2012年院感工作总结.doc

2012年院感工作总结2012年在院领导和医院感染管理委员会的正确领导和大力支持下，在临床科室及护理部、检验科、药剂科的积极协作下，院感工作始终坚持“以病人为中心”，围绕争创“二甲”医院，严格按照医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理条例等法律法规和卫生部新颁布的行业标准，以规范化、流程化管理为目标，加强制度的建设和学习，从制度上进一步加强医院感染管理，强化院感控制意识，常规督导院感管理制度的落实，加强预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。做了大量工作，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，加强全院医护人员院感知识培训，提高全院医护人员院感意识，努力促进我院的院内感染管理，将医院内感染率控制在较低水平，为医院的医疗质量保驾护航。现将本年度院感工作总结汇报如下：一、院感管理： 1、重视医院感染知识培训以及院感法律法规的学习，根据卫生部的相关法律法规、规范标准、制度等，结合我院的情况，修订了我院院感考核的标准、制度并组织学习落实，使人人知晓，使其在从事各自医疗活动中将有章可循，同时也明确了各级各类人员在医院感染管理工作中的相应职责。2、院感科组织全院院感知识讲课2次，内容是”医院隔离技术规范（WS311-2009）、医务人员手卫生规范”，科室每季度组织医院感染相关知识培训一次，要求在科室做好记录。二、质量控制：1、根据医院医疗安全与质量控制的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应中心、抢救室、产房、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作。制定了重点部位、重点环节的院内感染措施及考核标准，防止院感在院内暴发。2、院感办每月根据各部门院感的要求对各科室（包括重点科室及临床科室）进行质控督查和考核，发现问题及时反馈科室并协助进行整改。3、努力提高全体医务人员的手卫生依从性，切实控制医院交叉感染风险。1）在全院范围内进一步完善手卫生设施，各洗手池旁张贴新的六部洗手法，在医院各病区走廊贴宣传画，重点部门安装烘干机，购进60毫升手卫生消毒液，要求各病区医务人员落实手卫生制度，逐步提高了医务人员手卫生的依从性。 2）为了更好执行医务人员手卫生规范标准，预防由于手卫生执行力不够造成的院内感染，院感科结合等级医院要求，于11月开展洗手正确率调查，洗手正确率有所提高。三、感染监测：1、根据院感管理要求，做好医院感染病例监测及目标性监测。全年共监测出院病历2189份，监测率97.28%，其中发生感染病例10例，感染率为0.45%；外科手术138台，一例发生切口感染。抗菌药物使用监测病例1461例，抗菌药物的二联及三联使用分别为20.05%和0.14%，较去年二联有所上升。 2、开展环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测。根据医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等有关规范要求，对4个科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，采样796份，合格率为98.06%。其中空气合格率为97.23%；物体表面99.41%；医务人员手98.76%；使用中消毒液91.67%；灭菌物品及压力蒸汽灭菌器100.0%。3、 要求各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，临床确诊有医院感染病例后如实填写感染病例登记表，明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，以掌握我院医院感染发病特点。四、教育培训：1、加强医院感染培训及考核，制定了医院感染管理培训计划，全年在医院内进行了4次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员。培训内容为：2012年职工医院院内感染控制考核标准”，含手术室、产房、供应室、口腔科、检验科、WS/T313-2009医务人员手卫生规范、等级医院评审标准及院感新进展、二级综合医院评审标准（2012年版）二十、医院感染管理与持续改进。4.20.3-4.20.5.3外系组织学习 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）和卫生厅2011年下发的普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则、医院隔离技术规范WS/T311-2009等重点部门医院感染的预防与控制，医院感染管理知识、管理办法培训，无菌技术、手卫生知识培训，科室规范化管理培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训，医疗废物管理条例培训等。