护理诊断及措施.doc

44项常用护理诊断（一） 营养失调：高于机体需要量【定义】个体处在营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。【诊断依据】重要依据：* 形体改变(超重或肥胖)* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%20%* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦急存在时等* 代谢紊乱活动量少【预期目的】1、病人能叙述减轻体重的重要措施。2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达成减轻体重的目的。3、病人能结识到体重过重的危险。4、病人开始执行锻炼计划。5、病人体重有下降趋势。【护理措施】1、与病人/家属共同探讨病人也许会导致肥胖的因素。2、讲解基本饮食知识，使病人结识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增长，对健康有很大危害。3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内天天的食谱。4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充足咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓励病人实行减轻体重的行为。（二）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处在摄入的营养物质摄入局限性，不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】重要依据：*形体改变*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%20%或更多次要依据：*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸取/代谢障碍*缺少饮食知识【预期目的】1、 病人能描述已知的病因2、 病人能叙述保持/增长体重的重要措施3、 病人能叙述保持/增长体重的有利性4、 病人接受所规定的饮食5、 病人体重增长_kg【护理措施】1、 监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用可以增长病人食欲的药物3、 和营养师一起商议拟定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、 根据病人的病因制定相应的护理措施5、 鼓励适当活动以增长营养物质的代谢和作用，从而增长食欲6、 防止餐前发生不快乐或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三） 有感染的危险【定义】个体处在易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。【诊断依据】重要依据：* 有助于感染的情况存在，并有明确的因素* 有促成因素和危险因素存在危险因素* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用减少、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫克制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。次要依据：* 有急慢性疾病* 营养不良* 药物因素* 避免与病原体接触的知识局限性* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增长有关【预期目的】1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周边无感染表现。2、 病人能描述也许会增长感染的危险因素。3、 病人表达乐意改变生活方式以减少感染的机会。4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。【护理措施】1、 拟定潜在感染的部位。2、 监测病人受感染的症状、体征。3、 监测病人化验结果。4、指导病人/家属结识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增长感染危险的因素。6、帮助病人/家属拟定需要改变的生活方式和计划。7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观测各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观测引流液的性质。8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9、 给病人供应足够的营养、水分和维生素。10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持对的体位。11、 观测病人生命体征及有无感染的临床表现（如发热、尿液混浊、脓性排泄物等）12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观测。13、 对孕产妇解释孕期易于感染和防止产后感染的症状，辨认产后危险因素（如贫血、营养不良等）。（四） 有体温改变的危险【定义】个体处在不能将体温维持在正常范围的危险状态。（个体处在也许无法维持体温在正常范围内的危险状态）。