关方面进行复检，认真填写输血记录单（交叉配血报告单），做好备血工作。5、发放血液时，取血者应与发血者一起查对，要求做到血袋无破损，袋口包封严密，血型无误，标签卡无缺损不清，血液无溶血、凝块和污染等情况，并在输血记录单（交叉配血报告单）上签名，取血者一并带回输血记录单（交叉配血报告单），归入病历保存。血液出库原则上不可退还，如出库时间短（30分钟内），血液未经开动或做其他处理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，方可考虑重新储存。6、病人在输血前，负责输血的护士，必须做好查对工作后方可输血，输血完毕后保留血袋24小时备查。7、病人输血时，医师应随时观察病人有无输血反应，出现反应后，应立即采取措施并及时报告上级医师指导处理，并认真填写患者输血不良反应汇报单交输血科。（三）输血登记、反馈输血科要做好临床用血登记。并汇总患者输血不良反应汇报单信息，定期报医务科。十一、病历书写与管理制度（一）病历书写制度病历书写是临床医疗工作的基本技能，它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料。目前又是民事诉讼的依据，医疗事故鉴定的原始证据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低，因此，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，认真地书写病历。书写规范参照安徽省卫生厅2004年下发的病历书写规范（修订版）。、门急诊病历（1）首页（封面）各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填。（2）病历书写应有“七有一签名”（时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见、签名）。急诊时间应具体到时分。、医师住院病历书写要求住院病历书写严格按照病历书写规范书写，现具体提出几点要求：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（2）字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范。出现错字、错词时用双线划在错字、错词上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明修改日期。（3）病历各项填写齐全，不得有缺漏项（如各种检查申请单、检查报告单等），如发现可以拒收。（4）病历书写资质要求实习医师或试用期医师只能书写入院病历和一般日常病程录，但必须有执业医师资格的医师对其进行审阅、签修。入院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录、抢救记录、会诊记录、病情阶段小结记录、术前小结、交接班记录、转出（入）记录、出院记录、死亡记录、医嘱等必须由具有执业医师资格的各级医师书写。手术记录由术者书写，也可以由第一助手书写，但必须由术者审签。术后首次病程录应由术者或第一助手在术后即时书写。病危通知单需由主治及以上医师审签。（5）书写病历字迹颜色要求病历中特殊记录用红笔书写外，其余均应用蓝黑墨水笔书写。特殊记录包括：上级医师查房的标题；上级医师修改、审签和日期；特殊诊疗记录项目名称（如骨穿刺术、胸腔穿刺术、介入穿刺术等）；药物过敏，在首页需注明过敏药物名称；死亡病历的病历首页、死亡记录、死亡最后一次抢救记录；取消医嘱时，注明医嘱取消日期、时间和签名；“术前小结”、“术后病程记录”标题；凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划红横线，表示停止执行以上医嘱。（6）几点时效要求：抢救后6小时内，据实补记抢救记录，具体到时分；病人入院8小时内完成首程；病人入院24小时内完成入院记录；手术记录应于术后24小时完成。病人入院48小时内，要有主治医师首次查房记录；病人入院48小时内，要有入院诊断；签修病历应在72小时内完成；急会诊10分钟内完成，一般会诊24小时内完成，抢救会诊随叫随到；危重病人应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。病重病人至少2天记录1次。病情稳定病人至少3天记录1次。病情稳定的慢性病人或恢复期病人至少5天记录1次；术后应由连续3天的病程录，术后首次病程录应在手术后即时书写。住院满1个月者，要有阶段小结，相同时间的交接班记录、转入科记录、病例讨论记录可代替阶段小结；疑难病例讨论记录，入院3天未确诊者，应有专业组内讨论记录；入院1周未确诊者应有科内讨论记录；入院2周未确诊者应报医务科，组织院内大会诊讨论。讨论记录应记录在病例讨论记录本上，同时摘要记入病历。（7）各种知情同意书，都应归入病历保存。（8）实习医生书写病史使用教学专用病历，由各级带教医师对实习医师所写病历认真修改审阅并签字，病历归档时不计入页数，但需夹放病历内，随病历归档存放，仅供教学参考。3、护理文书书写要求：（1）遵循安徽省卫生厅病历书写规范要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。（2）根据综合医院分级护理指导原则（试行）的要求，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。（3）因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。（4）护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。（5）病历书写时应当使用蓝黑墨水(指定用其他颜色墨水填写者除外)，病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。（6）理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（7）科室对归档前的护理文书，应由专人按安徽省制定的护理文书质量评定标准进行审核签名后方可归档。（二）病历管理相关规定根据医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定，医院为保证病历档案客观、真实、完整、保护病人合法权益不受侵害，加强病历档案规范化管理，维护医务人员和医院的合法权益，制定如下规定：1、病历档案管理（1）门诊病历由患者本人负责保管。麻醉专用病历由注射室集中保管。（2）住院现病历管理严格按照病历书写规范落实我院病历书写制度，保证病历质量。病人出院后3日内完成病历归档工作。信息科病案室收集出院病历，任何科室或个人不得以任何理由拖延或拒绝病历归档，病案室将对出院病人数与归档病历数进行核对、登记，对于未按时归档的病历将按照关于医疗质量督察的规定给予相应处罚。住院病历都应放在病历架上由护士站保管。查房、书写病历等正常医疗工作使用病历后应及时放回病历架。医院职工（包括进修医师、实习生、研究生）不得私自藏匿病历，不得将任何病历资料带离科室。除治疗工作或质量督察人员外，其他人员不得翻阅或携走病历。住院现病历材料遗失者，由遗失科室和遗失主要责