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5、 执业机构名称 填表时间： 年 月 日 证书编号： 南 京 市 卫 生 局 制填 表 说 明 1.必须使用蓝黑钢笔或黑色签字笔填写此表。 2.申报此表时，要提供申请人身份证、医学学历、技术职称、《医师资格证书》或者《执业助理医师资格证书》、《医师执业证书》或者《执业助理医师执业证书》、《护士执业证书》、专业培训等证件证明的原件。 3.离退休返聘人员、外聘人员要有原单位出具其所从事专业的证明原件，现聘用单位出具的聘用证明原件。 4.申报此表时，一、二级医疗机构申
6、请人要填写此表一式3份，报市卫生局基层卫生与妇幼保健处1份，区（县）卫生局、申报单位各存档1份；三级医疗保健机构申请人要填写此表一式2份，报市卫生局基层卫生与妇幼保健处2份；市卫生局核发《母婴保健技术考核合格证书》后，市卫生局、三级医疗保健机构各存档1份。 南京市母婴保健技术服务人员考核审批表 姓 名 性别 出生年月 照 片 （一寸正面半身近照） 工作单位 学历 毕业医 学院校 所学 专业 目前从事 技术专科 技术 职称 申报考核 项 目 何年何月开始从 事申报考核项目 专业技术 培训经历
7、 专业技术 工作简述 理论考试 时 间 理论考试分数 实践技能 考核时间 实 践 技 能 考 核 分 数 南京市母婴保健技术服务人员考核审批表 单位意见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 上级主管 部门意见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 区（县）级卫生行政部门考核审批意 见
8、 单位盖章 负责人签字 年 月 日 市级卫生行政部门考核 审批意见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 省级卫生行政部门考核 审批意见 单位盖章 负责人签字 年 月 日 南京市母婴保健技术服务人员考核审批表 此页用于
9、粘贴以下材料： 1. 申请人身份证复印件1份； 2. 医学学历复印件1份； 3. 技术职称复印件1份； 4. 《医师资格证书》或者《执业助理医师资格证书》复印件1份； 5. 《医师执业证书》或者《执业助理医师执业证书》复印件1份； 6. 《护士执业证书》复印件1份； 7. 相关专业培训的复印件1份； 8. 离退休返聘人员、外聘人员要有原单位出具其所从事专业的证明原件，现聘用单位出具的聘用证明原件。 省吵贬躬胁支则警惮唐蜕裔候治豆抿忧串空琅剿硼玄徘靶膝斥狗等毡替终泰废未巫司布印液秸螺蒙喜厄坐筛寿凝靛校薯纬疥声经七寻痪澈件紧搁质仕硝噎戮赞踊
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