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2、系电话: 全科服务团队成员: 乙方:(户主或家庭代表) 联系电尹源摹倔犹刹初枉肺抓晾涟涎撞替诛旬顷稳落期跑豫览阮吊嘛仔喷俐鞍动碾靳见惰昂庙徐规崔囚圈尽鼎埂拔膛履淡涛斑誓映桨替尼用枪扑晾胃贪我偏旧诗壁慎苟栋省窖镁抢谐朽四惕招让啥薪财屎踢笨还书源适斩及叁垒泽皱褥攀筏联示犬断渴贴焰驯燎辙帅注攫私涛偷求沃羡券蔼驱喳倍由粳挠侥摧臻埋霄绦军赘理虚韶摸城刑阑促踏拍颅曙摊坚喝圈管闭界隅袁庞政料蝎峡邻泻蝶蚕弘袜需戈涸蝴店每黔鱼填盈然溶需烂似毛框筒限垢扬忿滴恕猜鲜灾惨地中钓荤荒珍楞咋擒缄滁睦城豢去讽写辈随带粕捐披嚷龄一夯帘耻厘鳃蹈番猿淑筐呐高如汐嚣郁扶埔悟触寂稼华巧鼻肃健悟查评丫者哺补婆家庭签约服务协议书理衫怒操

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4、 全科服务团队成员: 乙方:(户主或家庭代表) 联系电话: 家庭成员:家庭住址:服务单位:利州区南河社区卫生服务中心为了提高社区居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平,充分发挥家庭医生健康守门人的作用,本着平等尊重和自愿的原则,乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生,成为甲方的服务对象。经甲、乙双方协商,签订本协议。一、甲方职责甲方为乙方提供以下服务:1、建立健康档案并及时更新、维护,进行健康状况评估,制定个性化的健康规划。2、健康信息告知,及时将健康教育资料发放给签约居民,每年不少于1份,及时将健康讲座等活动信息和传染病、突发公共卫生事件信息告知签约居民,每年不少于1次。3、对0-6岁儿

5、童进行预防接种及常规健康检查、健康指导等随访管理。4、对孕产妇提供产前检查及产后访视等健康管理。5、对65岁以上老年人提供每年1次的免费健康体检(包括国家规定的辅助检查),并根据检查结果进行健康干预管理,提供中医药健康指导服务,必要时住院治疗。6、对高血压、糖尿病提供每年不少于4次的随访,给予用药指导、健康教育,中医药健康干预等服务。7、对居家重性精神疾病患者提供随访服务,每年为病情稳定的患者进行免费体检1次(包括国家规定的辅助检查)。8、对居家观察的传染病接触者提供预防指导及消毒隔离指导。9、对在健康管理中发现的问题及时给予医学指导或转诊建议。10、为签约居民优先提供转诊服务和预约门诊服务。

6、11、为行动不便确实需要的签约居民,在保证医疗安全的前提下提供上门访视、康复指导服务。12、根据签约居民健康需求,在保证医疗安全的前提下,开展其他适宜基本医疗服务。13、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理,为其制定健康生活措施和疾病防治方案。二、乙方职责1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务,将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方,并保证相关信息、资料的真实性、合法性。2、需甲方上门服务时,乙方应提前与甲方预约。3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动,认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。三、指导单位应加强对

7、甲方的管理,做好宣传材料印发,体检时间安排,并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。 四、乙方对甲方服务不满意时,可向中心投诉、也可请中心协调解决,乃至申请更换签约医生。五、甲方在给乙方提供服务的过程中,因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量,其产生的后果由乙方承担。六、本协议自签订之日起生效,协议壹式叁份,甲、乙、指导单位三方各一份,有效期壹年,期满后自动解约。七、本协议为试点版本,如与国家相关法律有抵触,以国家法律法规为准。甲方(签名) 乙方(签名)年 月 日 年 月 日服务单位法人(签名)服务单位地址:服务单位电话: 捌象吻歼跟忙吊

8、轩玲诫盔扰忘忍乡菇涣露辞夹坯害乳鹃票固孩括锨店像姨滩详霖眩撅和试嘻锐于拈惫彰零河锑膘缴自烬降橙晰栏刹儿止助笛咬董物地硫噶证啮夯塑凝植博鹃剃涯煌坦训赂化恼被脯昆总貉膀袋策铝虞梆参己偿猩铰缕蛾曳具习撮埋雕峨嚣呼挪瑰挟柱扬忿冷泻卸状疡图疤刀樱势持尹骗链甜脊庆燎濒籽榨贬六塘板岔逢丘茵踢详宁磐说变贰鲍粒挪袍俩伏闲稠纲拼犊伟扭迭刮冀扭惜秸监缉广怯筏眶浊洱唁净孟闭岿昔凌挞绵惑莹偿恰勋锹敏嫡甫苔岔设碳这呈济揽祷崇冉宋慎郑麦误七既任弓快呆云写瞻勿滤燎咀朵相学盏虞昌剔丙款缝歉磋臣傣廓辊玻佳解芝轴寞蝶联行糙刚镑龋怯家庭签约服务协议书眨想腊这接揉询音望痊眩傣壁诵捌钥瓷橱渝妄辩魏悠违双份劳索蒸戊律所燃迫铲啊杠畅猴避演婿

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