院协议书.doc

甲方（养老院）：

法定代表人：

住所地：

电话：

乙方：（入住老人）

姓名：

年龄：

性别

身份证号：

原单位：

丙方（亲属或本市担保人）

亲属姓名：

与入住人的关系：

工作单位：

身份证号：
住所地：

联系电话：

担保人姓名：

协议总则

一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有
所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为
老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社
会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福
利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商
，签订本协议。

二、各方签约表明：

甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约
束。

乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自
愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。

丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。

三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权
利和义务。
三、情形变迁时，得订立补充协议。

任何一方认为有必要，可订立补充条款。

协议分则

一 甲方的基本权利和义务

一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康
复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技
能的医疗护理人员和服务人员（无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾
病的诊治）。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为
老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提
供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净；

二、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况（自理、介助、介护）提供
相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的
老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发
，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以
满足老年人所需的营养均衡；

三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾
病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病
，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢
救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班
，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人
伤害的，养老机构有告知和警示的义务。

四、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流
和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上
的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。
五、对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

二 乙方的基本权利和义务

一、遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾
气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护
公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。

二、遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住
老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治
疗。

三、及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。

四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同；

五、家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭
及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的
一切后果。

三 丙方义务

一、丙方应保证至少 星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方
应向甲方支付违约金______元。

二、丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。

三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

四、丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。
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五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。

四 三方安全义务

一、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方
认为需要仍可要求登记；

二、乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害
，甲方不承担责任；

三、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意
伤害承担责任；

四、未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备。

五、乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲
方对可能的伤害或损失不承担责任：

1、 在房间内保管贵重物品；

2、 会见可能有纠纷的客人；

3、 认为自身安全受到他人威胁；

4、 对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果
；

5、 服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；

6、 对于某种器材或设备的使用方法不明；
六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置
警示标志。

七、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持
参与，须乙方及丙方的共同同意；

八、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责；

九、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；

十、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。
但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任；

十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知
丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任。

十二、非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。

十三、乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。
仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。

五 服务费用 乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点
：______。

一、乙方需向甲方支付如下固定费用：

1、床位费每月 ______元。

2、伙食费每月 ______元。

3、冬季取暖费每月 ______元。

5、交纳押金 ______元

6、电费（指自带家用电器并经同意者），根据家电功率核定每月的收费。

7、其他约定的服务收费计 ______元。

8、每月交纳的费用，如乙方原因不在寓内住宿连续10天以上不在养老院内
就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。

二、固定费用按月收费须由乙方在费用发生5日前支付，乙方也可与甲方协
商其他付费办法；

三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收
取；

四、乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；

五、乙方必须遵守甲方的各项规定和制度；

六、在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：

1、 医疗费用；

2、 丧葬费用；

3、 违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失；

七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。
协议附则

一 单方协议解除

一、以下情况下甲方可解除协议：

1、 甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；

2、 乙方患传染博精神病；

3、 乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多
名老人投诉；

4、 乙方涉案刑事犯罪；损害社会公共利益；

5、 乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金；

6、 乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

二、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；

三、任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方；

四、合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用；

五、如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还；

六、合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔
偿金。

二 违约责任 除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给
对方违约金____元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。

三 解决争议的办法 各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协
商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各
方仍需履行本协议。

四 其他条款

一、协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；

二、本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。

五 补充条款

（不足可附页）

甲方：（盖章）

法定代表人：

委托人：

乙方：（入住老人本人签名）

姓名：

丙方（亲属签名）

亲属姓名：

担保人姓名（签名）：

协议签订时间： 年 月 日