【诊断依据】重要依据：*有危险因素存在危险因素* 年龄过大或过小* 体重过重或过轻* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中* 各种因素引起脱水* 活动过多或过少* 药物引起血管收缩或血管扩张* 新陈代谢率的变化* 脑部疾患* 有感染存在次要依据：* 疾病与创伤* 惯于久坐的生活方式【预期目的】1、 使病人的体温维持在正常范围内。2、 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的初期表现。【护理措施】1、 监测体温变化。2、 保持环境温度稳定。3、 评估病人体温过高/体温过低的初期症状和体征。4、 指导病人/家属辨认并及时报告体温异常的初期症状和体征。体温过低 体温过高 体温低于36 虚弱思维能力障碍 头痛脉搏和呼吸减慢 脉搏加快血压减少 皮肤干燥定向力障碍/意识模糊 易怒嗜睡 体温超过37情感淡漠皮肤摸着硬而冷腹部凉而硬低血糖5、 评估也许改变体温的家庭环境因素。6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。体温过低 体温过高穿上合适的衣服 调整衣服保持适当的营养 肥胖者减肥保持环境温度稳定 保持环境温度稳定 增长活动量 热天限制活动量在温暖的环境洗澡 采用物理降温炎热夏季调节室内温度7、 对出院病人/家属提供出院指导。（五）体温调节无效【定义】个体在面临有害因素或变化的外界因素时 ，处在或有也许处在不能有效的维持正常体温的状态。【诊断依据】体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反映。* 与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人）* 与周边环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化【预期目的】1、 体温能维持在正常范围内。2、 病人/家属能解释避免热量丧失的方法。【护理措施】1、 减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。2、 监控婴儿的体温，体温低于正常时采用保暖措施；体温高于正常时采用降温措施。3、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。4、 解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。5、 监测体温并查清因素。6、 指导如何防止体温过高或过低。（六）便秘【定义】个体处在一种正常排便习惯有改变的状态，其特性为排便次数减少和/或排出干、硬便。【诊断依据】重要依据：* 干、硬的粪便* 排便次数少于每周三次次要依据：* 肠蠕动减弱音* 自述在直肠部有饱满感和下坠感* 腹部可触及硬块* 活动量减少也许出现现象：* 腹痛* 食欲减退* 背痛或头痛* 平常生活受干扰* 使用缓泻剂【预期目的】个人将可以：1、 病人表现排便型态正常。2、 病人/家属能描述防止便秘的措施和治疗便秘方法。【护理措施】1、与营养师商议增长饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。2、鼓励天天至少喝15002023ml的液体（水、汤、饮料）。3、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。4、 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。5、 要强调避免排便时用力，以防止生命体征发生变化、头晕或出血。6、 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、 交待也许会引起便秘的药物。8、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的因素制定相应的措施。（七）腹泻【定义】个体处在正常的排便习惯有改变的状态，其特性为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特性为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。）【诊断依据】重要依据：* 排便次数、量增长，形状呈水样或松散便，每日在三次以上* 腹部疼痛次要依据：* 食欲下降* 恶心、腹部不适* 体重下降【预期目的】1、 描述所知道的致病因素。2、 病人主诉排便次数减少。3、 病人可以描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。4、 食欲逐渐恢复正常。【护理措施】1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、 根据致病因素采用相应措施，减少腹泻。3、 观测并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、 评估病人脱水体征。5、 注意消毒隔离，防止交叉感染。6、 提供饮食指导，逐渐增长进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、 按医嘱给病人用有关药物。8、 按医嘱给病人补足液体和热量。9、 告诉病人有也许导致腹泻的药物。10、 指导病人良好卫生生活习惯。11、 对患儿采用相应措施，如指导对的的母乳喂养知识。（八）排尿型态异常【定义】是指个体处在或有危险处在排尿功能障碍的一种状态。【诊断依据】* 排尿困难* 尿急* 尿频* 尿滴沥* 遗尿* 尿潴留* 夜尿* 大量尿液残留【预期目的】个人将可以：1、 排尿节制（在白天、黑夜、24h中具体化）。2、 确认尿失禁的因素及治疗依据。