脑出血护理个案.docx

脑出血护理个案案例：患者,陈女士,女,59岁,因突发倒地,意识不清10小时于2012年6月2日以脑出血收入院。入院后患者呈嗜睡状态,双侧瞳孔等大等圆,直径3MM,对光反应存在。查体 T:37.2,p:65次/分,R:16次/分,BP:172/86mmhg,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,右下肢巴氏征(+)右肢坠落征(+)双肺呼吸音粗。入院给予静滴甘露醇125ml q6h,甘油果糖250ml bid,GNS500ml+凯因诺彤4ml+胞二磷1.0+KCL15ml+RI6U qd 口服安内真5mg qd,加斯清5mg tid,果导0.2QN(自) 予以置胃管鼻饲CT检查：该患者CT示左侧基底节区血肿.护理诊断1、焦虑、紧张：与突然发病，缺乏自理能力及疾病相关知识有关2、头痛：与血液刺激或颅内压增高有关3、生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关4、有外伤的危险5、潜在并发症：便秘6、潜在并发症：脑疝7、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险护理目标1、减轻患者紧张焦虑情绪2、减轻头痛症状3、协助病人活动,最大限度的恢复其自理能力4、防止外伤及潜在并发症的发生5、密切观察及时发现和处理患者的病情变化护理措施1、焦虑、紧张：（1）向病人讲解疾病的相关知识（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。2、头痛：（1）卧床休息，头部制动（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。3、生活自理缺陷：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生（2）协助喂食、翻身、被动肢体活动。4、有外伤的危险：（1）加用床挡，防止坠床（2）嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。5、潜在并发症：便秘（1）多食粗纤维食物，促进肠蠕动，利于排便（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-30分钟（3）必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再 次出血。6、潜在并发症：脑疝（1）遵医嘱及时应用降颅压药物（2）密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，如有异常，及时通知医师（3）避免用力大便，必要时应用缓泻剂。7、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险（1）每2-3小时协助翻身一次，避免局部皮肤长时间受压（2）保持床铺干净、干燥、整洁，防止皮肤受摩擦。康复锻炼脑出血急性期需卧床休息4-6周，此时可进行肢体的按摩和被动运动，待病情稳定后进行康复锻炼，主要针对基本功能的恢复。脑出血患者半年内是最佳康复时间，应抓紧时间，克服疼痛困难，循序渐进地进行锻炼。主动运动：当病人神志清楚，生命体征平稳后，即可开展床上主动训练， 以利肢体功能恢复。 1、BOBARTH握手：助病人将患手五指分开，健手拇指压在患侧拇指下面，余下 4指对应交叉，并尽量向前伸展肘关节，以坚持健手带动患手上举，在30、60 、90、120时，可视病人病情要求病人5-15分钟左右，要求病人手不要晃动， 不要憋气或过度用力。 2、桥式运动：嘱病人平卧，双手平放于身体两侧，双足抵于床边，助手压住病 人双膝关节，尽量使臀部抬离床面，并保持不摇晃，两膝关节尽量靠拢。做此动作 时，抬高高度以病人最大能力为限，嘱病人保持平静呼吸，时间从5秒开始，渐至 1-2分钟，每日2-3次，每次5下，这对腰背肌、臂肌、股四头肌均有锻炼意义，有 助于防止甩髋、拖步等不良步态。 3、床上移行：教会病人健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行。健手 握紧床栏，健肢助患肢直立于床面，如桥式运动状，臂部抬离床面时顺势往上或往 下移动，即可自行完成床上移动。若健手力量达5级，可教病人以手抓住床边护栏 ，健足插入患肢膝关节下翻身。4、床边活动指导 (1)起床：1.由健侧起，嘱病人以BOBARTH握手将上身尽量移近床边，带动患肢 移出靠近床边放下，以健手肘关节撑住床面，扶住患肩以帮助病人起床。由患侧起 ，准备情况同健侧，起床时以手掌撑起以助起床。这两种起床方法省力、安全，病 人习惯后，能自行起床。 (2)患肢平衡训练：帮助病人患侧肩关节取外展45位：肘关节伸直、外旋： 腕关节被动背曲90：五指分开支撑在床面。如病人伸展不充分，可将臂部压住患 手，用靠近病人的肘关节，两肩相抵，助病人伸直肘关节，病人双下肢并拢，足底 着地躯干尽量向患侧倾斜，停留一段时间后坐直，反复练习。移动困难时，可借病 人用健手触摸置于患侧前方物品或手帮助训练。 (3)站立： 助病人双足放平置于地面，两腿分开与肩宽，双手以Bobarth 握手 尽量向前伸展，低头、弯腰、收腹，重心渐移向双下肢，协助人员双手拉 病人肩 关节助其起来。如病人患肢力量较弱不能踩实地面时，协助人员可以双膝抵住患者 患肢膝关节，双足夹住患足，病人将双手置于协助者腰部，以助轻松起立，但不要 用力拉扯衣服等，以防跌倒。 (4)站相训练；教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬 肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直，可用穿衣镜来协助患者自行纠正站相中的 不良姿势。 5、下床活动指导 1.行走训练指导：行走前，下肢肌力先达到4级，最好在康复医生指导下进行 ，以免产生误用综合征，遗留一些难以纠正步态。 (1)步幅均匀，频率适中。 (2)伸髋屈膝，先抬一足跟部，重心转移，另一脚足跟亦先着地，重心又转移 至后足，开始下一个周期。(3)上下楼梯训练：上楼梯易于下楼梯，训练时应 在康复医生指导下进行，应从10cm高度开始逐渐训练，以带护栏的防滑木梯为宜， 不要擅自进行训练。 (4)重心转移训练；教病人立于床尾栏杆处双手与肩同宽抓住栏杆，双目平视 ，双下肢与肩同宽站立，有条件的患足底垫一30度斜角的木板以利患肢膝关节伸直 ，嘱患者收腹挺胸直腰状往下半蹲，体会重心由髋部渐至双下肢的感觉。每日2-3 次，每次15分钟，可达到纠正不良姿势。 健康教育1、避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。2、饮食清淡，多吃含水分和纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4、避免重体力劳动，坚持适当有氧运动，注意劳逸结合。5、康复训练艰苦而漫长，要有耐心、信心和恒心，在康复师的指导下持之以恒的锻炼。6、定期测血压，复查病情，及时治疗其他疾病。