培训后进行考核。2、院感专兼职人员及医护重点部门工作人员多次参加了省、市卫生行政部门及上级医院组织的医院感染知识的培训，并取得相应的上岗证及学分。五、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理：对全院购入的一次性无菌用品资格进行审核，并对医院消毒、灭菌药械一次性无菌用品的购入、储存、发放和使用进行监督、检查和指导 。 六、医务人员职业防护的管理：加强医务人员的自身安全，防止锐器伤等职业暴露的管理，从手卫生、使用防护用具抓起，组织相关知识的培训，提高了医务人员的职业防护意识。全年职业暴露为零。七、加强医院医疗垃圾的管理：加大对保洁人员的宣传及培训力度，提高意识，做到医疗垃圾与生活垃圾杜绝混装、医疗垃圾及时回收、回收医疗垃圾用运送工具密闭转运、杜绝医疗垃圾泄露。医疗垃圾暂存处坚持做好暂存处的消毒处理工作，医疗垃圾及时与祥云公司交接，禁止倒卖医疗垃圾导致医疗垃圾的流失。院感科定期和不定期对医疗垃圾的管理进行督查，发现问题及时整改。八、存在的不足和明年工作重点：1、手卫生管理还存在不足和弱化，尤其是对重点部门科室还需进一步的明确责任，严格要求。2、对照新规范，深入宣教，在院感工作的终末环节深抓细抠，不留盲点，加大临时随机检查的密度，尤其注意细节问题的反馈和落实。3、2013年我院感控制工作要始终贯彻医院感染防控观念，将防控医院感染的各项措施变成医务人员自觉地行动和一种习惯，从而提高临床医务人员对医院感染控制措施的执行力，继续推进“零宽容”的理念。 4、修订完善2013年院感控制考核标准，包括：重点科室手术室、产房、口腔科、供应室。修订完善院感相关制度。 制定完成了2013年院感控制计划、2013年院感培训计划。5、2013年院感监测将继续进行目标检测：如预防用药的监测、抗菌药物临床应用的监测。在监测方式上，结合感染控制成本效益原则，采取轮转、从优监测方式进行监测。6、逐步实施对医院院感布局欠完善区域的改造。老传染科楼的系统改造图纸已经完善，目前在做评审，检验科布局也有待完善。7、继续加强对各科室消毒隔离工作、保洁工作、医疗废物垃圾的处理的管理、监督工作，各科室按月召开院内感染控制的质量会。8、进一步规范消毒供应室管理工作，按照供应室考核标准，逐步完善相关制度、流程 ，使集中清洗消毒工作更加规范、更加安全、更具实效性，为医院的节能减排、清洁生产、低碳经济做出贡献。9、环氧乙烷低温消毒柜目前已经安装调试完毕，请门诊部护理部加强乙烷低温消毒柜使用管理，完善基础资料，及时申报耗材及监测用品，保证正常使用。 院 感 办 2013年1月23日合同管理制度1 范围本标准规定了龙腾公司合同管理工作的管理机构、职责、合同的授权委托、洽谈、承办、会签、订阅、履行和变更、终止及争议处理和合同管理的处罚、奖励；本标准适用于龙腾公司项目建设期间的各类合同管理工作，厂内各类合同的管理，厂内所属各具法人资格的部门，参照本标准执行。2 规范性引用中华人民共和国合同法龙腾公司合同管理办法3 定义、符号、缩略语无4 职责4.1 总经理：龙腾公司经营管理的法定代表人。负责对厂内各类合同管理工作实行统一领导。以法人代表名义或授权委托他人签订各类合法合同，并对电厂负责。4.2 工程部：是发电厂建设施工安装等工程合同签订管理部门；负责签订管理基建、安装、人工技术的工程合同。4.3 经营部：是合同签订管理部门，负责管理设备、材料、物资的订购合同。4.5 合同管理部门履行以下职责：4.5.1 建立健全合同管理办法并逐步完善规范；4.5.2 参与合同的洽谈、起草、审查、签约、变更、解除以及合同的签证、公证、调解、诉讼等活动，全程跟踪和检查合同的履行质量；4.5.3 审查、登记合同对方单位代表资格及单位资质，包括营业执照、经营范围、技术装备、信誉、越区域经营许可等证件及履约能力（必要时要求对方提供担保），检查合同的履行情况；4.5.4 保管法人代表授权委托书、合同专用章，并按编号归口使用；4.5.5 建立合同管理台帐，对合同文本资料进行编号统计管理；4.5.6 组织对法规、制度的学习和贯彻执行，定期向有关领导和部门报告工作；4.5.7 在总经理领导下，做好合同管理的其他工作，4.6 工程技术部：专职合同管理员及材料、燃料供应部兼职合同管理员履行以下职责：4.6.1 在主任领导下，做好本部门负责的各项合同的管理工作，负责保管“法人授权委托书”；4.6.2 签订合同时，检查对方的有关证件，对合同文本内容依照法规进行检查，检查合同标的数量、金额、日期、地点、质量要求、安全责任、违约责任是否明确，并提出补充及修改意见。重大问题应及时向有关领导报告，提出解决方案；4.6.3 对专业对口的合同统一编号、登记、建立台帐，分类整理归档。对合同承办部门提供相关法规咨询和日常协作服务工作；4.6.4 工程技术部专职合同管理员负责收集整理各类合同，建立合同统计台帐，并负责