【护理措施】1、 确认是否有急性成因：（1） 感染（如：尿道炎、性病、淋病）（2） 肾病（3） 肾结石（4） 药物治疗（5） 麻醉作用2、 假如急性成因拟定，则请教泌尿专家。3、 假如出现尿失禁，拟定其类型。评估：（1） 排尿节制的既往史。（2） 尿失禁出现的开始和连续时间（白天、黑夜、只在某时间）。（3） 使尿失禁出现增长的因素：* 咳嗽* 笑* 站立* 床上翻身* 上卫生间迟缓* 当激动的时候* 离开卫生间* 跑步（4） 排尿需要的知觉：出现、缺少、减少。（5） 感觉有急切尿意后，延迟排尿的能力。（6） 排尿之后的解脱感：* 完全解脱* 膀胱排空之后仍有排尿的欲望（九）功能性尿失禁【定义】是指个体处在由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁的一种状态。【诊断依据】重要依据：（一定存在）* 在到达厕所之前或途中尿失禁【预期目的】1、 病人尿失禁次数减少。2、 描述尿失禁的成因。3、 使用适当的设备来帮助排尿、移动和穿衣。4、 消除或尽量减少家中的环境障碍。【护理目的】1、 拟定是否尚有其他因素引起的尿失禁（如：压力性、急切性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、 评估感官/认知障碍。3、 评估运动/移动障碍。4、 减少环境障碍：（1） 妨碍物，照明灯光和距离。（2） 适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。5、 假如需要，在厕所和床之间提供一个便器。6、 对于有认知障碍的病人，分别在每2h，在饭后和睡前提醒上厕所。7、 对于上肢功能有障碍的病人：（1） 评估病人脱、换衣服的能力。（2） 宽松的衣服便于病人把握控制。（3） 假如必要提供穿衣帮助。8、 向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。9、 对老年人的护理措施：（1） 强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。（2） 解释不要由于胆怯尿失禁而限制液体的摄入。（3） 解释不要到口渴时才饮水。（4） 教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。（十）反射性尿失禁【定义】是指个体处在在没有急切要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见的不自觉的排尿的一种状态。【诊断依据】重要依据：（一定存在）? 不能意识到膀胱充盈? 无急于排尿感或无膀胱饱满感，随着自发的排尿的无意识反射次要依据：? 神经的损伤（如：反射弧以上的脊髓病变使大脑的讯息传导受到干扰所致）【预期目的】个体将可以：1、 报告个人满意的干燥清洁状态。2、 尿的残余量不超过50ml。3、 用诱导机制刺激反射性排泄。【护理措施】1、 向病人解释治疗依据。2、 教病人皮肤的诱导机制：（1） 在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打（最有效）。（2） 指导病人：* 取半坐位置* 直接瞄准膀胱壁敲打* 频率为5秒钟78次（共50次）* 只用一只手* 围着膀胱移动敲打以寻求最有效的刺激点* 继续刺激直至一次正常的排尿开始* 大约等一分钟，继续敲打直至膀胱排空* 一到两组刺激敲打后没有反映，表白再没有尿要排出3、 假如以上方法无效，再照下列环节做，每个环节23分钟。4、 每个环节之间隔一分钟。* 敲打阴茎头* 捶打腹股沟韧带部位以上的腹部（轻轻地）* 敲打大腿内侧5、 鼓励病人至少每3h就排泄或诱导一次。6、 可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用Valsalva手法。7、 告诉病人假如入液量增长，哪么他/她有必要更频繁的诱导排泄，以免膀胱过度的膨胀。8、 假如必要，安排间歇性导尿。9、 指导病人了解反射失调出现的症状和体征：（1） 血压升高，脉搏下降。（2） 脊椎损伤处水平以上的潮红和出汗。（3） 脊椎损伤处水平以下的湿冷。（4） 头遭重击般疼痛。（5） 鼻塞。（6） 焦急“死亡即将来临的感觉”。（7） 鸡皮疙瘩。（8） 视线模糊。10、指导病人采用措施消除或减少这些症状：（1） 头部抬高。（2） 量血压。（3） 排除膀胱膨胀；用导管排空膀胱（不用诱导刺激方式）；用利多卡因润滑剂润滑导管。11 在排空膀胱后假如问题仍存在，检查肠道是否膨胀。假如直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。12、 假如问题仍存在或者无法确认因素，立即告知医生，或寻求急诊帮助。13、 指导病人携带辨认卡，卡上说明症状、体征和解决方式，以防在事故中病人无法对别人解释。（十一）压迫性尿失禁【定义】是指个体在腹内压力增长时立即无意识地排尿的一种状态。【诊断依据】重要依据：? 主诉或观测到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴出的现象（通常少于50ml）次要依据：* 尿频、尿急【预期目的】个体将可以：1、 报告压力性尿失禁减少或消除。2、 解释尿失禁的成因和治疗依据。【护理措施】1、 评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。2、 向病人解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。3、 教育病人对的的结识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力量（Kegel锻炼）。（1） 对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌。（2） 对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前后）4秒钟，然后放松；这样反复10次，天天610组。（必要时，可以增长到每小时4组）。（3） 指导病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返数次。4、 解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教：（1） Kegel锻炼。（2） 病人假如想减肥，可寻求社区活动帮助。（3） 每2h排泄一次。（4） 避免长时间站立。5、 解释压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系，建议使用雌性激素阴道乳膏。6、 对于不见好转的病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺少、机械性梗阻或神经损伤的也许性。7、 对母亲的护理措施，指导减少怀孕带来的腹压：（1） 避免长时间的站立。（2） 告知至少每2h排尿一次的好处。（3） 专家Kegel锻炼。（十二）急切性尿失禁【定义】是指个体处在突发的强烈排尿欲望下无意识排尿的一种状态。【诊断依据】重要依据：? 尿急、尿频（多于每2h排尿一次），膀胱收缩或痉挛次要依据：? 夜尿（每夜多于2次）? 排尿量减少（少于100ml）或量大（多于550ml）* 不能及时赶到厕所就排尿【预期目的】病人能控制尿液排出。【护理措施】1、 遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。2、 向病人介绍环境，厕所位置。3、 教病人制定定期去厕所的时间表。4、 及时提供便器，必要时协助老年人穿脱裤子。（十三）尿潴留【定义】是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿的一种状态（溢出性尿失禁）。【诊断依据】重要依据：? 膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿次要依据：* 膀胱充满感* 尿滴沥* 有剩余尿100ml以上，排尿困难* 溢出性尿失禁【预期目的】病人能排空膀胱内的尿。【护理措施】1、 制定膀胱功能再训练或者重建条件反射（见完全性尿失禁的一般护理）。2、 假如必要，教病人绷紧腹部或Valsalva动作。（1） 上身往大腿上前倾。（2） 假如也许收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用力”；绷紧期间屏住呼吸（Valsalva动作）。（3） 继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止；停顿1分钟，然后尽也许长的再绷紧。（4） 继续直至再没有尿排出。3、 假如必要，教病人Crede动作：（1） 双手摊放（或一方面放在）脐下。（2） 一只手背放在另一只手心上。（3） 朝着盆骨弓的方向用力向下，向里挤压。（4） 反复67次直至再没有尿排出。（5） 等几分钟再反复，保证尿完全排尽。4、 假如必要，教病人伸张肛门的动作：（1） 坐在便器或马桶上。（2） 躯体往大腿上前倾。（3） 一只手戴着手套放在屁股后。（4） 把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌。（5） 分开手指或朝后拉。（6） 轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。（7） 像分娩那样用力并且排尿。（8） 伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸（Valsalva动作）。（9） 放松然后再反复这一过程直至膀胱排空。5、 指导病人尝试三种技巧，或三种合用以拟定哪种技巧能有效地排空膀胱。6、 在出入液量记录单上提醒使用哪种技巧诱导排尿7、 在尝试排空膀胱后，接获排泄后的残余尿；假如残余尿超过100ml，安排间歇性导尿管插入。（十五）完全性尿失禁【定义】是指个体处在在膀胱没有满涨或没故意识到膀胱满涨的情况下连续的、不可预知的排尿的一种状态。【诊断依据】重要依据：? 膀胱没有满涨的情况下连续排尿? 睡眠时两次以上的夜尿? 对其他治疗无反映的尿失禁次要依据：? 对膀胱发出的要排尿的信息无意识* 对尿失禁无意识【预期目的】个体将可以：1、 故意识的排尿（在白天、黑夜、24小时具体化）。2、 能确认尿失禁的成因和治疗依据。【护理措施】1、 维持最佳体内水量：（1） 除非有禁忌，增长入液量，天天20233000ml。（2） 每隔2小时摄入一次。（3） 晚上7点以后，减少饮水，夜间只饮最少量的水。（4） 少饮用咖啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果汁，由于它们都有利尿作用。（5） 避免大量饮食橙子汁和西红柿，由于它们都会使尿碱性增长。2、 维持适当营养以保证至少每3天排大便一次。3、 促进排尿：（1） 保证排便时舒适而不受干扰。（2） 假如也许，用马桶取代便盆。（3） 假如也许，使男性有站立排尿的机会。（4） 帮助在便盆上的病人，弯曲膝盖和支撑其后背。（5） 教病人排便姿势（坐在马桶上身体前倾、弯曲）。4、 促进病人的自我完整感，提供积极性，以增强对排尿的控制。5、 向病人传递这样的信息尿失禁可以治愈或至少可以控制以维持体面。6、 期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓励穿体面的衣服，不鼓励用便盆，保护性的垫子）。7、 促进皮肤完整性：（1） 确认病人是否有危险发展成褥疮。（2） 在尿失禁后，用清水冲洗，擦干局部。（3） 假如必要，使用保护性软膏（对于灼伤部位，使用氢化可的松软膏；对于真菌引起的发炎，使用抗真菌软膏）。8、 评估病人参与膀胱功能再训练计划的潜力（结识、参与的意愿、改变行为的意愿）。9、 提供治疗计划的依据，获得对治疗的正式许可。10、 通过提供为什么成功或失败的对的信息来鼓励病人继续治疗。11、 评估排尿型态：（1） 摄入液体的时间和数量。（2） 液体的种类。（3） 尿失禁的量。（4） 排尿的量，不管他是故意识还是无意识的。（5） 有无要排尿的感觉。（6） 尿潴留的量。（7） 残余尿的量。（8） 刺激诱导排尿的量。（9） 确认排尿前的各种活动（例如：没有休息、叫喊、运动）。12、 假如也许，安排间歇性导尿。13、 教病人和家属如何间歇性导尿以长远管理膀胱：（1） 解释导尿的理由。（2） 解释液体摄入与导尿频率的关系。（3） 解释不管在任何情况下，按指定的时间排空膀胱的重要性，由于膀胱过度满涨会有危害（例如：循环导致感染，尿液潴留导致细菌滋生）。14、 教病人防止尿道感染。（1） 鼓励定期、彻底排空膀胱。（2） 保证液体摄入适量。（3） 保持尿液酸性：避免饮用柑、橘类果汁、可乐和咖啡。（4） 监测尿液的pH值。15、 教病人监测尿路感染的症状和体征：（1） 尿中粘液和沉淀物增长。（2） 尿中带血（血尿）。（3） 颜色异常（正常为干草样颜色）或气味难闻。（4） 体温升高，冷颤。（5） 尿性质异常。（6） 耻骨弓上疼痛。（7） 排尿疼痛。（8） 尿急。（9） 频繁少量排尿或频繁少量尿失禁。（10） 脊髓损伤的病人痉挛增长。（11） 恶心/呕吐。（12） 腰部或肋腹疼痛。16、 假如必要，在膀胱功能的再调整过程中，寻求社区护士的帮助。（十五）体液过多【定义】个体经受的液体滞留增长和水肿状态。（个体处在细胞间液或组织间液过多的状态） 。【诊断依据】重要依据：（一定存在，一条或多条）? 水肿（周边及骶尾部）? 皮肤绷紧且亮次要依据：* 液体摄入量大于排出量* 呼吸困难* 体重增长【预期目的】1、 陈述水肿的因素及防止方法。2、 表现出周边和骶尾部的水肿减轻。【护理措施】1、 针对水肿：（1） 监测皮肤褥疮迹象（2） 轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干（3） 假如也许，避免用胶带（4） 最少每2h更换体位一次2、 评估静脉淤滞的迹象3、 在也许情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。4、 评估饮食摄入量和也许引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。5、 教病人：（1） 读食品商标上盐的含量。（2） 避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。（3） 烹调不用盐，用调料增长味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。（4） 用醋代替食盐。6、 指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。7、 针对上肢淋巴回流受阻：（1） 将上肢放于枕头上抬高。（2） 在健侧量血压。（3） 不在患侧注射或静脉点滴。（4） 保护患肢以免受伤。（5） 教病人避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周边的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。（6） 提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。8、保护浮肿的皮肤避免损伤。（十六）体液局限性【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处在血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。【诊断依据】重要依据：（一定存在，一个或以上）? 经口摄入液体量局限性* 摄入与排出呈负平衡* 体重减轻* 皮肤/粘膜干燥次要依据：（也许存在）* 血清钠升高* 尿量增长或减少* 尿浓缩或尿频* 皮肤充盈度下降* 口渴、恶心、食欲不振【预期目的】个体将可以：1、 增长液体摄入量至少2023ml（除非有禁忌症）。2、 叙述在应急或高温的情况下摄入量增长的需要。3、 维持尿比重在正常范围内。4、 无脱水的症状和体征。【护理措施】1、 评估病人喜欢什么，不喜欢什么，在膳食允许的范围内给予病人喜欢的饮品。2、做8h摄入计划（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。3、评价病人是否懂得维持适当液体量的因素和达成液体摄入量的方法。4、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量。5、 监测摄入量：保证病人每24h最少经口摄入1500ml液体量。6、 监测出水量：保证病人每24h出入量不少于10001500ml。监测尿比重减少的迹象。7、 天天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重减少2%4%提醒轻度脱水，体重减少5%9%提醒中度脱水。8、 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。9、 告诉病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，也许与体重丧失有关。10、 考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。11、 伤口引流的解决：（1） 认真记录引流量和性质。（2） 必要时，称量换下的敷料以估计液体丧失量。（3） 覆盖伤口，减少液体丧失。（十七）清理呼吸道无效【定义】个体处在不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。【诊断依据】? 呼吸音异常罗音(捻发音)、鼾音(笛音)呼吸频率或深度的变化* 呼吸增块* 有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸困难【预期目的】病人呼吸道保持通畅，表现为：1、 呼吸音清，呼吸正常。2、 皮肤颜色正常，3、 经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。【护理措施】1、 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、 保持室温在1822，湿度在50%60%。3、 经常检查并协助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。4、 假如有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（1） 在操作前，必要时遵医嘱给止痛药。（2） 用绷带固定切口，伤口部位。（3） 指导病人如何有效的咳嗽。（4） 运用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽。（5） 在病人咳嗽的全过程中进行指导。5、 排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6、 向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：（1） 尽量坐直，缓慢地深呼吸。（2） 做横膈膜式呼吸。（3） 屏住呼吸23秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。（当吸气时，肋骨下缘会减少，并且腹部会凹下去）。（4） 做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出来，做两次短而有力的咳嗽。（5） 做完咳嗽运动后休息。7、 假如咳嗽无效，必要时吸痰：（1） 向病人解释操作环节。（2） 使用软的吸痰管防止损伤呼吸道粘膜。（3） 严格无菌操作。（4） 指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，防止吸痰引起的低氧血症。（5） 假如病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并给予吸氧。8、 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，防止痰液干燥。9、 遵医嘱给药，注意观测药物疗效和药物副作用。10、在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。11、指导病人经常互换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。12、做口腔护理，Q4h或必要时。13、保持呼吸道通畅，假如分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。14、 假如病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在饭前或进食后至少间隔1h，以防止误吸。（十八）低效性呼吸型态【定义】 个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充足地扩张或排空。（个体处在因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态）。【诊断依据】 重要依据：（一定存在，一个或多个）? 呼吸速率和型态发生改变? 脉搏（速率、节律、质量）发生改变次要依据：* 端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸过块、过度换气* 呼吸不均匀* 不敢有呼吸动作【预期目的】个体将可以： 1、 表现出有效的呼吸速率，并感到肺部气体互换有了改善。2、 假如知道，说出致病因素并说出适当的应对方式。【护理措施】1、 使病人相信，正在采用措施以保证生命安全。2、 使病人与你保持目光接触，以分散病人的焦急状况。可以说“现在看着我，象这样缓慢的呼吸”。3、 考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出的气体。4、 留在病人身边，训练更缓慢的、更有效的呼吸。5、 解释一个人即使在因素尚不明确的时候，也可以通过故意识地控制呼吸来学会克服过度换气。6、 讨论也许的身体上的和情绪上的因素，以及有效的应对方法（见焦急）。（十九）有废用综合征的危险【定义】由于医生叮嘱规定的或因无法避免的肌肉骨骼不能活动，个体处在或有也许处在躯体系统退化或功能发生改变的状态。【诊断依据】出现一组现存的/潜在的护理诊断与不活动有关：? 有皮肤完整性受损的危险* 有便秘的危险* 有呼吸功能异常的危险* 有周边组织灌注量改变的危险* 有活动无耐力的危险* 有躯体移动障碍的危险* 有受伤的危险* 有感知改变的危险* 无能为力感* 自我形象紊乱【预期目的】个体将表现出连续不断的：1、 皮肤/组织完整无损。2、 最良好的肺功能。3、 最良好的末梢血液循环。4、 所有活动范围。5、 肠、膀胱和肾功能正常。6、 在也许的时候进行社会接触及活动。个体将可以：1、 解释治疗的基本原理。2、 假如也许的话，对护理照顾者做出决定。3、 说出对身体不能活动状态的感受。【护理措施】1、 帮助互换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧（假如也许的话，每小时互换一次）。2、 鼓励每小时做5次深呼吸和控制咳嗽的练习。3、 每小时对肺区进行一次听诊。4、 维持常规的排便型态。（具体护理措施参阅便秘）5、 防止压力性溃疡（褥疮）：（1） 使用翻身时间表，通常能缓解容易压伤的部位。（2） 帮助病人翻身，或指导病人每30分钟至2小时翻一次身或改变一下身体的重心。（3） 尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦；卧位每次限制在30分钟。（4） 使用泡沫或枕头提供支持作用。（5） 扶病人起床或从椅子上扶起时，要使用足够的人手。6、 每次改变体位时，要观测皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。7、 不要按摩发红的部。8、 其他措施参阅皮肤完整性受损。9、 使四肢高于心脏水平（假如有严重的心脏病或呼吸系统疾病，可以严禁这样做）。10、 进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。11、 保持正常的体位，防止并发症。12、 天天摄入2023ml液体或更多（除禁忌外），具体措施参阅液体量局限性。13、 假如也许的话，提供承重的支持（如：用斜床或桌）。（二十）有皮肤完整性受损的危险【定义】个体的皮肤处在也许受损的危险状态。【诊断依据】外部的(环境的)：? 温度过高或过低* 化学物质* 机械因素(压力/约束力)* 放射因素* 躯体不能活动* 排泄物或分泌物* 潮湿内部(躯体的)：* 服药* 营养状况(肥胖、消瘦)* 代谢率改变* 循环改变* 色素沉着改变* 皮肤充盈度改变* 免疫因素* 心理因素【预期目的】1、 病人能叙述褥疮的因素及防止方法。2、 表达乐意参与对压力性溃疡的防止。3、 病人皮肤保持完整，不发生褥疮。【护理措施】1、 评估一次病人皮肤状况。2、 维持足够的体液摄入以保持体内充足的水分。3、 制定翻身表，一种姿势不超过2小时。4、 受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增长翻身次数。5、 病情允许，鼓励下床活动。6、 避免局部长期受压。7、 翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。8、 骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。9、 指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。10、 避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。11、 促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩_次，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位。12、 放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。13、 每次更换体位时应观测容易发生褥疮的部位。14、 使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。15、 保持功能体位。16、 每次坐椅时间不超过2小时。17、 鼓励摄入充足的营养物质和水分。（二十一）语言沟通障碍【定义】个体在与人的交往中所需经历的使用或理解语言的能力低于或缺如的状态。【诊断依据】重要依据：? 不会说通用的语言* 说话发音有困难* 不说话或不能说话次要依据：? 发音模糊不清、口吃* 组成词汇或句子有困难* 难以用语言表达思想* 呼吸困难或定向力差【预期目的】1、病人能有效地和工作人员沟通。2、病人能以改变后的沟通方式表达自己的需要。3、病人能用非语言交流方式表达自己的需要。4、表达出自我表达的能力已经得到改善。4、 说出对沟通的失望感已经减轻。【护理措施】1、 和病人建立非语言的沟通信息。（1）运用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。（3）鼓励病人运用姿势和手势指出想要的东西。2、 把信号灯放在病人手边。3、 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。4、 当病人有爱好试沟通要耐心听。5、 每日用_小时进行非语言沟通训练。6、 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，反复关键词。7、 训练语言表达能力，从简朴的字开始，循序渐进。8、 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。9、 鼓励熟悉病人状况的家属陪同，可以与医护人员有效的沟通。10、 用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。11、 把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。12、 运用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，运用接触或手势协助交流。13、 运用一些技巧来增长理解：（1） 使用不复杂的一步性规定和指导。（2） 使用语言和行为相配。（3） 以成功的方式结束谈话。（4） 指导做同样的事情时，使用同样的词汇。（二十二）个人应对无效（能力失调）【定义】在一个人面临生活的需求和各种角色责任时，其适应行为和解